283-医源-第6部分
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烦冤。手足热而欲呕，名曰瘅疟。邪气内藏于心肺，外舍于分肉之间，令人消铄肌肉。此条文义虽以嘉言先生之敏悟，尚支离强合，未悉其旨。窃谓瘅者热也，心者阳也，两阳相合，几何不至心阴消灼，况又言肺素有热，厥气上逆，有所用力，又显三脏受伤之原，阴阳两脱之象。故岐伯独于瘅疟一证前后辨论，较他症尤详。仲景会《内经》之意，有一症即设一法，至稍涉心肾者，必郑重以出之。其独取《内经》前条阴气孤绝至名曰瘅疟一段，取后假邪气内藏于心肺至令人消铄肌肉一段，削去中间相续成文，以见下一段即是上一段之注解。谓邪气内藏心肺，肺气不得下通而金水断源，心阴不能下降而木火沸腾，所以不必再引厥气上逆而可知阴气孤绝矣，不必再引肺素有热而可知阳气独发矣。若外舍分肉之间，令人消灼肌肉，以脾主肌肉，又主四肢，邪之所凑，其经必虚，而况兼孤绝之阴、独发之阳，上下内外相为捍格乎！所以不必再引有所用力而可知少气烦冤，手足热而欲呕矣，噫，瘅疟之暴与阴毒之惨，初无少异，由此可见，疟气之留于皮毛肌肉筋骨六腑募原者犹浅，伤于五脏者深。疟气之行于阳而阳处，胜行于阴而阴胜，阴阳虽偏而胜复得以相乘者，犹浅。但寒不热，但热不寒，阴阳重复而上下各为一偏者深。疟气之连及他脏者犹浅，动关心肾者深，司命者使不于极寒极热之时，速为拔邪救正，延至日久，阴气下竭，阳气上脱，虽有善者亦无如之何矣。故仲景独揭瘅疟经文，冠于篇首，不立治法，其示后人之意微矣。
论《内经》《金匮》温疟治法
温疟一证，有指为春温者，有指为伤寒坏症者，议论纷纭，错出不一。考之《内经》，则冬中于风寒，气藏于骨髓，伏于肾脏，至春阳气大发，犹不能自出。复因大暑，灼肌消腠理发泄，然后有所用力，动其肾气，始得自内达外。发则先热后寒，求之《金匮》，则以为脉如平人，无寒但热，不过骨节烦疼，时时呕逆而已。《内经》言之甚重，《金匮》言之甚轻。夫《金匮》表章《内经》，何轻重相悬若此余深维其义而知。《金匮》一条正因《内经》言温疟之重，为之防微杜渐，而出一证，示人以未雨绸缪之意。盖冬日风寒深藏骨髓，至于三春阳气大发之时，一切昆虫草木莫不闻雷起蛰，疟邪何物而竟深藏不出耶纵寒为阴邪，内舍于肾，为阴寒固结而不能自出，而风为阳邪，自当随少阳木火之性发见于外，纵不能遽发于外，亦必显欲出不出之象而有骨节烦疼，时时呕逆，身热等证。于此际而商治法，惟即用白虎以解阳邪，加桂枝以通营卫，先使风性之善行数变者尽为驱除，而后阴寒之内伏者孤而无助，庶不至脑灼而肌消。且精积气充则命门之火升如旭日，即寒邪亦不治而自散。若其人真火衰微，不能解散，必因有所用力，动其肾气，而后与汗俱出。但阳邪即去，势必多寒，使此时而治，非其治则阴邪为害亦正非浅，故又后出多寒者名曰牡疟一条，补其未逮，而用龙骨之体阴而用阳者，合蜀漆轻扬上越之物，直入肾脏，俾所伏之寒一吐而出，此实仲景隐会《内经》温疟一条为极重之证而分作两层治法，以杀其势之意。然不仍其名曰温疟，而变其名曰牝疟者，盖以肾为牝脏，热少寒多，无温之可名也。设此种重证不得仲景，此种分治必待脑烁肌消，风寒俱发，而阴阳两虚，嗟何及已。
疟 母 论
疟母之说，《内经》独无。盖上古治疾多用针刺，不致疟气久留也。惟《金匮》有云：病疟以月一日发当十五日愈，设不瘥，当月尽解。如其不瘥，结为瘕瘕，名曰疟母，急治之，宜鳌甲煎。夫疟邪之初入也，必先伏于营舍，而发则由于卫气。人身之有营卫，犹天之有日月，日月之行于天也，至半月必一大交会，营卫之行于身也，至半月亦一大交会。夫此交会之际，正营卫两旺之时，疟邪何物，而犹得伏于营舍耶意必有渐入渐深，流经附骨，非随少阴而隐于腰脊，即随少阳而结于募原。募原者，少阳脉之尽处，章门之穴也。上有膈膜，下为软胁，疟邪据之，如依山傍水，稍有触动则随气上攻而作胀，略得安静则恃险内伏而不见。设不急用鳖甲煎破其坚垒，延之日久，必有滋蔓难图之势。今每见患疟经年，遂成疟母，正气日益消，邪气日益炽，不攻则据中，有耗精血，攻之则邪气散漫，往往变成膨胀等证，岂非不遵仲景急治之法，以至于此乎？
疟母问答
或曰：疟母之结于胸中，其义何居余曰：疟邪在外则藏于营舍，在内则藏于腰脊募原，此数处皆有空隙，邪得入而居之。若胸中至高之界，至阳之分，宗气之所发原，大气之所周流，所谓握寰中而运四方者也。即伤寒中风亦不能骤犯，而况疟邪乎？然其所以结于胸中者，非失于调养即失于药石。因其数发不止，日服悍勇之剂，俾脾阳困败，中气不支，疟邪因此而上逆作胀，乃更用宽中理气之剂，愈胀愈消，愈消愈胀，始而随气凝结，继而如铁石不动矣。则疟母之结于胸中，岂细故哉。余故曰：治疟之法，断无犯及胸中之阳为第一要义也。
痢疾大纲
痢疾一证，古今治法非不廷璧琳琅，棼然几案。然究之，皆各眩己长，自鸣一得，求其有精微之蕴、会归之旨，终难其人也。余尝考《内经》肠擗字义，谓游漂絮也，又谓肠中水也，以水而如絮漂泊肠中，非寒湿之凝结，即湿热之郁蒸。譬之污秽之水，得烈日曝晒，因如絮漂泊于上，得严寒冰冻亦如絮漂泊于上，而清水流泉则无也。可知痢疾之源莫不因于湿，而推其源则有二：一者湿兼于寒，一者湿兼于热。盖夏间阴气逼伏于内，阳气浮散于外，恣啖生冷则湿随寒入，暑热暴郁则湿随热入。至秋金司令，阳气将为内敛，而从前所积寒湿热湿之伏郁于内者，触动而痢作矣。总之，或寒或热，虽有不同，而湿之一因实为枢纽，此义如炉冶分金，最为捷要。再详《内经》之义，盖觉彰明较著矣。所云肠擗便血，身热则死，身凉则生，岂非因湿热扰乱，阴已消耗，而复见表热，则内外燔灼，营阴有立尽之势乎。又云肠擗下白沫，脉沉则生，脉浮则死，岂水因寒湿内著，脾阳已困，而反见浮脉，则内外相失，胃气有坐亡之机乎究《内经》之义，参诸《金匮》数条，若合荷节。夫痢疾不外乎寒热，寒热不外乎暑湿。盖当盛夏之时，阳气尽发于表，太阴湿土用事，兼之淫雨阴晦，湿气内侵，则太阴受之，受则必传少阴，所以久痢必关脾肾。脾虚则失其健运，不能为胃行其津液，上输于肺，而悉从下注；肾虚则失其闭藏，不能为小肠通其化物，下达膀胱，而直走大肠，此《内经》之奥而仲景之秘也。观仲景于《金匮》下痢一门，即将《伤寒沦》中少阴下利数条治法参入，其意可知矣。盖寒湿、湿热之邪，感即直入于内，虽与伤寒自表而入者悬绝，而于寒邪之直中少阴、热邪之传入少阴者初无少异，故于寒温、温热之极重者，概以少阴下利之方治也。此仲景一定之法，嘉言先生疑有缺文，谓后人借以补入，是亦智者之一失也。考痢疾一证，古谓之肠擗，又曰滞下。其致病之由无不以夏伤于暑一语为铁案。夫夏伤于暑，即仲景所谓中喝，随感随发，顷刻僵仆，其来暴，其中速，至痢则始于微，积于渐，发于秋。寒湿湿热不同，轻重缓急亦异。余推原其故，谓因于暑则可，谓伤于暑则不可也，盖时当六月，四阳浮于外，二阴伏于内，脏本寒也。其在富贵之子，高堂大厦，凉风自生，而又羽扇瓜梨恣啖，传为中寒而作痢矣。此因于暑之一验也。资贱之子作劳不息，挥汗如雨，张口抬肩，仅存喘息，由是生可啖也，冷可饮也，河水可浴也。夜则坐于风而卧于露也。剥肤之热即消而脏寒，寒之证旋见，此又因于暑之一验也。余究其受病之源，而知得之寒湿者六七，湿热者二三。如太阴阳明论曰：饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则填满闭塞，下为飧泄，久为肠擗。细参经旨，未有一言及暑热者，奈因近代医流不知伤暑之因，胶执暑为热毒，概以芩连之属，佐以破坚消滞之品为治痢金丹。噫！未之思耳。虽然大行酷热，暑毒中人，酝酿而为痢，必须以苦寒之品解之，盖有之矣，而认为一定之常例则不可，是又在参证与脉而酌夺也。
治痢大法
湿乃痢疾之根源，少阳乃治痢之线索，何也湿邪夹寒热直入少阴太阴两脏，太阴为本，少阴为标，少阴生木者也，太阴畏木者也。少阴亏则木失其滋养而生气不伸，太阴亏则木乘所胜而生气下郁，故痢疾之见证虽非一端，而腹痛雷鸣始终兼有。《金匮》云：六腑气绝于外者，手足寒。上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁。下甚者，手足不仁。夫手足，脾所主也，而至不仁脚缩，则脾阳困疾，木邪结塞，为何如也施治者不可不早为培补脾阳，提出少阳生气，俾中州之土有主，输化有权哉。近代粗工，泥定后重为气滞而不敢用，不知少阳生气不升则肺气奔迫于大肠，未有不后重者也，泥定腹痛为食积而不敢用，不知少阳生气太升则木邪横克于太阴，未有不腹痛者。泥定赤色为暑热而不敢用，不知少阳之生气不升则木火剥削肠胃之膏脂，未有不赤色者，若必待不后重、不腹痛、不赤色而后用培补，势必至六腑气绝于外，五脏气绝于内而后已也。况余之所谓补土者，原非峻补之偏见也。审其为热也，则加以苦寒，审其为寒也，则加以辛温。始终总以土中提出少阳为洽痢一大关键。
痢疾不可利小便辨
世谓痢乃热邪内蕴，致膀胱气化不行，小便黄赤不利，当利其小便，分其热势，则下痢自止。此说遂牢不可破，岂知夏秋之交津液外泄，小便本少，再兼热邪内蕴，阴已消灼无几，更欲利之，是重竭其阴也。余因考之《金匮》，治法不下数十余条，未有言利小便者，但有一条曰：下利气者，当其小便利。后人遂以为证据，不知此泄泻非论痢疾也。盖气者，膀胱之气也。不曰下痢而曰下利，气是膀胱之气，并于大肠而下之，故当利其小便，使复还膀胱之气。若果是痢疾，何此独添一个气字哉粗工不察，专守其说，一见小便短少，即用木通、车前、猪苓、泽泻之类，愈服愈少，以至点滴皆无，反变出发热口渴，岂非阴竭之一验乎！余尝以补脾升清阳之法，正所以利小便也。使清气上升，津液下降，甚至兼以养阴，使肾水内充，虚阳有附。服之数日，短少者转长，黄赤者转清。治经千百，无不如鼓应桴也。
痢疾不可发汗辨
痢疾发汗之说，不知何人作俑。嘉言先生又从而知之，谓冬月伤寒，已称病热，至夏暑湿热三者交蒸，其热十倍，故下痢必先从汗解表。噫，以此引证，诚大谬矣。夫冬月阳在内而阴在外，夏月阴在内而阳在外，故伤寒应发热而不发热为重，以其寒外束而内无阳也。痢疾不应发热，发热则死，以其热外淫而内无阴也。此正当与伤寒对看，不得与伤寒同一例也。明乎此，则知伤寒宜发汗而痢疾不当发汗矣。又谓失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆挽之法引其邪而出之于外，此说尤为误人。夫久痢皮肤枯槁，津液已竭，汗从何来逆挽之法，阳气下陷者或偶中之，不可为例。至邪从外解，则断无之理。故仲景特申明下痢攻表之戒，谓汗出必胀满下痢，阴已内泄，发汗再使外泄可乎至《金匮》所云下痢腹胀满，身体疼痛者，必温其里，乃攻其表者，以外兼表证也。设无身体疼痛，其不可攻表明矣。业医者不于此等大关键处急为加之意哉《医源》终
