郝万山伤寒论讲稿共70讲-第157部分
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子长二寸，方一寸〃，这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫〃博
棋〃，这个棋更大，〃长二寸〃，4。3厘米，〃方一寸〃那就是宽和厚都是2。3
厘米，这么大一块大黄五六块的话，什么人都得洞泄无度，所以有时候
我们引注家呀，有时候引完了，引完了不大合适的话，反而让人更不懂
了，你就到此（《千金方》之前）为止，象围棋大小，人们还能够接
受，就小块的大黄，一次也就吃两三块吧，这还凑合。所以这个方子实
际上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类
方，我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子
甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，
一共6个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，
应当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒
论》中有7个方子，后面附有加减。这7个方子我们曾经说过小青龙、小
柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子
豉汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前6个方
子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，应当从它的加减中，来
体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394条〃伤寒
差以后，更发热〃小柴胡汤主之，〃脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下
解之〃。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，大病好了以
后，原来他就是一个发热性的外感病。大病好了以后，又出现了发热，
这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简单的一个
分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就把病后出
现的〃又发热〃分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果脉明显的沉
实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有明显的沉，
不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用小柴胡汤，
这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热，应当说事
情很复杂，可是张仲景呢，就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事
情。在一般情况下，就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡汤是个很
好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，它可以治疗哪些类型的发热
呢？治疗往来寒热可以吧，治疗呕吐而发热可以吧，治疗头疼发热可以
吧，〃头疼发热者属少阳〃，治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自可是可
以的吧，〃阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者小柴胡汤主
之〃还记得吧，现在我们讲的是它治疗差后复发热，可见，小柴胡汤是治
疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴胡汤适应
证时候都讲得很详细，我们在这只是大体地归纳一下，在《伤寒论》中
小柴胡汤都可以治疗哪些发热。〃脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解
之〃，394条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那〃脉浮者，以汗
解之〃，这大病刚好，那就不能用麻黄汤，对，不能用麻黄汤；〃脉沉实
者，以下解之〃，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好，泻下的，
诶，大家提出了大柴胡，对！张仲景有没有提出具体的方子呢，在那
个〃可下病脉证并治篇〃它说：〃伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之
解，宜大柴胡、大承气汤〃，首选大柴胡，你看〃可下病脉证并治篇〃里头
是后8篇的，说〃伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡
汤、大承气汤〃，这一条就补充了394条〃脉沉实者，以下解之〃，用什么
方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。〃脉浮
者，以汗解之〃在这里也没有提方，我们同学说用桂枝汤，这完全是正确
的，在张仲景的《伤寒论》的〃可发汗病脉并治篇〃里头，有一条说是〃伤
寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤〃，所以学到这儿，我
们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。
条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导
意义。下面看395条〃大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之〃，
这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题
吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的
余热，有的是余留下来的水湿，这一条，就是病后遗留下来的水湿，大
病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我们
讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大小
便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下
肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治
疗说〃腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便〃这是它的精神了，腰
以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的，
因势利导，使水邪从小便、从大便而走，现在水热邪气，留滞腰以下，
腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐
水清热、软坚散结的，你看他所用的药，〃牡蛎，熬〃，〃熬〃就是炒呀，
这里用的是煅牡蛎，〃泽泻，蜀漆〃，〃蜀漆〃就是常山的苗，我们今天药
房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替〃（暖水洗去腥）〃，就是
用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。
〃葶苈子（熬）〃实际上就是炒葶苈，〃商陆根（熬）〃，炒商陆根，〃海藻
（洗去咸）〃，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗
掉，〃栝楼根〃就是天花粉，〃各等份〃。〃上七味，异捣，下筛为散，更于
臼中治之〃，做成散剂了，〃白饮和服方寸匕〃，用白米汤一次调服一方寸
匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，
大约是5~6克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它
有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6克或者6克多一点，一次就吃
这么多，一天吃三次，〃小便利，止后服〃，小便通了就行了。泻水的方
子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、
大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当
说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来
对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些药在
通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻
散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸
水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大
陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果
水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦
强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应
证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下
痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互
结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它
的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应
证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不
明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤
证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，
是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子
也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。大家说
了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？
真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从
小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是
不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真
武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳
虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化
失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证
完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有
条〃大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中
丸〃，这里的〃喜唾〃就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾
液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴
脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。为什么你不单纯
讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说〃胸上有寒〃，我以前曾经说过，古
代没有〃痰〃这个词，如果出现〃痰〃了，出现饮他有时候就用〃寒〃字来代
替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾
虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄
阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化
寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱
萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤
也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324条提到，若膈上有寒饮，
膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。
这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可
以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应
证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之
一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，
只是说到干呕，但是它明确说〃膈上有寒饮〃，有寒饮也很可能出现吐涎
沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰
涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃
寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们
治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用
吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉
及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，〃阴阳易
差后劳复病脉证并治篇〃的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我
们这节课就到这里。
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第70讲辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证
治总结
上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇，〃辨阴阳易差后劳复病证并
治〃，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。
还剩下的两个条文一个是397条，〃伤寒解后，虚羸＇lei2＇少气，气逆欲
吐，竹叶石膏汤主之。〃这条描述了一个什么证候呢？描述了一个外感热
病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。为什么说它余热未尽？这
个〃余热〃在什么地方？我们是根据〃气郁欲吐〃的证状来的，这是〃余热在
卫，卫气失和〃而出现胃气上逆的临床表现，这种病人在临床上我们观察
到的是，不仅有〃气逆欲吐〃的症状，而且食欲不振或者根本没食欲，恶
闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会
说，〃你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，一闻我就
恶心〃，这正是〃余热在卫，胃气上逆〃的表现。为什么说是形气两伤？这
里所说的〃虚羸少气〃这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、
正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前，大家想一想，发高烧之
后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，（但）消瘦，弱不禁风，这
不就是〃虚羸〃吗？所以我说他是�
