120-伤寒恒论-第21部分
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①茫玻好｝象圓滑流利，應指快速。
②轉氣：即前21條轉失氣之意。
③微澀：茫笪⒍鵁o力，蹇澀而不流利。
鄭論：按譫語發熱，本可下之證，仲師斟酌，轉矢氣與不轉矢氣，以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之，眩娒｝微澀，此又正氣之虛，此刻欲攻之，則恐正氣不勝，不攻之，又懀皻庋｝熾，故曰難治，不可更與承氣湯也。
【闡釋】原文雲：“明日又不大便，茫次撸Y虛也，為難治”。微為陽虛，澀為液竭，是陰陽兩虛的表現，攻邪則傷正，扶正則礙邪，所以斷為難治。所謂難治，並不等於不治，而邪實需攻，正虛宜扶，自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽，加參、歸、地以助陰，合承氣湯而治之，則難治者不難矣。
十七、夫實則譫語①，虛則鄭聲②，鄭聲者重語也。原文210前段
①譫語：是神志昏亂，語言洠в袀惔危曇舸謮选�
②鄭聲：是說過又說，語言重眩氄Z呢喃，聲低息短。
鄭論：此條舉虛實，以明陰陽現證之異。異者何？聲厲、聲低是也；有神、無神是也；張目、瞑目是也；安靜、不寧是也。學者不可粗心，務要將譫語、鄭聲情形實據，熟習於胸，臨證分辨，庶不铡恕�
【闡釋】譫語屬陽，鄭聲屬陰，有如鄭氏所言，“以明陰陽現證之異”。
是實是虛，當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實之證，由於燥實內結，濁氣上幹，神明受熱熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，譫語時而昏亂，時而清澈者，或獨自譫語，呼問則清楚等是也。實證治以承氣湯，虛證仍當用溫法治療。鄭聲者，精神衰乏，不能自主，語言重眩渎曃⒍蹋龤馓撘玻ó敾仃栆灾沃缢哪婕尤藚且病�
十八、直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文210後段
鄭論：按直視、譫語、喘滿者，明是胃火灼盡陰精，此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極，真精不能上榮於目亦直視，危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者，陰精將盡，而又下利，更竭其液，不死何待？
【闡釋】直視譫語，是陽熱亢極，陰精告竭的現象，火熱上亢，神明受擾故作譫語。熱甚傷陰，五臟之精氣，被邪熱所劫，不能上榮於目，故直視不動，如果再見喘滿，則陰精竭絕，陽失依附，而氣從上脫；若見到下利的證狀，是中氣亦敗，邪實正虛，且利眩齻帯烧呓允撬篮颉｀嵤细摷吧訇幷骊査O，真精不能上榮於目之直視，危亡已在瞬息之間，法當大劑回陽以救之。
十九、發（熱）〔汗〕多，若重發汗者，亡其陽①，譫語茫陶咚愧冢｝自和者不死③原文211
①亡其陽：汗液出得太多，致有虛脫的現象。
②茫蹋菏巧喜恢链纾虏恢脸撸挥嘘P茫珓印�
③茫院停号c茫滔鄬Χf，也就是茫裏o敗象的意思。
鄭論：按陽明發（熱）〔汗〕，多屬有餘，陽旺陰必虧，若重發汗，陰必亡，陰亡陽亦與之俱亡，譫語、茫蹋庩杻刹幌嗷ブ颍凰篮未咳裘｝尚自和者，陰血未盡滅也，故斷其不死。
【闡釋】本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗，不但津液更傷，而陽氣隨汗外泄，有亡陽之懀В瑢俅筇撝颍｝短，這是氣血津液消耗殆盡，行將陰陽離絕，故為死候。茫院停瑒t知陰陽尚未脫離地步，用藥治療得當，可以不死。
二十、陽明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之；若一服譫語止〔者〕，更莫〔眩撤Ｔ�213
鄭論：按因汗出以致譫語，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不譫語者，胃得潤而和，故令其勿更服，恐再下之，而別生他病也。
【闡釋】譫語由於便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由於津液少，津液少為熱實於裏而汗液外泄。因為大便鞕結。腑氣不通，則穢濁之氣上攻，心神不擾，所以發生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃，則譫語自止。
二十一、傷寒四五日，茫炼瓭M，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便〔為〕難，表虛裏實，久則譫語。原文218
鄭論：按邪原在裏，而反汗之，其铡焉酰钩鰟t津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦與之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以難也，裏分邪實，無怪乎譫語也。
【闡釋】表證之喘滿，其滿在胸部，其茫馗。谎Y證之喘滿，其滿在腹部，其茫爻痢Ｇ罢呖捎寐辄S湯之類發其汗則愈；後者發汗則铡灾陆蛞和庠剑飳嵔Y於內，久則譫語。此以過汗傷津，而不致大實滿痛，宜少與小承氣治之。
二十二、傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。茫艺呱瑵咚馈Ｎ⒄撸l熱，譫語者，大承氣湯主之；若一服利，〔則〕止後服。原文212
鄭論：按既經吐下後不解，延至如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視者，乃將死之征。但茫艺撸覟殛幭螅顷幧形幢M也，故曰生。
若茫姖瑵瓰檠荩輨t陰竭，不死何待？病形若但發熱譫語，而無直視可據，故以大承氣湯主之。
【闡釋】傷寒表證，應汗之使邪從外解，反治以吐下，以致津傷化燥，邪陷成實，不惡寒，發潮熱，便秘，都是胃腸燥實之征，延至獨語如見鬼狀，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，此不僅陽明腑實自病，且已波及厥少二陰，危之甚矣。茫覟檎龤馍写妫幘唇撸试幻｝弦者生；茫凉菭I血衰竭，陽亢陰絕，故曰茫凉咚馈Ｈ舻姲l熱譫語之腑實證，可用大承氣湯蕩滌其燥結，然此峻下之劑，必須中病即止，以免過劑傷正。
二十三、汗出譫語者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此為風也。須下（之）〔者〕，過經乃可下之①。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之（則）愈，宜大承氣湯。原文217
①過經：這裏是太陽表證解除之意思。成無己注：須過太陽經無表證。
鄭論：按既稱汗出譫語，明是內熱胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以風名之乎？又曰下之早，而語言必亂，亂亦譫語之屬也，何必強名之乎？總之此病乃為裏實證，故下之可愈。
【闡釋】此條鄭氏不隨文注釋，亦不牽強附會，而提出伲桑钺釟w結為：此病乃為裏實證，故下之可愈。可啟迪後學深思之。
二十四、陽膽病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞕爾，宜大承氣湯（主）〔下〕之。原文215
鄭論：按（躁）〔燥〕屎與但鞕，二者有輕重之分，其間譫語、潮熱、不能食，皆胃中熱結阻滯也。
【闡釋】以能食不能食，來辨別腑實內結的微甚。重則燥屎阻結，輕則僅僅便鞕。已結者開其結，未結者滌其熱，不令更結。譫語潮熱雖相同，但腑實的程度有輕有重，原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者，只用小承氣微和胃氣即可。若不能食，是燥屎已成之確據，則可用大承氣湯下之。
二十五、陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文253
鄭論：按陽明發熱汗多，而急下之者，何也？恐血液外越過盛，而胃中反生（躁）〔燥〕結等證，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證，只懀话l熱汗多而定為急下，況人參白虎證，亦大熱汗出，尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也，若但發熱汗出，而定為急下，不能無疑。
【闡釋】鄭氏謂：“若但發熱無汗，而定為急下，不能無疑”。蓋陽明病發熱汗多，不論陽明經證、腑證都有，如屬經症熱熾，則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其他腑實證狀，如腹滿痛，不大便、潮熱、譫語等證，方能急下存陰。
二十六、發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。原文254
鄭論：按此條為陽明胃實者言之，而非為胃虛者言之，學者宜詳辨虛實。
【闡釋】汗為陰液，發汗則傷津而熱邪更熾，與糟粕相結而成燥屎，陰梗於中，氣機窒塞，不通則痛，故宜大承氣湯急下之。
二十七、腹滿不減㈠，減不足言，當下之，宜大承氣湯。原文255㈠腹滿豈無虛實（頂批）。
鄭論：按此條未指出當下實據，不能無疑，姑錄之。
【闡釋】按此節承上條，蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減，或減十分之一二，言不甚減也。所以然者，悍熱太甚，非一下可盡除也。此下之未盡，故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之，本條曰當下之，用法自亦有微劇之分矣。又腹滿有虛實之別，太陰虛寒的腹滿，裏無實邪，其腹滿，常有緩解之時；本證腹滿，乃是裏有燥屎，有形的實邪，腹滿無減輕之時。《金匱》“腹滿時減，眩绻剩藶楹斉c溫藥”。虛、實之間，最宜詳辨，治法亦迥異。
二十八、傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏證③，大便難，身微熱〔者〕，此為實也，急下之，宜大承氣湯。原文252
①目中不了了：即視物不明。
②睛不和：是眼珠轉動不臁睢�
③無表裏證：指既無頭痛惡寒表證，也無腹滿譫語等裏證。也有認為是無少陽的半表半裏證。
鄭論：按目睛不了了者，皆緣內有伏熱傷及津液，津液暗耗，不能上榮於目，故不了了，觀其大便難，身微熱，其內之伏熱，亦可慨見矣。故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬幹陰精也。
【闡釋】《內經》雲：“五臟六腑之精，皆上注於目，熱邪內灼，津液枯燥，則精神不得上注於目，故目中不了了，睛不和也”。燥屎內阻，則大便不通，此為裏實證，謂無表證則可，無裏證則不可，無裏證安能下之耶？正如鄭氏所說：“故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬幹陰精也”。
二十九、陽明病欲解時，從申至戌上。原文193
④芤（kōu摳）：茫唬｝輕按浮大，重按中空，有如剩Ч埽顷幯蛔悖枤飧∈⒅鳌�
鄭論：按申、酉、戌，乃陽明之旺時，邪衰者于旺時可以潛消，邪盛者于此時更盛，觀日晡潮熱之人，則得解與不解之道也。
【闡釋】此條所論涉及時間醫學，按照祖國醫學理論，申、酉、戌時，（即現在的下午三時至八時）日晡時也。陽明潮熱，發於日晡，陽明病解，亦於日晡，為陽明經氣當旺的時候，欲解說法也。
三十、茫《尧埽殛枺覟殛帲≤蚁嗖笟馍鸁幔潢杽t絕。原文246
【闡釋】此節但言茫谎宰C者。蓋指平素陽旺陰虛之人，故感邪即從陽熱而化也。浮則氣分之陽熱盛，芤則血分之津液虛，浮芤相搏，則胃中合相搏之勢，而愈生火熱矣。曰其陽則絕，並不是說陽氣的敗絕，與陽明上篇4條一樣，為津液不足，裏熱亢盛的意思。亦即太陽膀膠之津液，不能還入胃中，有斷絕不續之現象也（鄭書原無三十、三十一條，據舒本校補）。
三十一、趺陽茫《鴿荩t胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。原文247
⑤趺（fū膚）陽：即沖陽穴，在足背第二第三蹠（zhí）骨間，屬足陽明胃經，古人常用跌陽茫察脾胃疾病。
【闡釋】此節乃太陽陽明之脾約證也。獨灾阏撸w邪熱從足而上，太陽膀胱之津液先虛，故脾被熱灼，而津液澀約，胃被熱蒸，而火氣強盛，故不用承氣之速下，而用麻仁丸之緩攻，以和之也。
又上二條，舒馳遠《再重訂傷寒集注》具載，鄭氏《傷寒恒論》缺之。但舒氏亦疑此兩條非仲景原文，而為叔和錄入，有矛盾。或為鄭氏不錄此二條之原因。
麻子仁丸方（校補）
麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙去皮）杏仁一升（去皮尖熬，別作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
【方解及其應用範圍】本方有滋腸潤燥緩瀉作用，方中麻仁杏仁潤腸肅肺，因肺與大腸相表裏，肺氣降有助於通便作用。枳實、厚樸破氣行滯，芍藥養陰，大黃攻下清熱。所以成其潤腸緩下劑，但仍兼攻下破氣。現有中成藥出售，為有效的潤下劑，用於虛弱體伲忝卣叨嘈А�
傷寒恒論卷六
陽明下篇
外邪已趨少陽，未離陽明，謂之少陽陽明，列於此篇，計八法（據舒本校補）。
一、陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸茫麧M不去者，〔與〕小柴胡湯（主之）。原文229
鄭論：按大便溏，胃虛
