201009301285829654_0-第25部分
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上溢之吐血乎？综上所述，是吐血治法要点，缪氏之说，适与吾之临床观察所得相左。惟观缪氏病案数则，及其“立论，专以白芍药、炙甘草制肝；薏苡仁、怀山药养脾；韭菜、番降香、真苏子下气；青蒿、鳖甲、银柴胡、牡丹皮、地骨皮补阴清热；酸枣仁炒研、白茯神养心；山茱萸肉、枸杞子补肾。累试第三卷２３２之辄验，然阴无骤补之法，非多服药不效……。”（以上所引均见《先醒斋医学广笔记·卷二·吐血门》）是其所云吐血，当指虚劳久病而言，故治法如此示戒。然既属虚劳，又病吐血，则清凉止血之法，始终决不可忽。特别值得提出的是，治疗吐血，无论何种原因诱发，必以止血为首要紧急措施。盖热证吐血，火亢者清之，气逆者平之；虚寒失血，温补而摄之，皆所以促其溢出之血得止，然后方可从容图治。
七、谈李东垣清暑益气汤运用清暑益气汤，本李东垣方，原载于《内外伤辨惑论》，亦见于《脾胃论》，其文云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重，或汗水者……其脉中得洪缓。若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换小差，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。”按清暑益气汤方，药物组成为黄芪、人参、白术、苍术、神曲、青皮、陈皮、炙草、麦冬、五味子、当归、黄柏、泽泻、升麻、葛根、姜、枣等味。其所主治证候，当因暑月湿热伤气，或中气本虚，又感湿热之邪致病，故用此补中益气而兼苦燥通利之法，以治本虚标实湿胜热蕴之证，似无疑义。惟因清·王孟英《温热经纬》在评温热证中，有“东垣此方，虽有清暑之名，而无清暑之实”一语，遂引起后人许多议论。考暑月热、渴、自汗之病，属于暑病范畴，其病理机制，有暑热灼伤气液者；有暑月湿热伤气，或其人本虚，湿热相蒸感人致病者。王氏所云暑病，当时纯属热灼伤气液之证，主治用西洋参、麦冬、石斛、黄连、知母、竹叶、荷梗、西瓜翠衣、甘草、粳米等味，能清暑热而益元气，确是对证良方，故后世亦名王氏清暑益气汤。若东垣此方，主治脉证项下有四肢困倦，肢节沉疼，心下膨痞，其脉洪缓或迟等湿胜热蕴之象，至为显然。故吴鞠通《温病条辨》引此方以治《金匮》病，主治证候亦有发热恶寒，身重而疼，其脉弦细芤迟等，是与上述脉证大抵相符。据愚从临床中观察，东垣此方，亦自有其用途，而不可一概否定。因忆某年夏月，淫雨连朝，有胡某某，男，年四十许，患感冒，经过数日延诊，见其恶寒发热，身重骨楚，肢体倦怠，懒于言语，胸闷不欲食，口渴不欲饮，腹感不舒，大便时溏，小便带黄，舌苔白，脉濡。病属湿温，湿重于热，主用三仁汤加藿香叶、炒香豉、大腹皮、郁金等药，以辛香透热，淡渗利湿。服五剂，无效，且神益疲，脉愈软矣。再诊根据病情反复推敲，断为暑湿相夹，热为湿遏，前方并无大误。惟患者体质素弱，且气候失常，不相适应，遂至肺气大虚，脾气不运，升降失司，出入不和，故出现上述种种脉证。病情本虚标实，而用药未顾及此，故而效果不显。遂与东垣清暑益气汤原方，药用党参、黄芪各１０克，青陈皮、苍白术、麦冬、五味子、炒黄柏、粉葛根、泽泻各６克，炙草５克，升麻３克，以补益肺气，健运脾气，兼去湿中之热。去当归，因其性滑润，与湿证有碍。并随证出入酌加杏、蔻、枳、桔、苓、通之类，辛苦宣渗，以助水湿之流行，而促病机之转化。三诊：前方服１０剂后，病人神气渐振，周身时有微汗，寒热亦除。后改用香砂六君子汤加减调理收功。
第三卷２３３八、谈经方疗梅核气病《金匮》云：“妇人如有炙脔，半夏厚朴汤主之”（《妇人杂病脉证并治第二十二》）。《金鉴》注云：“咽中有痰涎如同炙肉，咯之不出，咽之不下，即今梅核气病也。此病得于七情郁气凝痰而生，故用半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降气。茯苓佐半夏以利饮行气。紫苏芳香以宣通郁气。俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也”。按梅核气病之名，始于宋·王硕之《易简方》。其论病机，有云“四七汤（即半夏厚朴汤）治喜怒悲恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，或在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气之所为”是也。其述所主证候，王氏谓“或中脘痞满，气不舒快；或痰饮中节，呕吐恶心”。论证虽简，殊有重要之参考价值。愚多年诊治此病中观察，用《金匮》方以治梅核气病，有的有效，也有无效。而半夏厚朴汤所治有效之证，病因多是寒饮湿痰气结所致。具体症状多有胸脘痞闷，腹部胀满，呕吐恶心，二便不爽，舌白，脉弦等，是与王氏所说相符。而用之无效的梅核气病，吾认为另有证因，如临证见有咽中如有炙肉，吞之不下，近来则无呕吐痰多痞满等证。其证或咯出少数结痰，咽部发红，情绪急躁，舌质红，脉弦数等，病因多为痰火郁结而成，则采用清火化痰宣郁解结之法。药用黄芩、玄参、浙贝母、海蛤粉、炒牛蒡子、白僵蚕、昆布、牡蛎、夏枯草、制香附、青果。方名清化解郁汤，以治此症，确有良好的效果。兹举病案两则于下：吴某，女，４０岁，农民，素性抑郁，近来自觉咽喉部如有物堵塞，吞之不下，咯之不出，自是梅核气病。服中药辛温宣通之剂，已经半年无效。脉弦数，咽部发红，余无所苦，月经正常，治拟清火化痰，宣郁解结之法，用自制清化解郁汤治之。处方：炒黄芩１０克，玄参、牡蛎各１２克，海蛤粉、连翘各１５克，制香附６克，昆布１５克，白僵蚕、青果各１０克。水煎服。每日１剂。并禁食辛辣刺激等食品。此方服至１５剂后，自觉上述症状减轻。以后效不更方，劝其坚持常服，以巩固疗效。后续服此方两月，而病痊愈。又同乡李某，年近古稀，患梅核气病，并发展有吞咽困难症状。经检查食道有狭窄病变，忧心忡忡，来舍求治。吾用此方加半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、代赭石、旋复花、炒竹茹、枳实、芦根等药，出入为方，连服半年而症状缓解，惟不能禁酒，后又复发加剧，又服此方多剂，而获痊愈。是方书谓梅核气病亦可见于男性患者，并为噎膈之渐，信然。梅核气病是一种常见病，多见于妇女患者，此病有几种证型，《金匮》半夏厚朴汤主治之证，当是因寒饮湿痰气郁而生，故用辛开宣散温通解结之法。若愚所制清化解郁汤，是用清火化痰宣郁解结之法，对于痰火郁结之证，比较适宜，然不可因此而议《金匮》方之非。又半夏厚朴汤一名四七汤，为理气化痰祖方，其适应证范围，当可从上述证候类推。由此可见，中医治病，必须做到理论与实践相结合，辨病与辨证相结合，遣方用药，必须与病机、证候悉悉相符，方足以御纷纭复杂之病变。
九、谈安宫牛黄丸、紫雪丹的运用凡温热暑疫等所致之急性病患，最易引起病邪入里，高热不退，神识昏迷，烦躁谵妄，手足抽搐，甚则发为痉厥等危重证候。安宫牛黄丸、紫雪丹为急救妙品，为中医治疗急性热病之必备要药。今谈谈以上二方的证候要点，使用方法，以及个人在临床运用中的肤浅体会。
第三卷２３４（一）安宫牛黄丸牛黄丸古方有多种，愚通常所用者为《温病条辨》所载之安宫牛黄丸，谓其配伍精巧，效果良好。适用于温热时疫因邪热内陷，逆传心包，以致神昏痉厥，及大人因热猝中，小儿热痰惊风等证。本方是由犀角、牛黄、黄芩、黄连、山栀子、郁金、梅片、雄黄、朱砂、珍珠、麝香等药组成，蜜丸、金箔为衣。方中用犀角、牛黄、雄黄、黄芩、黄连、山栀子清心泻热，化痰解毒；珍珠、朱砂、金箔镇心安神，定惊止搐；郁金、梅片、麝香宣郁开窍，醒脑神，合之亦即吴鞠通所谓“芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火府而泻心用”之法。
余使用安宫牛黄丸治疗温热时疫急证甚多，但多配合其他方剂使用，亦有纯用此丸而单独见效者。因忆某年秋，邻村三湾吴厚安之妻凌某某，年２０余，妊娠已８个月，某日纺织至深夜始寝，至次午尚未起，时其夫远贸未归，邻人知有异，推门而入，见其口噤目呆，昏厥在床，呼之不醒，急来邀诊。见其神识昏沉，面部发赤，四肢时作一抽动状，舌尖露绛，脉则弦大有力，下部已见红。断为暑热已入心营，引动肝风，发生子痫。病在厥阴，极为严重，胎已难保，幸血色殷红，尚有一线生机。急与安宫牛黄丸三粒（每粒约重３克）用碧玉散（六一散加青黛）６０克，开水泡，分三次将丸药化开随药汁调下。取其清心凉肝，解暑宣窍，并导浊热下行。次早复诊：知胎下已腐，神识仍未清楚，时作呻吟，面赤、微搐、脉弦较和。仍用前丸三粒，以钩藤３０克，开水泡清汁，分三次将丸药化开随药汁灌下。取清心宣窍中而增强其熄风清热之剂，以清余热；并微参用活血消瘀之药，以化蓄瘀。又数剂，脉证始和。后随证调理逾月方起床而痊愈。是主要用安宫牛黄丸急救而取效也。
某年春，吾乡疫痉（脑炎）散在性流行。曾治一李姓男孩，９岁，受感头痛颈强发热呕吐后，即神识昏迷、谵妄抽搐。经注射消炎针剂及内服磺胺类药物，无效。邀诊：视其舌黑干燥少津，脉来弦数有力。急令用安宫牛黄丸二粒，分二次服下，以宣窍醒脑，熄风止痉。随仿吴鞠通清心营，熄肝风法，以清营汤（犀角、黄连、丹皮、生地、玄参、麦冬、竹叶、银花、连翘）加钩藤、全蝎、地龙、石决明、桑枝与服。２剂后，神识渐苏，抽搐渐止。去安宫牛黄丸，前方改用小剂，又服五剂，病势缓和而愈。
（二）紫雪丹凡病温热暑疫因高热而引起的神识昏迷，谵妄惊狂，烦躁不安，四肢抽搐，尿赤便闭，口渴唇焦，舌红或黑，及小儿痉厥诸证，当是温疫热毒，内窜心包，煽动肝风，导致神识失常所致。紫雪丹是由羚羊角、犀角、磁石、滑石、石膏、寒水石、炙甘草、木香、沉香、丁香、升麻、硝石、朴硝、玄参、辰砂、麝香、黄金等药组成。方中羚羊角、犀角清心凉肝；寒水石、滑石、石膏寒凉退热；朴硝、硝石导浊通便；玄参、甘草护阴解毒；辰砂、磁石、黄金镇心安神；丁香、木香、沉香、麝香宣窍利气。诸药均主降，惟独用一物升麻，升而后降，以降为主，使诸经的邪火热毒，都从下窍而出。
如是则神识清明，诸证可解。
余治时行疫痉及小儿风瘟、麻疹初起并发痉厥，常用紫雪丹１～２克，薄荷汤调下；如抽搐甚，用钩藤１０克，泡汤调下。热减神清后，再按法施治，殊有良效。又温热暑疫因高热而引起的神昏窍闭，审其确属邪热内陷致闭，无论成年人还是小儿发病，均可应用。曾治一吴姓男学生，１８岁。因暑期考试用功，感受暑热，某日忽发壮热，神昏，谵语，举家惶惶。视其证有面赤，第三卷２３５弄舌，溲少，脉数，急与紫雪丹６克，外用薄荷叶６克，辰砂益元散３０克，开水泡汁调服。一服而汗出如洗，神识清楚而病愈。盖病是热闭，此法于清热通窍中，又具有辛宣透解之力也。
紫雪丹为治温热时疫神昏窍闭之常用急救要药。惟其清心宣窍化痰解毒之力，则不及安宫牛黄丸；而凉肝降火熄风止痉之力最胜。临证时可斟酌选用。
经验方
一、清化解郁汤
组成：黄芩１０克、玄参１２克、浙贝母１２克、海蛤粉１２克、炒牛蒡子１０克、白僵蚕１０克、昆布１８克、牡蛎２４克、夏枯草１８克、制香附６克、青橄榄１０克。
用法：水煎服，每日１剂，日服３次。若吞咽困难者，可少量多次频频呷服。
适应证：食管炎、食道良性狭窄、食道痉挛及食管癌等。另某些癔病，自觉咽中如有物梗阻，或某些胃神经官能症、溃疡病等出现胸胁满闷作痛者，亦可运用本方化裁为治。
二、清上定痛汤
组成：夏枯草３０克、钩藤３０克、苦丁茶１２克、野菊花１０克、明天麻１０克、石决明１２克、香附１０克、槐实１２克、全蝎６克、僵蚕１０克、昆布３０克、赤芍３０克、当归尾１２克、怀牛膝１２克。
用法：水煎服，每日１剂，日服３次。
适应证：偏头痛、三叉神经痛、神经血管性头痛、颅内血管瘤及某些颅内占位性病变引�
