伤寒论释义-胡希恕-第2部分
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一、五行、六气用舍不同
《素问·玉机真藏论》曰：“春脉者肝也，东方木也，万物之所始生也。故其气来耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病，其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满。夏脉者，心也，南方火也……”。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇。其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也，其音角，其数八，是以知病之在筋也，其臭臊。南方赤色，入通于心……”。《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。肝主目，其在天为玄，在人为道，在地为化，化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为苍，在变动为握，在窍为目，在味酸，在志为怒，怒伤肝，悲胜怒，风伤筋，燥胜风，酸伤筋，辛胜酸。南方生热，热生火，火生苦，苦生心……”。这种用五行、六气联系人体五脏生理病理的论述，在《内经》里非常多，这种理论在中国（更确切地说在中原），经后世发展得丰富多彩，其理论也多歧纷纭。其特点是具有地域性和推衍性，有时根据疾病症状的表现，有时更注重根据季节、气候、地域等。
已知《伤寒论》的主要方证来自于《汤液经方》（下简称《汤液》），值得注意的是，仲景撰用《汤液》中60个方证，其中39个为大小五脏补泻方证，是脏腑辨证论治的典范，而且在《辅行诀脏府用药法要》中还着重介绍了《五味补泻体用图》，并指出：“在天成象，在地成形，天成五气，化成五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”。可知《汤液》也用五行理论指导五脏辨证。但张仲景撰用了39个方证，却绝然不再用其脏腑补泻名，如小泻肝汤改名为枳实芍药散、大泻肝汤改称为大柴胡汤、小补心汤改称栝楼薤白半夏汤、大补心汤改称为枳实薤白桂枝汤、小补脾汤改名为理中汤、建中补脾汤改名为小建中汤、小泻脾汤改称为四逆汤……值得注目的是，有的虽用其名，但其适应证已不是脏腑概念。如小泻心汤改名为泻心汤，其适应为“心气不定（足），吐血衄血”的阳明里实热证；又如小泻脾汤其适应证为：“治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者。”《伤寒论》改名为四逆汤，其适应证为：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷。”这里很明显，张仲景抛弃了五行五脏理论，跳出五行外，而主用八纲辨证。全书的主要内容是以六经辨证和辨方证，其六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和少阴、太阴、厥阴的三阴而言。论中虽称之为病，其实即是证，而且来自八纲，具体内容即其提纲，即“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”“阳明之为病，胃家实是也。”“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《伤寒论》是先辨六经，再辨方证，无须再用五行五脏理论。因此，章太炎先生称：“不拘五行生克之论者，盖独仲景一人耳。”又说：“自《素问》、《难经》以五行内统五脏，外贯百病，其说多附会。逮仲景作，独《伤寒论》平脉篇、《金匮要略》首章一及之，余悉不道……。”这里要明确：《伤寒论》中的平脉篇、《金匮要略》的首章是王叔和所加入，由此，也更可知《伤寒论》不用五行、六气理论。
二、治疗理念不同
（一）五元论和一元论不同：
《内经》以五脏五行、经络流注为生理基础，论病则以其五脏六气变化为主。其特点重视五行、六气，五脏附会五行，如“病之生变，气相得则微，不相得则甚；气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”（《素问·五运行大论》）。从多方面论述病因病机，治疗不但治本脏病，还要考虑生克的脏腑。即临床辨证治疗可从五个方面考虑，也即遇一病（证）时，既可从心论治，也可从脾论治，也可从肾论治，也可从肝论治，也可从肺论治，因此，辨证论治是五元论。
《伤寒论》以六经辨证，再辨方证，即凡遇病（证）先辨六经所属，治疗时再辨方证，有是证，用是方，用是药，与《内经》五种可能显然不同，因此，《伤寒论》是一元论。
（二）重病因与重症状不同
《内经》偏重于病因病机辨证，如“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》）；“寒气客于脉外，则脉寒”（素问·举痛论），如“诸风掉眩，皆属于肝。”“诸寒收引，皆属于肾。”“诸湿肿满皆属于脾。”（《素问·至真要大论》）“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”（《素问·生气通天论》）。“先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒也”（《素问·疟论》）。因而临床注重于病因病机辨证，治疗多推衍脏腑经络的虚实寒热表里阴阳、具体致病之外邪，如风寒朿表（肺），用辛温解表（宣肺）；如风热束表（肺），治用辛凉解表（宣肺）。又往往根据气候、季节而判定外邪的属性而指导治疗，如秋冬多为风寒束表，多宜辛温；春夏多为风温犯表，多宜辛凉。
《伤寒论》的辨证主要依据人体患病后所反映出的症状特点、病情、病性，也即形成的证来治病，针对的是证的寒热虚实表里阴阳，不推论经脉流注、致病具体外邪。凡在表者发汗解表，阳热实证（太阳病）无汗者，用麻黄类方药，有汗者，用桂枝类方药；阴寒虚证（少阴病）无汗者用麻黄附子甘草汤，有汗者用桂枝加附子汤。即是说多用辛温解表，没有辛凉解表之方，只有在里热、阳明里热时方用辛凉清里，而不是解表。更重要的是，六经概念不同而治疗不同：《内经》谓：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”。即认为三阳病皆可用汗法。而《伤寒论》的少阳病治用和法；阳明病治用清里热法，皆忌用汗法。对三阴的治疗更明显不同，《内经》谓：“三阴三阳五脏六腑皆受病……其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泄而已”。《伤寒论》的三阴病，除少阴病用汗法外，太阴、厥阴皆忌用汗法和泄下法。
（三）治分内伤和外感不同
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”。《内经》有很多篇章论述了五脏虚损造成的各种无外邪的虚劳病证及外邪造成的邪实之证，在后世衍变为内伤病和外感病，治疗分成补虚和祛邪截然分明。《伤寒论》的六经是人体患病后正邪相争反映出的六种证候，因以疾病反映出的症状为辨证、治疗依据，不把疾病分为内伤和外感。治疗时多宗扶正祛邪，如太阳病的麻黄汤、桂枝汤温中解表、少阴病的麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤温阳解表、太阴病的理中汤温中祛寒邪等。
伤寒名家刘渡舟高度赞赏胡希恕先生的伤寒临床水平：“群贤会诊，高手如云，惟先生能独排众议，立方遣药，效果非凡！”中医大家任应秋教授则评价胡希恕先生“临床善用经方，出神入化”。当代名医任继学教授也曾在与谢海洲教授谈话中，追忆胡希恕先生的经方疗效，称赞不已。而身为伤寒大家的陈慎吾先生，在其母亲高龄患病之时，数次邀请好友胡希恕先生诊治，胡老运用经方，药到病除，传为美谈。
那么，让诸多中医名家对其临床疗效称赞不已的胡希恕先生，其“经方理论与临床”有哪些突出特点呢？
和很多常见的经方应用体系不同的是：胡希恕先生在经方应用时，舍弃了“脏腑经络辨证”，走出了一条和以刘渡舟先生为代表的“学院伤寒派”不同的经方之路：
胡希恕先生认为：经方临床的核心，是“八纲六经”以及由此细化的“方证对应”。
具体来说：
“八纲”是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。
其中，病位主要在于八纲中的表里。胡希恕先生提出：其实表、里的中间还应有个“半表半里”。
病情主要在于八纲中的阴、阳（具体包括寒、热、虚、实）。
那么，胡希恕先生认为：上述病位（表、里、半表半里）和病情（阴阳）的结合，则构成了“万病的总纲”——六经。
胡希恕先生认为：“其实六经即来自于八纲，乃万病的提纲”。所以，胡老不赞同“六经缘自经络”的观点，认为六经与经络、脏腑、气化无对应关系，只与八纲密切相联。从更深的理论层面来看，胡老提出振聋发聩的观点：《伤寒论》六经并非《内经》经络概念，《伤寒杂病论》并非依据《黄帝内经》撰著，而是张仲景主要依据《汤液经法》、《神农本草经》撰成。有些人临床上运用经方不能得心应手，可能与其把《伤寒》、《内经》硬要“结合”的缘故。因为《伤寒》、《内经》作为最为优秀的中医经典之一，分属于两个不同的体系而各有所长，犹如火车和飞机各司其职，很难于“有机结合”。除非是博学卓见的临床大家，能够“兼收并蓄、触类旁通”，融众家所长于一炉。而普通的中医学习者往往会因为“有机结合”而降低临床的疗效。
那么，胡希恕先生取得众口皆碑的临床卓效，有没有什么独家特色呢？
胡希恕先生这样告诉我们：六经八纲虽然是辨证的基础，但在实际应用远远不够。例如表阳证/太阳病，依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行，绝对不行。
必须具体落实到某方，如桂枝汤、或麻黄汤、或桂枝加桂汤等才可以。而这就要从“六经八纲”继续辩证，直到辨到具体方药，即“方证对应”。冯世纶教授最初跟随胡老抄方时，常听胡老说：“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证，这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”，并见其方总是《伤寒论》上原方、原剂量，很少加减，疗效却很好。感到很奇怪，于是请教胡老，胡老笑曰：“辨方证是辩证的尖端。”并继续解释：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”
请读者特别注意的是：胡希恕先生为了临床应用的方便，把“八纲”进行扩展，增加了“半表半里”、“水证”、“血证”等临床常用的重要纲目，八纲扩展成“多纲”。如此以来，才取得了“豁然开悟，而临床疗效从此则大有提高”的佳效。
那么，临床上是如果运用“六经多纲、方证对应”的呢？
为了方便读者理解，举个最简单的实例：
临床上见到患者：脉浮，恶风，汗出，项背强几几 。
那么，可以按照“辨六经、辨多纲、辨方证”的经方运用法则，进行诊治：
一、 辨六经。
由“脉浮、恶寒（恶风）”为太阳病的提纲，可以辨别：该患者患有“表阳证/太阳病”。
二、 辨多纲。
由“汗出”的症状，可以辨别：该患者的“表阳证”为虚证；还可以辨别：该患者还有“项背强几几”的主症。
三、 辨方证（药证）。
由上述“表阳虚证＋项背强几几”，可以辨别：该患者的方证为：“桂枝汤（治疗表阳虚证）＋葛根（治疗项背强几几）”，即“桂枝加葛根汤”方证。
那么，既然“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，怎样才能将成为“辨方证”的临床高手呢？
其实，“方证”是由“六经多纲”组合而成，只要能够把“六经、多纲”的每一项能够清晰准确地辨别，那么，辨方证也就很容易了。所以，最关键的就是要对“辨六经”、“辨多纲”有着深刻地把握。
＇作者按：中医辨证论治，通常都会以“八纲（表里、寒热、虚实；阴阳）”及其细化的“寒、热湿、燥、风；阴、阳、气、血、津”为基础。在这个基础上，再运用或脏腑经络，或六经，或其他辩证方法。比如，通过前面例子可以看出：胡希恕先生的伤寒辩证体系即为：多纲＋六经。
由于历次版本的大学教科书对于基础辩证命名并不统一，比如，邓铁涛教授主编的大学教科书《中医诊断学》将通用的基础辩证命名为“八纲辩证、病因辩证（风寒暑湿燥火六淫等）、气血津液辩证”三大类辩证方法；朱文锋教授主编的新版大学教科书《中医诊断学》，则将通用的基
