201009301285829654_0-第14部分
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卫气营血、三焦辨证虽然有别于六经辨证而各自成为独立辨证纲领，但他们之间并不是割裂的孤立的，而是仍然有着密切的内在联系，存在着辩证的统一性。这种内在关系和统一性，表现在他们共同研究人体疾病的过程和治疗方法，是建立在实践的基础上的，都能达到辨识病证和治疗疾病的目的。他们辨识疾病的基本精神都是以八纲为依据的。如六经辨证中，以三阳为表、为热、为实、为阳；以三阴为里、为寒、为虚、为阴。卫气营血辨证中，一般以卫、气为表，为阳，营血属里、属阴；卫气多实，营血多虚（营分、血分病有实者，则每多阴液亏虚）。卫气营血虽然概括的是热化过程，但热病后期亦有伤阳的寒化过程，三焦辨证也是如此，脱离八纲无法说明疾病的性质。
其次，他们的统一关系还表现在六经、卫气营血、三焦等辨证体系的互相联系上。如六经辨证，虽然以六经辨证为主导，但仍然涉及到卫气营血和三焦的内容。以“寒饮”为例，《伤寒论》认为与太阴、少阳两经发生病变有关，若具体地划分部位，则有在上焦的小青龙汤证，在中第三卷１９６焦的苓桂术甘汤证，在下焦的真武汤证。以太阳病为例，则有病在卫表的桂枝、麻黄汤证，有病在气分的水蓄膀胱证，还有瘀热在里的热结血瘀证。再从阳明病的发展过程看，阳明热炽，本身就是气分病，如果到热甚扰动营血的阶段，则有气营两燔的营分见证，亦有斑疹发狂的血分见证。另在卫气营血的辨证纲领中，涉及六经的也不乏其例，如前人总结出风温由太阴而发，夏暑发自阳明等等。热病初期与太阳也有一定的联系，热毒进入气分无不与阳明、少阳有关，热病后期到伤津竭液的阶段，又无不伤及少阴、厥阴。卫气营血与三焦之间也是彼此参合、互相为用的，例如热病进入气分阶段，其所包括的范围很广，单言“气分”二字难以表明具体病变部位，若再以三焦来划分界限，则更为清楚。如气热在上焦者以清气热为主，有栀子豉汤之例；在中焦者以大清气热或苦寒攻下为主，有白虎、承气汤之例；在下焦者有水热互结之猪苓汤证等。再从三焦看，如上焦热病，范围亦广，既有邪热犯肺的桑菊饮、银翘散证，又有气热烦扰的栀子豉汤证，还有逆传心包内陷心营的清营、清宫汤证等。由此可见，六经、卫气营血、三焦是彼此联系，互相统一的几个辨证体系，所以临床上必须全面掌握，融会贯通，而不可偏执一隅。
我们提出伤寒、温病即六经、卫气营血、三焦辨证存在有辩证统一之关系，但并非说伤寒、温病就需要统一，因为伤寒、温病毕竟是两种不同的理论体系，是中医学术不断发展成熟的标志，在理论上似无强行揉合的必要。再则伤寒（狭义）与温病虽同属外感病，初起同有发热恶寒表证，然其病因性质截然不同，证候表现亦有差异，治疗方法判然有别，临床亦不可混淆。如病因方面，温病是感受风热病邪引起，伤寒是风寒病邪外袭所致。病机方面，伤寒初起寒邪留恋在表，然后化热入里，演变较慢，而温病初起属热邪为病，表证短暂，传变迅速。另因寒为阴邪，故易伤阳气；而温为阳邪，则易伤阴液。证候表现上，温病初起发热重而恶寒轻，且多伴有口渴，苔虽白而舌边尖红，脉浮带数；伤寒初起虽亦发热恶寒，但多热轻寒重，且常兼有身痛无汗，脉象浮紧，舌苔白而舌质正常。治疗上，伤寒初起宜辛温发表，温病初起宜辛凉解表。温病治法不仅初起与伤寒不同，邪热入里而用清心、凉营、养阴、熄风及辟秽解毒宣窍等大法，则更与伤寒治法大异。前面谈到温病学说的形成是中医学术发展的结果，其中原因，是由于历史条件的限制，伤寒学说与其他医学上的学说一样，在外感热病的理论范畴中并非完美无缺。例如伤寒的概念和范围不够明确，在《难经·五十八难》中所列举的“伤寒有五”，也不能概括所有的外感热病，而且如何严格划定“伤寒有五”，五种病证之区别也欠清楚。从所论述病证的性质来说，伤寒学说的病因属性，尽管可以理解为其所说的寒邪是泛指一切外感热病的致病因素，但《伤寒论》毕竟是“详于寒而略于温”，对于风邪、暑邪以及其他温热之邪的致病特点，对于这类外邪化热化火的病理变化，对于这些病理变化所产生证候的辨析，以及相应治疗方药的应用方面亦显得不够全面和完整。后世医家在伤寒学基础上进一步发展而产生的温病学说，则弥补了这方面的不足。正如清·吴瑭《温病条辨·凡例》所说：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒也。”既能“羽翼伤寒”，那么作为有别于伤寒学的温病学说，就应当保持他独自存在的地位，并按照其自身所具有的特色而不断发展。其发展的最终结果，丝毫不会影响到《伤寒论》作为辨治外感热病和内伤杂病及其他疾病专书所具有的实用价值，相反还会促进伤寒学说理论与临床研究更加深入的发展。这是毋庸置疑的。
第三卷１９７临证特色
一、治重脏腑精于辨证临床辨治疾病，李氏最为重视脏腑。认为人体是以脏腑为核心的有机整体。一脏一腑各有功能，脏与脏，腑与脏，腑与腑之间，以其相生相制的关系相互联系，而维持人体生理功能的协调和平衡。人体受到这样或那样的病因影响，则会以病因的属性影响脏腑功能，一病有一病的发展趋势，一证有一证的发展规律，明辨各种疾病的发展趋势和规律，根据其临床证候的各种表现，就能制定出合理的治法与方药。如胸痹（冠心病），李氏认为其多由阴阳、气血失调及寒凝、热结、痰、阻、气滞、血瘀等因素引起，观察其发病规律，一般初起多有胸阳不振，心脉痹阻，则治宜通阳宣痹；病情发展，气郁日久，血行瘀滞，则治宜活血化瘀；胸痹后期，气阴耗损，运血无力，气血受阻，则治宜益气养阴，行气活血；病势深入，气血俱虚，阳虚阴盛，则治宜温通心痹，回阳救逆等等。即使疾病变化万端，亦可在主法运用的前提下随证加减。冠心病如此，他病亦然。
审病问疾，处方用药，善于辨证论治，辨出疾病的表现为何“证”然后根据辨出的“证”确定采用何种治法，再根据所订治法的要求，选用方药，随证变化，进行治疗。辨证论治的具体体现是理法方药，方药的灵活运用在辨证论治中尤为重要，一证有一证之专方，一病又有一病之专药，如《伤寒论》太阳病中风表证有桂枝汤，伤寒表实证有麻黄汤，《金匮要略》阴阳毒有升麻鳖甲汤，肠痈者有大黄牡丹皮汤，而茵陈、常山、白头翁分别是治疗黄疸、疟疾、下痢的专药等，此即所谓“有是病者用是药，有是证者用是方”。但专方专药的应用，要注意专病的本质、特征及其阶段性，根据疾病进退缓急灵活变化，切不能只知套主方专药而忽视辨证论治，而应在辨证前提下选择方药，或创造新的用方。如曾治严某，男，４７岁，珠海某公司干部。１９９３年６月因患胸腺瘤在武汉某医院做胸瘤摘除术，术后不久，出现眼皮下垂，四肢无力，曾在省、市多所大型医院诊治，经反复检查，均诊断为“重症肌无力”。服用中药益气之品脘腹胀气，服用升提之剂则烦冤不解；用西药溴化新斯的明或地塞米松又心胸不适。转延李氏治，刻诊所见：上睑下垂，四肢无力，吞咽不利，口流涎水，胸脘闷胀，不知饥饿，嗳气频频，睡不安寐，大便带血（有痔疮史），小便短黄，舌尖红，苔黄腻，脉细而略数。李氏诊之曰：此中医痿证也。《内经》谓本病发生，与“肺热叶焦”有关，肺热则燥，精血不能输于五脏，遂见痿也，提出“治痿独取阳明”之说（见《素问·痿论》）。故后世医书多以肺热伤津、脾胃虚弱或肝肾阴亏立论，或清热润燥，或益气健脾，或补益肝肾，见仁见智。而本案例，证属胸阳受损，痰热内阻，阴津伤耗，则治当通阳宣痹、清热化痰为主，佐以清热生津、健脾益气之法。药用：炒瓜蒌皮１０克，薤白１０克，炒竹茹１０克，枇杷叶１５克，陈皮１０克，炒枳壳１０克，茯神１５克，法夏１０克，炒川连１０克，夏枯草１５克，炒二芽１５克，香橼皮１０克，芦根２０克。此方前后加减共服１５剂，精神大振，心胸舒畅，纳食增进，二便通利，上睑下垂症消失。继以通阳散结、清热化痰、健脾和胃之品调理而愈。随访半年，未见复发。细详此案，是胸腺瘤术后，病发“重症肌无力”，世医套用成法，或健脾，或益第三卷１９８气、或妄用升提，而效罔然。究其因也，病在胸阳损伤，气机郁滞，痰热内阻，热邪耗津，胸阳不能振奋，气机不能宣通，痰热不能清除，病焉可自愈哉？李氏不为成见所拘，从痰热立论，法从证出，方随法成，以瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤为主，结合证情变化，灵活化裁用药，而取得良好效果。
二、善用经方药取平稳李氏行医迄今有６０余年，临床治病，善用经方，然师古不泥，化裁灵活，运用自如。如曾治程某，男，４５岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾。某年秋，因外感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭味。服中药清热解毒、宣肺化痰排脓之品，热势虽退，而他证未除。再延西医诊治，考虑为“肺脓疡”，注射青、链霉素等抗炎针剂，咳唾脓之症时而小愈，时而增剧，困卧床第，已将一年。患者为病势折磨，意志消沉，几欲自寻短见。其家属偕来恳求一速效良方处治。
细询其证，胸闷异常，左胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干不渴，苔黄脉数，是与《金匮》所云之肺痈相符。又阅前服中药处方，如苇茎汤、泻白散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等均已服过，而未彻底收效。细审此证，虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰败脓，病久似已结成窠囊，必得攻坚拨积峻药，捣其病之症结处，背城一战，以冀转危为安。遂用三物白散方，以桔梗、川贝母各１０克，巴豆（去壳，炒黑存性）３克，共研细末，以白开水调下，作数次服。初服未见动静，约１小时后，再服２次，服后须臾，胸痛不舒，唾出顽痰败脓半升许，急令止药勿服，以米粥调养，和其胃气。此后胸膈见快。唾出浊脓亦稀。改用扶土生金法，仿参苓白术散加化痰解毒药调理而愈。
又如１９９２年初，２０岁的国家划艇运动员宁某某反复呕吐，胃痛３年，并伴偏头痛史，近日加剧，进食则吐，饮水呕吐更甚，胃脘疼痛如针刺，舌红苔白脉细弦。服用西药雷尼替丁、灭吐灵、胃舒平等罔效，严重影响体育训练，其教练员偕来诊治。李氏断为训练过度，脾胃气伤，升降失职，气机不畅。治用和胃降浊，理气行滞之法，遂以旋复代赭汤化裁，用旋复花、代赭石、党参、厚朴、橘红、炒枳壳、茯苓、砂仁、苏梗、焦三仙、炙甘草等味，服药５剂，呕逆即止，未再复发。
后宁某某１９９２年５月１０日在波兰划艇联合杯比赛中，一举为国家夺得女双５００米等两项冠军。
李氏用药一贯轻灵平稳，此主要受张仲景、叶天士、吴鞠通及恽铁樵、曹颖甫等医家的影响，而较前人有新的发展。如其治温热黄疸，在仲景治法的基础上，提出三焦论治：温热侵犯上焦，肺卫宣发失常，治用宣上，辛香宣透，芳化湿浊，常用藿香叶、杏仁、佩兰、枇杷叶、蔻衣之类；湿热郁滞中焦，肝胃失和，治用宽中，清热燥湿，疏肝和胃，常用枳实、枳壳、陈皮、砂仁、建曲、谷麦芽、鸡内金、薏苡仁、藿香梗、蔻仁类；湿热蕴于下焦，或在大肠，或在膀胱，治用导下，导滞通腑，或泄热利尿，常用大黄、枳实、槟榔、厚朴、赤茯苓、滑石、通草、茅根、车前子之类。药量一般在６～１５克之间，非大病重病不用大剂重剂，而且不轻易使用辛燥太过之品，以防燥热燃起，同时亦反对重剂使用大黄等苦寒类药，虑其有伤脾败胃之弊；至于滋阴补气之药，如黄芪、党参等亦要慎用，以免滋腻助湿生满，加重病情。有人谓李氏以用药量小著称，李氏谓：“治方有大小，病势有缓急，药量有轻重。古人谓病大药大，病毒药毒，为人医者，岂能以滥投虎狼之剂而称道耶？”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰
