215-杂病广要-第105部分

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不降，逆害饮食，与五膈同，但此在喉嗌，故名五噎。（《三因》）　
《素问》云∶阳脉结谓之膈。盖气之与神并为阳也，逸则气神安，劳则气神耗。傥或寒温失宜，食饮乖度，　
七情伤感，气神俱扰，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈则成膈气，留于咽嗌则成五噎。　
其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽噎气不舒。（《济生》）　
噎膈多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰。久者痰结成块，胶于上焦，道路窄狭，不能宽畅，饮或可下，　
食则难下，而病已成矣。好酒之徒，患此者必是顽痰。（《订补指掌》）　
噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒　
色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，　
脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本。今既食饮停膈不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病　
乎。而营运血脉之权，其在上者，非脾而何。其在下者，非肾而何。矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，　
此其为虚为实，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言快捷方式，又安望其有成功也。（《景岳》）　
五噎五膈，方书皆类一门，而《千金》独以五膈隶之肺脏。究其所因，良由胃虚不能游溢精气于脾，所以　
气噎不通。脾衰不能散精上归于肺，所以食膈不下。原其受病，虽有气食忧劳之不同，总缘思虑气郁之所致。　
《素问》明言隔塞闭绝，上下不通，暴忧之病也。（《千金方衍义》）　
噎之与膈，本同一气，膈病之始，靡不由噎而成。原其大概，不外乎郁，故张鸡峰以为神思间病。其受　
病之源，非止一端。尝考五噎之中，独多思噎；五膈之中，独多饮膈。每见多思虑人，每患气噎，经谓思则气结　
是也。好热饮人，每患酒膈，丹溪谓之死血是也。然血膈亦非止一端，往往有勇力过甚，血菀于胃，阻碍饮食　
成隔者。即如《灵枢》虫为下膈，有此一证。若夫命门火衰，不能温养土脏，食　时乃出者，得非下膈之证乎。　
而《素问》又有三阳结渭之膈，言小肠、大肠、膀胱之津血俱结，如厕涩难，下不通而上逆，势所必然。（同上）　
x病由气血渐亏x　膈噎始因酒色过度，继以七情所伤，气血日亏，相火渐炽，几何不致于膈噎。夫血液　
渐亏，则火益甚，而脾胃皆失其传化，饮食津液，凝聚而成痰，积于胃口，渐而致于妨碍道路，斯食不能入而　
成五膈五噎者是也。（《医统》）　
x病由三阳结x　俗谓噎食一证，在《内经》若无多语，惟曰三阳结谓之膈。三阳者，谓大肠、小肠、膀　
胱也。结，谓结热也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则后不圊，膀胱热结则津液涸。三阳俱结，则前后　塞，　
下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。谓胃为水谷之海，日受其新，以易其陈，一日一便，　
乃常度也，今病噎者，三日、五日或五、七日不便，是乖其度也亦明矣。岂非三阳俱结于下，广肠枯涸，所　
食之物为咽所拒，纵入太仓，还出咽咙，此阳火不下推而上行也。（《事亲》）　
子和论膈噎，累累数百言，谓三阳结热，前后　涩，下既不通，必反上行，所以噎食不下。夫膈噎，胃　
病也，始先未必燥结，久之乃有大便秘少若羊矢之证。此因胃中津气上　
逆，不得下行而然，乃胃病及肠，非肠病及胃也。（《金匮翼》）　
肠胃之为物，最喜润泽，试以羊豕之肚观之，必是滑腻稠粘，如液如脂，如膏如泽，在人胃亦如是，所谓　
阴也。膈症之人，其肠胃必枯槁干燥，绝无滑腻稠粘等象，是胃阴亡也。阴亡，地气绝也，地气绝则天气从何　
处生乎，故多死。（《四明心法》）　
x病有气血之别x　《发明》曰∶噎者，六腑之所生，阳也气也。塞者，五脏之所生，阴也血也。二者，　
皆由阴中伏阳而作也。谨按∶噎为七情所发，或因三焦传化失常所致，此即主于气也。或血液所亏，胃脘干槁，　
或血积所致，即皆因于血也。塞由填塞不通之义，故《发明》有治幽门不通，噎塞不便，通幽汤之例。盖阳无　
阴不能施化，阴之失位而阳伏其中，传化不变而反上行矣。然人有所击扑坠跌，内致血瘀，忽即吐而食不能纳，　
此由气血俱伤所可见也。大抵始因气致者，初当从气治之；由血致者，当从血治之，岂可类用香热之剂反耗气　
血耶。但世俗拘泥，不能究乎病情，遂成危证也，悲夫！（《微义》）　
x病由逆气x　古人指噎膈为津液干枯，故水液可行，干物梗涩，为槁在上焦，愚窃疑之。若果津枯，何以　
食才下咽，涎随上涌乎？故知膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。惟气逆，故水液不能　
居润下之常，随气逆从耳。若以津枯而用润下之剂，岂不反益其邪乎。（《医通》）（按∶此说本于《沙篆》。）　
x脾胃诸证多因液燥x　夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味　
过浓，偏助阳气，积成膈热。或资禀充实，表密无汗，或性急易怒火炎　
上，以致津液不行，清浊相干。气为之病，或痞或痛，不思食，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或膨满。不求原　
本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数帖时暂得快，以为神方，浓味仍前不节，七情反复相仍，旧病被劫　
暂开，浊液易于攒聚，或半月，或一月，前证复作。如此延蔓，自气成积，自积成痰，此为痰、为饮，为吞酸之　
由也。良工未遇，缪药又行，痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛呕吐、为噎膈反胃之次第也。饮食汤液，滞泥　
不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停。医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，至此宾　
主皆恨药欠燥热，　伺久服，可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然之效。不思胃为水谷之海，多血多气，清　
和则能受；脾为消化之气，清和则能运。今反得香热之偏助，气血沸腾。其始也，胃液凝聚无所容受。其久也，　
脾气耗散，传化渐迟。其有胃热易饥，急于得食，脾伤不磨，郁积成痛。医者犹曰虚而积寒，非寻常草木可疗，　
径以乌、附助佐丹剂，专意服饵。积而久也，血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难　
入，间或可入，亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰　
反胃。大便秘少，若羊矢然，名虽不同，病出一体。（《局方发挥》）（按∶此论似精而反晦，又与前款所引　
《三因》诸说，其意自异。但明以来诸家，多援用之，而其所主，专在膈噎，仍姑存录之。又此误混反胃，辨　
见上。）　
x脉候x　戴云∶翻胃（按∶上文曰∶翻胃即膈噎）有四∶血虚，气虚，有热，有痰。血虚者，脉必数而无　
力。气虚者，脉必缓而无力。有热者，脉数而有力。有痰者，脉滑数。二者可治。（《钩玄》）　
气噎其脉缓涩，食噎其脉短涩。（《奇效》）　
脉紧而芤，紧则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，脉为阴结而迟，其人则噎。然多有至死脉不变者，以胃中痰饮　
湿热胶固，脉常和软，然细察之，必兼弦象也。（《医通》）　
脉见微弱缓滑者，可治；若涩数细数沉涩，及尺肤枯涩者，不治。（《百问》）　
脉浮缓而滑，沉缓而长，皆可治；弦涩短小，为难医。（《时方妙用》）　
脉空虚及兼歇至者，俱不可治。（《绳墨》）　
x虚实x　噎膈之病，有虚有实。实者，或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂　
宽，旋复如初。虚者，津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下。虚者润养，实者疏瀹，不可不辨也。　
（《金匮翼》）　
x证有数等x　气噎膈者，深师七气汤主之（方出《千金》，凡十二味）。血噎膈者，韭汁饮主之。痰噎　
膈者，栝蒌实丸主之（用蒌仁、枳壳、半夏、桔梗）。火噎膈者，回令丸主之。食噎膈者，食郁越鞠丸主之。　
（《医方考》）（宜与治例中《微义》文相参。）　
噎分五种∶有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者。虽分五种，总归七情之变。由气郁为　
火，火旺血枯，津液成痰，痰壅而食不化也。（《汇补》）　
膈有酒膈、气膈、虫膈、劳膈之别。酒膈者，脾胃为酒所伤，精液枯竭。气膈者，恼怒太过，肝木乘脾。　
虫膈者，好食煎炒香味，烁散其津液，以致生虫。劳膈者，或饮食不知节，有伤中宫之土，或房事太过，不生　
土。（《医学指要》）　
x酒毒x　好酒之徒患此者，必是顽痰。盖酒能发火，火能生痰，痰因火煎，胶结不开，阻塞道路，水饮　
下咽，亦觉痛　
涩。若以血槁治，投当归、地黄等药，血未必润，反助其痰，病何由愈。若黑瘦之人，真阴素虚，常觉内热，　
又不嗜酒，或过服香燥热药者，当以血槁治。（《订补指掌》）　
酒客多噎膈，饮热酒者尤多。以热伤津液，咽管干涩（观其口舌干涩可知），食不得入也。（《医碥》）　
x死血有痰x（宜与后行血诸方相参。）凡食下有碍，觉屈曲而下，微作痛，此必有死血有痰然也，宜竹　
沥姜汁入药服。（《医统》）（按∶《六要》举此证曰∶用前膏子药润补之，后以代抵当丸下之。盖膏子言韭　
汁、牛乳、生姜捣汁和匀。又《原病集》处以润血汤，见滋阴方中。）　
一男子壮年，食后必吐出数口，却不尽出，膈上时作声，面色如平人。知其为病，不在脾胃，而在膈间。　
问其得病之由，乃因大怒未止，辄啜谷，即其时有此证料之，以怒甚则血菀于上，积在膈间，有碍气之升降，　
津液因聚为痰为饮，与气相搏而动，故作声也。用二陈汤加香附、韭汁、莱菔子，服二日，以瓜蒂散酸浆吐之，　
再一日又吐，痰中见血一盏，次日复吐，见血一钟，其病即愈。瘀血在膈间，阻碍气道而成，多以代抵当丸　
（方附《瘀血》中）作芥子大，取三钱，去枕仰卧，细细咽之，令其搜逐停积，至天明利下恶物，却好将息，　
自愈。（《准绳》）但饮热汤，及椒姜辄呃者，即瘀血也。（《医通》）　
x吐涎沫x　每饮食入胃，便吐涎沫，如鸡子白。盖脾为涎，脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非人参、　
白术、诃子、益智仁不能摄也。（《医通》）　
x死证x　年高者，不治。（《丹溪》）（按∶《正传》曰∶年五十余，则不可治矣。《医统》曰∶以其　
气血俱虚故也。余见未满六旬，按法治之而守戒慎者，亦愈；惟不忌浓　
味并房劳忧思者，必危。）　
粪如羊屎者，断不可治，大肠无血故也。（同上）　
气血俱虚者，则口中多出沫，但见沫大出者，必殆。（《钩玄》）（按《统旨》曰∶或口吐红痰。《医统》　
曰∶吐痰如蟹沫者，不可治。《景岳》曰∶脾气败也。）　
腹中　嘈痛如刀割者，不治。（《医统》）（《景岳》曰∶营虚之极，血竭于中也。）　
得此症者，能少纳谷，则不出一年而死。全不纳谷，则不出半年而死。（《源流论》）　
x治例x　治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。（《济生》）　
夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞；然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大　
便燥结如羊矢，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得　
入，其脉洪大有力而数者，或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而　
微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非如局方之惟务燥烈也。若夫不守戒忌浓味房劳之人，及　
年高无血者，皆不能疗也。（《微义》）　
凡膈病初起，郁结太过，血液未枯者，当以沉香、木香、豆蔻等开提之，不可徒用滋补；及久病胃伤，津　
液已涸者，当以白蜜、芦根、当归、白芍养之，不可徒事香燥，此先后之序也。（《汇补》）　
此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。审其阴伤火旺　
者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘　
礴，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公、河间之法下之。（《必读》）　
噎膈属气血两虚