郝万山伤寒论讲稿共70讲-第46部分
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水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，
那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下
焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，
小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便
少，尿少，就是这一条直接提出来的，〃小便少者，必苦里急也〃。水蓄
下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急
呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，
阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。
涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86页，看原文156
条，〃本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小
便不利者，五苓散主之〃。本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下
胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。
心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规
就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们
的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不
能缓解，〃痞不解〃。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什
么。
要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症
状表现，〃其人渴而口燥，烦，小便不利〃，这正是膀胱气化不利、下焦
蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所
以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排
除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎
么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下
痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作〃水痞〃，是因为水邪上逆所造成
的心下痞。
前面在讲74条的时候说，〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃，那个叫水
逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪
上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，
它都是五苓散的适应证。
这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后
面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐
和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对
太阳蓄水证做一个小结。
太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气
循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理
信息的通道。《黄帝内经》说，〃经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死
生，处百病〃的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗
上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，
也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使
膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。
第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水
过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。
也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在
外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不
管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。
下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液
不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤
寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，
太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水
不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症
状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩
痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实
际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者
是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅
遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦
里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，
上面喝着水，下面小便少，水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，
可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造
成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么
呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。
我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？
此外，还应当见到什么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，
我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。
就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内
利，表里两解。
在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？
一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水
病为患，都是水结，都是水停。中焦停水呢？它的临床表现是，心下
悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，
小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒
论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的
渴欲饮水，就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把
胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液
缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定
要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液
缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不
要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的
气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。
好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一
个利尿的、去水的一个很好的方子。
今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，
都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积
水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在
智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候
比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水
的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓
解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三
年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上
虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的
孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了
三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的
证候，是有很好疗效的。
太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下
焦所造成的。
我们现在打开讲义的第68页，看文的第106条。〃太阳病不解，热结膀
胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其
外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤〃。太阳病不解，
热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血
结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一
个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠
气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所
以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循
环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。〃其人如狂〃，一个
膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发
狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而
歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我
们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就
开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以
为他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克
风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把
他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和
外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃
衣而走，这叫发狂。如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一
样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能
控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是
程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失
常的一种表现。
太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，心主
神志功能的失常呢？这就是我们在讲的时候，曾经提到过一句话，太阳
的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经
别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟
通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病
变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结
的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者
发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚
开始凝结。
〃血自下，下者愈〃是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的
时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在
个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病
理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这
本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相
结，随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我
们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱
蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是
血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出
血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去
了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血
自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。
接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来
的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后
攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。〃其外不解，尚未
可攻，当先解外〃。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除
了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，〃外解已，但少腹急结者〃。
这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不
适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提
示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说
少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚
开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。〃乃可攻之，
宜桃核承气汤〃。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势
重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的
话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻
热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适
