伤寒论释义-胡希恕-第12部分
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本例初诊时，属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因右侧腰痛，为瘀血证，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显，而腰酸明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后，又出现尿道刺痛时，显现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已。
本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范，不如说是方证辨证的最佳注解。
3． 方证辨证的价值
刘渡舟 先生曾指出：“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方，方与证乃是伤寒学的关键”。黄煌 也曾感慨地说：“方证识别、药证识别，它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。”陈易新等在研究证实质中亦谈到，“症”是“证”与“病”的具体表现，而且是研究“证”与“病”的一个很好的切人点。对于症的更精细更深入的研究不仅有助于提高辨证的准确性，还是“证”实质研究的一个重要途径。同时还指出，“证”是机体对疾病的反应性，不同反应性的个体在罹患同一疾病时不仅表现不尽相同，而且对药物的反应性也不同，即同一药物，治疗某病不同的证型的个体，会产生不同疗效。中医有“以方测证”的方法，通过“方”的作用部位和机理的研究，有助于“证”的研究。
虽然病、证分离于症是一种进步，但无视症状却是更大的退步。同一疾病而个体的突出症状可有不同，这可能就是证的内在差异。从某种意义上讲，辨病辨证的过程，也是辨症的过程。同是气虚证，由于病、症不同，临床用药自然有别。中医在应用降糖药的过程中，同时需要辨证选药与辨症选药，如：热者黄连，渴者乌梅。若出现兼症、兼病时，更需要方证的辨别，如：“下消”选六味，合并中风则选脉络宁。
周继旨 认为，中医在思维模式上确实是汲取了易理的重“三”崇“中”的思维精髓，通过具体阐释为可供实际操作的医学理论框架，即“三阳”“三阴”学说，具有极其重要的理论意义。王小平…6 的“藏腑关系系统说”以及张其成 ‘二三思维模型”也为我们进行从症识病、从症认证的研究提供了理论上的支持，并为方证相对论的研究打开了新的视野。所以说方证结合是辨证辨病的最终实现者及最后的落脚点。中医学生存的核心是临床疗效，药物是否对证（症、病），则是所有环节的关键。中医学的临床实践与理论构架必须依托于诊、治之桥梁——方证结合。这也是我们纪念胡希恕先生方证辨证学术思想的目的与意义。
正确理解伤寒论的六经，是解读伤寒论的前提，是学习经方的基础。有许多学者认为张仲景是根据《素问·热论》关于“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”以及“今夫热病者，皆伤寒之类也”等论述，创立了六经辨证论治体系。
其实，《伤寒论》和《内经》属于两个不同的医学流派、理论体系。因《伤寒论》序文中有“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论”这一内容，故历代诸多医家认为《伤寒论》的理论来源于内经，但历来医家以内经释伤寒，越解越难明。晋代皇甫谧指出：仲景论广《汤液经》而成《伤寒论》。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》曰：昔南阳张机依此诸方，撰为《伤寒论》一部。现代钱超尘教授及近代的杨绍伊等经过考证后，均认为序中“撰用”以下的23字为后人所加，非仲景文字。近代伤寒大家胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒论》属于经方一脉，而《内经》属于针灸家言，二者源流不同。《伤寒论》并不是沿用了《内经》的理论，同样《伤寒论》的六经也不是来源于《内经》的六经。
伤寒属于经方一脉，属于经方的辨证论治体系。“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”《伤寒论》属于经方一脉，观《伤寒论》的辨证体系属于阴阳、表里、寒热、虚实的六经八纲辨证体系，而《内经》则属于脏腑经络理论体系。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。
六经理论具有系统性
《伤寒论》是由《汤液经》论广而成，故直接吸收和借鉴了《汤液经》。在古代朴素的辨证法、二分法、阴阳观等哲学理论的指导下创立了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证方法。在八纲的基础上，发展为六经的辨证方法体系。如“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”是阴阳观、寒热观。“当先解其外，外解已，乃可攻里”是表里观。“脉浮紧者宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗”、“脉浮、热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血”是虚实观。阴阳、寒热、虚实是病性，表里是病位，《伤寒论》在八纲的表里病位观的基础上发展为表、里、半表半里的病位观，这样将八纲发展为六经以更好的指导临床实践。
六经传变观点需要辩证看待
《伤寒论》第4条曰：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”其六经相传并不是《内经》的一日一传，而是根据症状来判断是否相传。《内经》六经相传变理论的依据是脏腑经络理论，《伤寒论》则重视症状学，和《内经》的理论基础不一样。
现代认为六经适用于外感伤寒的辨证论治。其实任何疾病作用于人体表现为证，都是通过邪气与正气的斗争表现出来的，疾病的产生是内、外因相互作用的结果，邪气侵袭人体，正气奋起抗争，表现为表证，若正气不支，则邪弱气尽腠理开，则邪气入半表半里、入里。入里之后，根据阳气的强弱，可以表现为里热或里寒，而绝非像《内经》所说的一日一传，传变如环无端，周而复始。《伤寒论》97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏”一句就明确指出了正邪相争的结果决定了相传。若正气强，可自汗出愈，如“冒家自汗出愈”。若正虚邪盛，则邪气入里。
不能拘泥于《伤寒论》条文的字面文字
《伤寒论》各经病内容篇幅不一，如太阳病篇详，而他经病篇相对为略，并不是太阳病篇所论述的内容都属于太阳病的，同理，绝不能说少阳篇的内容少，而忽略了少阳病的临床重要性，更不能因为厥阴病篇的方剂少，而认为厥阴病无方可治。六经是一个整体，仲景本意通过伤寒为例告诉我们六经这个辨证体系，故通过太阳病和他经病，可以总结、归纳出六经的实质内容。
《伤寒论》条文开头，常冠以某某病，如条文开头冠以的某某病，是提示可以见到该经病的症状，但不一定就是该经病，有可能是本经和他经并病、合病，也有可能是该经病的假象，提示与该经病相鉴别。如第235条“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。不能因为该条开头冠以阳明病，而认为麻黄汤可以治疗阳明病。如何判断是哪一经的病、哪一经的证，主要的依据是症状。如该条的“脉浮、无汗而喘者”提示为太阳病表实证，故“发汗则愈宜麻黄汤”。而条文开始冠以的“阳明病”是指出该条的证为太阳阳明合病，虽然有太阳表未解，但是也出现了阳明的症状，因为“当先解其外，外解已，乃可攻之”，故当用麻黄汤解表发汗。又如第243条吴茱萸汤证：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”绝不能因为此条在阳明病篇中，而把吴茱萸汤归于阳明病。同样要根据症状，并结合方剂来判断，吴茱萸汤温胃止呕，结合“食谷欲呕”可以发现这是太阴病里虚寒证的“欲呕”，而不是属于阳明病，此处的“阳明”指代脾胃。所以，正确理解条文内容需要结合上下文看待。
六经在临床中简单实用
《伤寒论》的条文经过战乱流散，经过后人的编撰，故条文顺序变化颇大。条文虽然顺序有些乱，但透过条文，可以发现六经的系统性与整体性。即六经是一个有机的整体，是一个较为完善的辨证论治体系。
历来诸多医家无不对《伤寒论》推崇备至，可以看出六经在医家心目中的地位。如柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”俞根初说：“以六经钤百病，为确定之总诀。”
六经来源于八纲，在八纲的基础上发展了病位观，较八纲更为实用。辨别六经病，主要依靠提纲条文，重视症状学。六经简单实用，临床上先辨六经，再辨方证，病位病性了然于胸，如此则理法方药丝丝入扣，可运筹帷幄，决胜千里。正确理解六经，是我们学习经方的基础。
一些资料表明，经方理论起源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，而《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。
杨绍伊所著《伊尹汤液经》一书，为我们提供了六经辨证的思路。可叹者，杨绍伊把《伤寒论》原文分为《汤液经法》原文、张仲景论广条文、仲景遗论（弟子补入）条文三类，所据是文辞特点，其方法有待内行考订，其内容有待分析，这里仅就两个方面，来洞观仲景对六经辨证理论的发展。
1．分析六经提纲 杨绍伊在所著《伊尹汤液经》中，认为《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病（后世简称为六经或三阴三阳）名称，在《汤液经法》已出现，且有不少有关每经病证的论述，列为《汤液经法》原文，但无“××之为病”主体词，即后世所称之提纲，只在太阳病开头有“太阳病其脉浮”。做为六经提纲的条文，皆列为既不是《汤液经法》原文，也不是仲景论广，而是仲景遗论，由其弟子加入，特别在厥阴病提纲前有“师曰”两字。其意是在说：六经名早已出现，但在《伤寒论》才出现提纲，其提纲在仲景生前还未出现，而是其弟子后来加入。提纲的出现标明了六经含义，提纲是八纲概念，为病位、病性概念，标明了六经实质，是解读六经的关键。胡希恕先生正是据此，并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质，即太阳病实为表阳证；少阴病实为表阴证；阳病实为里阳证；太阴病实为里阴证；少阳病实为半表半里阳证；厥阴病实为半表半里阴证。标明六经实质为八纲概念，不是经络概念。
2．分析《伤寒论》笫148条（赵开美本原文序号） 按扬绍伊的分类，《汤液经法》无148条原文，被列为是仲景论广加入，附于笫230条（阳明病，胁下坚满，不大便而呕，舌上胎者，可以小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。）之后（杨绍伊认为是《汤液经法》原文）。148条原文为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”对本条的研究，经方大师胡希恕先生特着笔墨，从诸多笔记中可看到探讨良久、修改再三，而最终指明了两点：一者，该条病证特点是，病位不在表，不在里，而在半表半里；二者，治疗应改小柴胡汤为柴胡桂枝干姜汤。具体指明本条属半表半里阴证，并指出治用小柴胡汤是柴胡桂枝干姜汤之误。这是难得的、来之不易的珍贵研究。胡希恕先生正是以反复研讨《伤寒论》条文为主，“并始终理会”，得出了《伤寒论》的六经来自八纲。以是可知，经方发展至东汉，意识到病位除有表有里外，尚有半表半里，而半表半里又分阴阳，也就是说，是张仲景在继方证分类有表里之别，又认识到有半表半里病位，使六经辨证理论体系至臻完善。
理解这一概念，还要对比《伤寒论》以前的经方著作特点，即《本经》、《汤液经法》理论特点。由《汉书？艺文志》可知，《汤液经法》有关病位论述，只有“浅深”、“内外”即表和里，治疗当是用汗、吐下。再看《伤寒论》全文，大多内容是讲：在表用汗法，在里用吐、下法，以及汗后、吐�
