郝万山伤寒论讲稿共70讲-第130部分

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一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大　
热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止〃格
拒〃怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也　
可以加反佐的药。这里的〃利不止，厥逆无脉〃，是正邪相争，邪气占优　
势的一种表现，这里的〃干呕，烦〃，是正气抗邪的一种特征。出现了〃格　
拒〃现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白　
通加猪胆汁汤。　
我们打开讲义168页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一　
两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所　
说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。　
童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药　
中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。〃引阳药入阴，从　
其性而治之〃。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴　
寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重　
了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不　
出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，　
把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，　
我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就　
叫〃引阳药入阴〃。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。〃引阳药入　
阴，从其性而治之〃。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。　
第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程　
度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存　
在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝　
点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然　
的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍住　
了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我今　
天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物，　
那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不　
是嘛，汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在　
偏僻的农村，产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏　
僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来　
给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。过
去，有的人到大森林里打猎，那个时候，许多动物不被保护。碰上狗　
熊，他就想打，一枪没打着，那狗熊生气了，跑过来照着你的胸脯拍了　
一下子，好，肺腑拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了　
我就走了，这狗熊很仁义，不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊，离　
山下还有这么远，赶紧撒一泡尿给他灌。活血，化瘀，止痛，抗休克，　
一些老药农，老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不　
喜欢用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂采着了，一高兴，一不小心　
就〃匡当〃摔下来了，内出血，失血性休克，同伴怎么治哪？给他撒尿，　
灌上一大壶尿，精神恢复了，赶快运到山下进行抢救。所以救急用人　
尿。　
我们今天说起这些事情来，好象都是一种笑话，用人的代谢产物去治　
病，可是童便在过去用得很多，又叫回龙酒，多好听的名字。猪胆汁，　
血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下　
利，水电失调，在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药，以有情　
补有情，在客观上直到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。这件事情我没　
有核实，据说在50年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，　
病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了　
上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一　
任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的　
通脉四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备　
有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有　
的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的　
时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁　
的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们　
刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如　
果猪胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原　
因之外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴增液。除了　
我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，　
我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它　
有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。　
吃了白通加猪胆汁汤以后，会是什么样的反应呢？我们再看315条〃服　
汤，脉暴出者死，微续者生〃。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发　
现他的脉突然跳了两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是〃利止，脉　
不出〃吗？〃厥逆无脉〃吗？吃完白通加猪胆汁汤以后，脉突然出来了，你　
千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所　
以〃暴出者死〃，这必然要死亡的。〃微续者生〃，慢慢的脉出来了，这是　
真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。我做住院医生的时候，　
我们病房住有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休　
克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了中药的参附　
汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点滴，血压就　
是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个　
弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我们的大主　
任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：〃廖主　
任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方法，利于　
升高血压〃。廖主任说，来、来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年　
轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我　
就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸，摸了两　
下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛过我，　
我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉，没有　
了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的　
能量，发露无遗，本来一直没有脉，〃脉暴出者死〃，这个真是这样，一　
个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的　
回光返照。　
好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们就都　
谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒踡卧，四肢厥冷，冷汗　
自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，　
但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，基本证候是一致的，兼有身热反不恶　
寒的，是阴盛格阳，兼有其人面色赤的是阴盛戴阳，在治疗上分别用四　
逆汤，通脉四逆汤和白通汤。　
下面我们讲少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证也
就是真武汤的适应证。　
对于真武汤的适应证，我们大家在〃太阳病篇〃，学太阳辩证的肾阳虚的　
证候的时候，曾经遇到过，那就是第82条，原文是说〃太阳病，发汗，汗　
出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤　
主之〃。我们现在看原文第316条：〃少阴病，二三日不已，至四五日，腹　
痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或　
小便利，或下利，或呕者，真武汤主之〃。我们把这两条结合起来看，阳　
虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚　
不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚　
阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管　
这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造　
成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻　
也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是　
变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降　
出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较　
多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82条和316条，这两条原文　
所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛，四肢　
沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢　
沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的　
表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或利，　
这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的〃头眩，身瞤动，振　
振欲擗地〃，我这用〃眩动〃这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸　
渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。〃身　
瞤动，振振欲擗地〃不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤　
颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他　
的这些表现，都可以看成是，〃身瞤动，振振欲擗地〃。第六个症状：小　
便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说　
的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳两条，我　
们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不　
利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，
我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、　
肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩　
证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗　
水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌　
心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的　
方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病　
人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。　
我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，　
用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，　
你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有　
点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时　
候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，　
洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，　
有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。　
治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，　
适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，　
辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗美尼　
尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难　
道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用　
真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这　
种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃　
药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上　
抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水　
泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主　
证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我　
们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到的　
真武汤证。