郝万山伤寒论讲稿共70讲-第36部分

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烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，　
营分中的邪气排出体外。〃剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故　
也。〃为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。　
中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。　
这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结　
果没有出汗，汗不出而出现衄解，鼻子出血了，表证解除了，再也不用　
发汗的方法了，这就叫以衄代汗。　
我小时候曾经在农村生活过一段时间，那个农村当年是很贫穷的，我父　
亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感　
冒了，发烧，头疼。我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买　
药。没有钱买怎么办，病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一　
根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出血　
了，滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，　
烧也就退了。因为我那个时候很小，我说怎么会有这么一种疗法呢，等　
我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药的
话，那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血　
疗法的一种。以后我长大了，我明白了一些医学的道理，我就问我父　
亲，我记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出　
血，他说，那就是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方　
式来，所以至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子　
里，那个院子有一个下水道，那个下水道用来给他鼻子出血。　
你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接受。　
在农村这确实是行之有效我方法，汗血同源，你用发汗只可以，放血可　
以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你说我　
这肘窝静脉放血，腘窝静脉放血，能不能解除表邪啊，高热的时候也　
能，但是还是鼻粘膜为好。　
下面看第47条，〃太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。〃一个太　
阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，　
没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这正是我们讲的第一种　
情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这是我们讲的第一种情况。　
下面看第55条，〃伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。〃第55　
条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指的病　
人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗　
的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没　
有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。〃不发汗，因致衄者〃，既　
然出现了衄血，为什么还用麻黄汤？这必须有一个前提，这衄血是点滴　
不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗不　
是要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳〃，不是要求〃凡发汗，欲令手足俱周，　
漐漐然令一时间许〃吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解　
除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子掀掉　
了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。　
现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不畅，　
这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，　
这个时候你是放血呢还是发汗呢？仲景没有用放血的方法。我说的放　
血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢，是用麻黄汤在发
汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以　
汗代衄。　
好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。　
今天在临床上，这个衄解的现象不太多见了，为什么，没有人得了伤寒　
表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快到医　
院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自衄而解的情况　
也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解，出现　
衄解的情况也就不多见了。　
但是，张仲景那个时候，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他　
写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它的这　
种现象，应当能够了解。　
以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁忌。　
我应当客观的说，下面的条文有9条，后世医家把它叫做〃麻黄九禁〃。实　
际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，　
大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适　
合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗的方　
子，都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当忌用或慎用。　
下面我们看麻黄九禁的第一条。第83条，〃咽喉干燥者，不可发汗〃。　
咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经　
它的分支，〃循喉咙，挟舌本〃，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他　
的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的　
方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类　
的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例　
子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方　
法。　
第84条，〃淋家，不可发汗，发汗必便血。〃淋家是素患淋病的人。　
什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说　
的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把　
它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，　
凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋
家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质　
呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚　
热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂　
来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出　
现尿血，他说，〃汗出必便血〃，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、　
助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变　
证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。　
第85条，〃疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓〃。这个字〃痓〃，它应　
当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成〃痉〃字，痉是指以抽搐为　
主要临床表现的证候，〃痉〃，〃痓〃，在写隶书的时候，这两个字形形　
似，是相近似的。　
张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时　
候，把〃痉〃字误抄成〃痓〃字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王　
叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，　
这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正　
的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的　
话，古人就写着一个〃痓〃字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字　
的时候都读〃痉〃，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉　
字。　
〃痉〃是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古　
人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，　
因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。　
在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病　
脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。　
〃疮家〃，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能　
够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常　
广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，　
那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎　
么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者　
说是气血伤，毒热盛，气血伤。　
这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起　
的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治　
疗，〃疮家，虽身疼痛，不可以发汗〃，汗出就容易更助毒热，更伤营　
血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。　
这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。　
我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。　
第86条，〃衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xù　
n），不得眠。〃这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是　
指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以　
后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。　
这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏　
虚，阴血不足的禁用辛温发汗。〃汗出必额上陷，脉急紧〃。额上陷，脉　
急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡　
阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失　
水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用　
辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴　
失水的一种表现。〃脉急紧〃，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉　
出现了拘急的这种表现，〃直视不能眴〃，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够　
转眼，不能够眨眼。〃不得眠〃，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是　
闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和〃直视不能眴〃，眴是眨眼　
睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火　
上扰的一种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血　
不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现　
了两目直视，不能眴，不得闭目静息。　
第87条，〃亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。〃亡血家，是指平素经　
常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出　
血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血　
虚，气也虚，阳也虚，〃气随血脱〃嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病　
人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，〃寒慄而振〃，慄和振都是　
颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心
旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温　
发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血　
家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。　
下面看第88条，〃汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，　
与禹余粮丸。〃汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也　
罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗　
的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个〃恍惚心乱〃，　
是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一　
种特征。　
我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充　
养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个　
减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还　
在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实　
苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上　
出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力　
下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出　
现了困惑。　
为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少　
了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有　
了健康的身体，才能有健康