201009301285829654_0-第5部分
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至于治法,《伤寒论》重在“阴阳自和”(参见58条)。盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之,阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)之义。《金匮要略》谓“见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之”(《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)亦与此义略同。盖治法总需根据阴阳消长,邪正盛衰之不同病况,以补偏救弊,促使阴阳气处于相对平衡之正常状态,此即《内经》所谓“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》),则病势虽重,自可恢复。凡此可知阴阳两者,实为《伤寒论》六经中辨证的纲领,论治之准则。
(2)辨表里:表里上下,都是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表,其它各经都属于里。但表里的概念是相对的,如太阳主表,阳明主里,少阳则主半表半里。若阳明对太第三卷169阴来说,则阳明主表,太阴主里。少阳对厥阴来说,则少阳主表,厥阴主里等。表里用于辨证方面,还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析,如太阳主表,太阳病以自汗脉缓为表虚证,无汗、脉紧为表实证。少阴主里,少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、卧、下利等为里虚寒证,若见脉细数、舌质绛,心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。
《伤寒论》在某一证候中,亦有表里之分。如太阳蓄水,主方用五苓散,提出“有表里证”(74条),其表当指中风发热六七日不解;其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津,“表里俱热”(168条),其表当指身大热,汗自出,恶热;其里是指大渴引饮,舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”,故用白虎加人参汤直清阳明里热,兼以益气生津。
病有表里之分,则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟,则是表病里虚之象。沉为在里,然阳明燥热结实,则“脉沉实者,以下解之”。少阴阳虚阴盛,则“脉微细沉”,用扶阳抑阴之法。
治法方面,一般在表里证同见之时,治则是先解其表,后治其里。例如太阳蓄血,其病较轻者,则曰:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”(106条)。若蓄血证重而病势甚急者,如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,……抵当汤主之”(124条)。则是表里证见,里证急剧,故用急则治里之法。此外,表里证具,权衡其证候轻重相等,亦可采用同治之法,如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤,少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤,皆是其例。再者,表里同治之法,有根据证情而侧重于表者,亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解,发表清里,而以解表为主。后者如桂枝人参汤,亦属解表温里,表里同治之法,则是以温里为主。
(3)辨上下:《内经》论脉有三部九候之诊,论病机有上下之属,并有“气反者,病在上取之下,病在下取之上,病在中傍取之”(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》,对病机进行简要概括,亦有“上焦得通”(230条),“理中者理中焦,此利在下焦”(159条),“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义,是此处之三焦,则上焦主胸胁,中焦主大腹脾胃,下焦指少腹大肠等而言,当是纯主疾病之部位,与手少阳经三焦,义自有别。此外,治法用于补偏救弊,或因势利导,根据病机上下之属,自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤”(56条)。治法是采取“高者抑之”(见《素问·至真要大论》下同)。若“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”(325条),则是宗“下者举之”的治法。
表里上下,是指机体调节功能的升降出入而言,若生理功能失常,即是病态,表里是偏于横的方面,上下则多指竖的方面。然而上与表,下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”(334条),是厥阴热利,阳回发热。若阳复太过,则热势向外向上,迫津外泄则汗出,上扰咽部则为喉痹;若热郁于里则发热无汗,伤及在下之阴络,则为下利不止,便脓血。此种病机变化互相影响的规律,当可供人们深入研究。
(4)辨虚实:外感热病整个发展的过程,就是邪正双方激烈斗争此胜彼衰的全过程。所谓邪,是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正,是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,故虚实二者,实为辨别邪正盛衰的纲领。
《伤寒论》在具体条文中,着重运用虚实理论而阐明病机变化。如“发汗后,恶寒者,虚故第三卷170也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”(70条)。说明同患表病,同在发汗之后,在阳盛之体,往往能伤津化燥,转化为燥热实证。若阳虚之体,则汗后促使表阳更虚,又易转化为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒,与“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同;其严重者,并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实,与“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条)同一类型,同为阳明胃家实之证。
后之释《伤寒论》者,运用虚实理论常结合六经之发病原因部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实,中风为表虚。少阴病有里虚寒证,又有里虚热证者是也。又如结胸,主证为心下、胸胁硬满疼痛,大便不通,脉沉紧有力。若伴见烦躁懊,舌上干燥而渴,则是痰水与热结于心下胸胁间,仲景特显著标名为“结胸热实”(135条)。若见结胸主证而“无热证者”,则是寒痰结于心下,成为实证,病名“寒实结胸”(141条)者是也。
《伤寒论》原文用于平脉辨证之中,有词句类似而其意义不同,甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病,胃家实是也”(180条)。此条即指阳明病机总的为胃燥热实,又当有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”,则是太阴受病,脾阳得振,转输功能恢复,寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰:“虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”(278条)。胃家实是阳明热实,病势多为发展阶段,为病进。脾家实为太阴寒证,病势已向好的方面转化,为病退。又有“脉沉实者,以下解之”(394条)。其脉当指沉实有力,其证多有腹满痛,大便不通,小便黄赤,潮热,舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行,脉反实者,死”(369条),则阴寒邪盛,正气消索,脉见刚劲不柔之象,似即《内经》所谓真脏脉见,不仅脉不应病而已,与一般实脉自有本质的区别,故直断为死证。
此外,又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤,证为阴盛阳浮,下寒上热,病名戴阳,亦即“至虚有盛候”,故用白通汤以破阴寒,而回阳气。若“大实有羸状”,在阳明胃燥热实,病久应下失下,往往见之。
(5)辨寒热:寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证,病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛,而正气较为充实,若寒证则是邪盛正衰,抗病能力低下。故《内经》有“气实者,热也;气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下,往往提出主证,结合寒热,以探讨疾病之本质,而决定治疗的措施。例如下利:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”(373条)。一属太阴寒利,治宜温里扶阳;一属厥阴热利,方用苦寒清热。二者治法不容或紊,若进一步充实论证,分清寒热,当宗《内经》“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析,则寒利除不渴外,当有大便稀溏、小便清长、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽、小便黄赤、里急后重,或下脓血、渴欲饮水等热象,方足为据。又如同一少腹满,亦有寒热之辨:如“太阳病六七日,……脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。……抵当汤主之”(124条)。“病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”(340条)。前者为太阳邪热入于下焦,与血相结,而为蓄血,故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证,当属厥阴阴寒范畴,故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨,因结胸重者,有“从心下至少腹硬满而痛不可近”第三卷171(137条)之故也。
寒热之见于脉者,一般热证多见滑数洪大之象,如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”(36条)。“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”(214条)。盖白虎、承气,正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”(225条),以急温少阴脏寒。盖其治法,正如《内经》“寒者热之,热者寒之”。
亦即《本草经》“疗寒以热药,疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性的寒热,实为中医入门下手诊病的第一功夫,不可忽视。
(6)辨真假:在疾病发生发展的过程中,一般病机属寒,则证候呈现为寒象;反之属热则为热象。亦有病程颇久,邪入较深,病情严重,外表所呈现的证候有与本质不一致者。因此,六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……通脉四逆汤主之”(317条)。此条下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤,身反不恶寒,则为外热。外热是假,里寒是真。里寒外热,实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒,而回垂绝之阳气。再有“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”(350条)。此证厥冷似寒,但滑为阳脉。此条以脉括证,以方测证,当概括有口干舌燥,烦渴引饮,胸腹灼热,恶热,小便黄赤等热象在内,故云里有热,亦即“厥深者热亦深”(135条)之谓。热郁于里而不得外达,致使阴阳气不相顺接为厥,是里真热而外假寒,故用白虎汤辛甘寒以清里除热。
另外,在《伤寒论》中,有证为阴寒而见阳脉者,亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”(122条)。此是中虚胃寒,虚阳上扰,不能消谷而反作吐,故脉现阳燥而数之象。又“脉迟为寒”(333条),但有“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之”(208条)。此病为阳明燥热成实。燥屎阻于肠道,热结于里,阻碍营卫气血流行者,故脉迟。然阳热实证脉迟,必按而有力,阴寒虚证脉数,必按之无力,此从脉体中又当加以细审者。
(7)辨类似:六经病中,辨相类疑似之证,篇幅最多。如前所举“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴也”(7条)。是病有恶寒,而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤”(56条)。是同具头痛发热不大便之证,而以小便清否有表里之分也。其他如虚实寒热亦然。
故有同属一经之病,因病机不同,则治法自有不同。