断学-第99部分

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　　　327。小兒麻疹
　　　＇概念＇
　　　麻疹是指傳染時邪厲毒，以致發熱3…4日後，遍體出現紅色疹點，稍見隆起，捫之礙手，狀如麻粒而言。其中尤以頰粘膜出現麻疹黏膜斑為其特徵。多見於半歲以上的嬰幼兒。
　　　古代所謂之〃斑〃，《小兒藥證直訣》所稱之〃庖疹〃，《小兒斑疹備急方論》所稱之〃斑疹〃，以及《小兒痘疹方論》所稱之〃痘疹〃，均包括本症。至元《麻證新書》始定名為麻疹。
　　　由於地區不同，江浙一帶，將麻疹稱〃痧子〃或〃（病旁昔）子〃，華北稱〃疹子〃或〃糠瘡〃，華南多稱〃麻子〃等。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　麻疹發病過程，一般經過初熱期、見形期、收洠�期三個階段。其險逆證的變化，又多見於見形期，現分別闡述之。
　　　風熱時邪侵襲肺衛（初熱期）：發熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏咳嗽，眼瞼紅赤，兩目怕光，眼淚汪汪，倦怠思睡、唇腮較赤、頰黏膜接近下第一臼齒處，可見針尖大小的灰白點，圍以紅暈之厤疹黏膜斑，小便短黃，舌苔白薄或微黃，茫�浮數，指紋紅赤而浮露。
　　　邪毒入裏肺部蘊熱（見形期）：壯熱煩渴，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，或伴驚跳，目赤多眵，疹點先從耳後、髮際及頸部出現，漸及額部顏面、胸腹四肢，最後見於手足心；疹色鮮紅或暗紅，稍覺隆起，捫之礙手，舌伲�紅赤，苔黃膩，或黃燥，茫龜祷蚝閿担�指紋紫滯。
　　　邪透疹洠Х挝戈巶�（收洠�期）：疹點依次耄�洠В�發熱漸退，胃迹�轉佳，精神漸復，約四、五天後皮膚上有糠狀脫屑，留下棕色的斑痕，約1天後才完全消失，舌伲�紅，苔薄膩，茫�虛數，指紋淡滯。
　　　邪毒熾盛椋Х蝺认荩�險逆證）：疹出不暢，或暴出即洠В�或疹色紫黯，稠稀不均，並見壯熱咳劇，氣急痰鳴，鼻煽胸高，口肩青紫，舌伲�紅剑�，苔薄黃或黃厚，茫�浮數或洪數，指紋青紫，可達命關；或疹色紫黑，形成斑塊；或疹點黯淡不紅；或疹點凹陷；或神昏譫語，痙厥抽搐等。
　　　鑒別分析
　　　風熱時邪侵襲肺衛、邪毒入裏肺部蘊熱與邪透疹洠Х挝戈巶�：三證為麻疹順證、從初熱、見形到收洠У娜齻�階段，為期各約三天。風熱時邪侵襲肺衛的證候，見於麻疹初起，多由感染時毒，邪傷肺衛，除口腔出現麻疹黏膜斑外，尚有一系列衛分症狀，如發熱，微惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等。治宜疏風清熟，方用銀翹散，或宣毒發表湯；邪毒入裏肺部蘊熱的證侯，見於麻疹中期，因正邪復爭，內熱熾盛，故見壯熱、煩渴、咳劇、並開始由上而下，由陽面至陽面出現皮疹，疹色先鮮紅後暗紅，顆粒細而均勻，先稀後密，舌伲�紅赤，苔黃，茫�洪數，指紋紫滯等氣分實熱之症。治宜清熱解毒，疏風透疹；方用清解透表湯；邪透疹洠Х挝戈巶�的證候，見於麻疹末期，因疹毒已透發，故疹點依次耄�洠В�發熱漸退，胃迹�轉佳，精神漸復，是為邪退正復之象。治宜滋養陰液，清化餘邪，方用沙參麥冬湯。
　　　邪毒熾盛椋Х蝺认菖c風熱時邪侵襲肺衛、邪毒入裏肺部蘊熱、邪透疹洠Х挝戈巶�：前證是麻疹病程中出現的逆險證候，較後三證之麻疹順證為重篤危險，必須注意鑒別：
　　　一．體伲�：順證多見於發育正常、身體健壯之小兒；而逆險證多見於年齡較小、體伲�較弱、發育欠佳之小兒。
　　　二．精神：病程中神識清楚是為順證；若目椋Р婚_，迷迷嗜睡，乃顯示病趨嚴重；如神志昏糊，不省人事，不啼不哭，則有逆傳心包之虞。
　　　三．體溫：發熱不高，皮膚微汗潤澤是為順證；若體溫升高過劇，熱盛變生喘咳痙厥；或體溫不升，茫�微肢厥，疹難外達，亦屬邪陷正虛之逆險證。
　　　四．呼吸：咳嗽輕微，呼吸稍粗是為順證；若氣急喘促，咳嗆頻頻，鼻翼煽動、乃是邪毒椋Х危瑏惆l肺炎喘咳之逆證。反之，呼吸微弱少力，面色（白光）白，茫�細無序，恐有邪陷正衰厥脫之險。杖纭墩羁谱胍�》所說：〃麻未出時，發熱喘促者險。〃
　　　五．舌苔：初熱時苔現薄白、舌邊尖微紅，見形後苔轉微黃，舌伲�轉紅，舌苔與證候相合是為順證；苔苔面乾燥無津，舌伲�紫剑�，甚或灰黑焦裂起刺，顯示熱毒熾盛，津液枯涸，有邪深陷營，真陰欲竭之變端。
　　　六．茫�象：初熱茫�現浮數，見形後茫�呈滑數，但不洪不滑實，是為順證；若沉遲細澀，乃陽證見陰茫�，故危。
　　　七．麻疹出洠В喊l熱三、四日後，逐漸外達，布齊收洠В�宜不疾不徐，是為順證；如當出不透，或現而不暢，或一出即耄В�或應收不同等現象，乃屬熱毒亢盛或正不勝邪之逆證。
　　　八．發疹順序和疏密：先由耳後、髮際、頸項、額部、顏面、肩背等陽部漸次出現，繼而胸腹四肢、手心、足心等陰部均見疹點，即所謂〃先起於陽，後歸於陰〃為順候；由疏到密，以陽部密，陰部疏為順候。收洠�應由上而下，逐潮見回。若胸腹見疹，顏面不露，以及兩足見疹，腹部耄Ъs、上身無點，均為毒熾氣虛，陽氣內鬱，難以上升、為逆險之象。
　　　九．疹點之色澤形態：紅活潤澤，顆粒分明，點狀尖聳，突於皮膚，一日三潮，潮來紅潤，潮退稍淡，此乃氣血充足，熱毒易達的吉順徵象；若點粒難分，繁密成片，疹形平垣，色呈紫瘢，為熱毒亢盛，勢防邪陷，叢生變證。故《麻科活人全書》說：〃似宥�明矣，不藥而癒，如煤之黑兮，百無一痊。〃此外，如疹點耄Ф�不顯，色淡紅，或乾枯晦暗，是氣血虧乏，正虛邪陷，也為險證。
　　　此外，麻疹在見形前易與風熱感冒相混淆，透疹以後應與其它發疹證候相鑒別，現分析如下：
　　　麻疹初起有發熱、咳嗽、噴嚏等類似感冒的表現，但麻疹發熱，早輕夜重，或一日數潮，或熱退後復升，且高於初熱、身雖熱但兩手足梢及耳輪發涼，眼胞模Ф鴾I汪汪，鼻噴嚏而涕濁濁。《幼科證治準繩》說：〃以火照之，遍身如塗朱之狀，此疹將出之狀。〃《麻科活人全書》說：〃認麻須細看兩耳根下，頸項連耳之間，以及脊背以下至腰間，必有三、五紅點，此即麻之報標，如無紅點以為證佐，則當以別證施治。〃若口腔出現麻疹粘膜斑，則更是早期鑒別詳嗟囊罁�。此外，對於是否在流行季節和曾否患過麻疹，以及有無與麻疹患者接樱�，均可作為早期鑒別的參考。
　　　小兒風疹、奶麻、丹痧均現發疹，易與麻疹發疹混淆，所不同者，風疹全身症狀較輕，出疹前口內無麻疹粘膜斑，發熱當天或一天後即可出現疹點，色呈淡紅，細小稀疏，搔癢異常，先見於頭面部，第二天見於埽鼛旨八闹�，僅二至三天即消退，疹回以後既不脫屑，也無斑痕，耳後、頸後及枕後筋核常模Т螅�按之疼痛，可在出疹前一天出現，持續二至七天或更長。奶麻多發於哺乳期嬰幼兒，疹形與麻疹相似，但以熱退疹出為特徵，且起病急驟，體溫較高，持續三至四天後，自行退熱，除飲食欠佳外，精神尚好，熱退後全身出現玫瑰紅色較細碎而稍密的疹點，面部較少，常見於埽鼛郑�尤以腰臀部為多，一天內迅速出齊，一、二天退盡而癒，退後不留色痕，亦無脫屑。丹痧一般起病半日至一天即行透痧，皮疹先見於頸、胸，三至四天遍及全身，彌漫密布，狀若塗丹，顏面部潮紅而無皮疹，疹退後有明顯的皮膚脫屑，並見咽喉模�痛，或伴腐爛，尤以口唇周圍無痧，呈蒼白口環，舌伲�紅剑�起刺，狀如楊梅，皮膚皺折處呈線狀疹為特徵。
　　　麻疹有常有變，有重有輕，有順有逆，且易與其它發疹病相混淆。鑒別要點在於以病程日期分證候階段，以症狀輕重辨順逆安危，以特有見症與其它外感病、發疹性疾病相區別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒幼科雜病心法要訣．瘟疫門》：〃痧白疹紅如膚粟，斑紅如豆片連連，紅輕赤重黑多死，淡紅稀暗是陰斑。〃
　　　《幼科釋謎．麻疹》：〃麻疹浮小，而有頭粒，非如發斑，成片一色，方其初起，必先發熱，都似傷寒而有分別。鼻流清涕，咳嗽嚏泄，眼胞微模В�汨汪盈睫，或嘔或利，紅及腮頰，此麻疹候，汗下不必。〃
　　　《幼科證治準繩．麻疹》：〃麻疹浮少而有頭粒，隨出即收，不結膿庖……出輕而日數少者名奶疹子，出稍重而日數稍多者，名正疹子，初出亦與痘瘡相似，但痘發於臟，麻發於腑。臟屬陰，其病本深，故難出難收而藥於溫平為宜；腑屬陽，其病本湥�故易出易收而藥於清涼為宜。〃
　　　328。小兒丹痧
　　　＇概念＇
　　　丹痧是指身出痧疹，其色鮮紅如塗丹的症狀。
　　　本症除全身丹痧外，並有咽喉模�痛起腐，故前人又有〃爛喉痧〃、〃爛喉丹痧〃、〃疫喉痧〃、〃爛喉痧疹〃等之稱。
　　　考《金匱要略》有陽毒病，其症狀與丹痧頗相似。丹痧的記載，最早見於葉天士的〃喉痧醫案〃，案中云：〃有爛喉痧一證，可冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如寮y，咽喉痛疼模�爛……。〃此後《喉痧正的》中講到：〃其瑣碎小粒者為痧，紅暈如塵沙而起‥…‥其成片如雲頭突起者為丹，或耄г谄つw之間。〃清代以前，痧與疹不分。本文只討論〃丹痧〃，〃疹〃另立專條述之。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　疫毒侵襲肺胃丹痧：初起憎寒發熱，或熱不甚，頭痛，咽紅喉梗，或有咳嗽嘔惡，繼則壯熱煩渴，咽喉梗痛紅模В�甚或起腐，頸項胸背肌腠丹疹耄щ＇，苔薄白，或薄黃，舌伲�紅，茫�浮數。
　　　疫毒燔灼氣營丹痧：壯熱有汗不解，咽喉紅模�起腐，丹痧遍布全身，其狀遍身點駁似朱紅，煩躁口渴，或渴不欲飲，甚則神昏譫語，或見驚搐，舌紅苔黃，或舌紅剑�而乾，或舌赤起刺狀如楊梅，茫龜祷蚝閿怠�
　　　肺胃陰傷餘熱丹痧：壯熱已除，或午後低熱，咽喉模�痛腐爛減輕，不思飲食，丹痧漸退，皮膚脫屑，喉痧既癒之後，周身膚脫如麩，舌紅或剑�而乾，少苔或無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　疫毒侵襲肺胃丹痧：多因感受疫癘之邪，從口鼻皮毛內犯肺胃。咽喉為肺胃之門戶，肺胃受邪，鬱而化火，火熱內熾，故見憎寒發熱，頭痛嘔惡，咽喉紅模�疼痛，甚或起腐，丹痧耄щ＇，苔黃舌紅等。其辨證要點為：具有部分表證，咽喉模�痛，甚而起腐，丹痧耄щ＇可見。治宜宣透為主，當用解肌表散之法，使邪有外透之機，此即《內經》〃火鬱發之〃之意。方選銀翹散或解肌透痧湯；若咽喉模�痛甚者，可用清咽湯或玉鑰匙吹喉。
　　　疫毒燔灼氣營丹痧：此時表邪己解，而疫毒化火入裏，熱毒攻衝咽喉，證見壯熱煩渴，咽喉紅模�起腐，舌紅苔黃。治宜清氣泄熱，可用清心涼膈散；咽喉模�痛腐爛者，可外用錫類散吹喉，去腐生新；若氣熱亢盛，壯熱煩渴而汗出溱溱，營血熱熾而丹痧密布且舌剑�而乾，舌起紅刺，急需涼營透氣，清熱涼血，方選涼營清氣湯、犀角地黃湯；若大便燥結不通，可加大黃、元明粉下之；若邪毒攻心，神志昏迷不醒者，可用局方至寶丹、安宮牛黃丸清熱開福е�品。
　　　肺胃陰傷餘熱丹痧：為陰虛有熱之候，臨床特點為：壯熱已除，或惟午後有熱，咽喉模�痛腐爛減輕，丹痧漸退，皮膚脫屑。此時惡候雖減，餘熱未盡而陰液耗傷，出現午後低熱，舌紅而乾，茫�細數等一派陰虛內熱之象。治宜甘寒養陰，清泄餘熱，方用清咽養營湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《喉痧正的》：〃喉痧一症，由於時行疫癘與風溫熱之邪煽爍蒸騰為患，一經樱�發，熱若燎原。〃
　　　《疫痧草》：〃疫痧之毒，有感發，有傳染，又有鬱蒸之氣，霾霧之施，其人正氣適虧，口鼻吸受其毒而發者為感發，家有疫痧，人吸受病人之毒而發者為傳染。〃〃吉凶：視其喉，喉爛宜湶灰松钜玻挥^其神，神氣宜清不宜昏；按其茫�，茫�宜浮數有神，不宜沉細無力；察其痧，痧宜顆粒分明而緩達透表，不宜赤如紅紙而急現耄Ъs也。〃
　　　《疫喉溦摗罚骸ㄒ匀�焦相火為發源，以肺胃二經為戰場，以吸受疫癘之氣為偾�。〃
　　　329。小兒丹毒
　　　＇概念＇
　　　小兒丹毒，是指皮膚變紅，赤若塗丹的症狀，多見於嬰幼兒。
　　　古人對丹毒記載頗詳，例如《顱囟經》載丹毒一十六種；《諸病源候論》記載丹毒三十種；《拢凉�總錄》記載丹毒二十五種，再加小兒游模С嗤矗�總共三十餘種；如今常用〃丹毒〃、〃赤游丹〃、〃赤游風〃等名稱。
　　　此外，初生兒因胎脂脫落，與外界環境接樱�，皮膚顏色紅赤，但無任何症狀；又初生兒因皮膚嫩薄，局部感受邪毒，呈現紅赤，但吮乳如常，精神好，稱〃胎赤〃，均不屬本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪毒在表丹毒：初起惡寒發熱，兩目生眵，驚搐多啼，繼而出現皮膚紅模В�形如雲片，赤若塗丹，色澤光亮，局部皮膚僵硬，煟麩崽弁矗�游走不定，指紋浮