断学-第98部分

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腹部有無痞硬，舌上有無苔垢等進行鑒別。如果營分之邪不解，熱邪必深入血分。邪入血分，除具有熱入營分的心煩，不寐，身熱入夜更甚，口不甚渴等證外，一般還見有吐血、衄血、或便血、溲血，以及斑疹透露，舌色深剑�，或躁擾發狂等。治療之法，熱在營分，治宜清營泄熱，代表方劑為清營湯，熱在血分，治宜清熱涼血，代表方劑為犀角地黃湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《小兒藥證直訣．風溫潮熱壯熱相似》：〃潮熱者，時間發熱，過時即退，來自依時發熱，此欲發驚也。壯熱者，一向熱而不已，甚則發驚癇也。風熱者，身熱而囗中氣熱，有風證。溫壯者，但溫而不熱也。〃
　　　《幼科發摚В�諸熱》：〃肝熱者，目中青，手尋衣領，及亂捻物，瀉青丸、當歸龍薈丸主之。〃
　　　〃心熱者，目中赤，視其睡，口中氣溫，合面睡，或仰睡，上竄咬牙，宜導赤散、黃連安神丸主之。〃
　　　〃脾熱者，目中黃，弄舌，瀉黃散、茵陳五苓散主之。〃
　　　〃肺熱者，目中混白，手搯眉目面鼻，甘桔湯、木通散主之。〃
　　　〃腎熱者，目無精光，畏明，脊骨重，目中白睛多，其顱即解，地黃丸主之。〃
　　　324。小兒低熱
　　　＇概念＇
　　　小兒低熱，是指小兒體溫波動在三十七點五至三十八度之間而言。常伴有迹�呆、乏力、神疲等症狀。
　　　本症，在《諸病源候論》中稱〃溫壯〃，《證治準繩．幼科》解釋謂：〃但溫溫然不甚盛是溫壯也。〃古代醫籍很少把小兒低熱列為專條論述的，但近年來小兒低熱並不乏見，為便於臨證鑒別，故作專文討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪留肺衛低熱：長期低熱，溫溫然其勢不盛，微惡風寒，鼻塞流涕，乾咳少痰，舌紅，苔薄白，茫龜祷蚋。�指紋浮紅。
　　　溫熱蘊結低熱：低熱纏綿，雖得汗暫解但繼而復熱，且午後明顯，兼見迹�呆嘔噁，便溏尿少，渴不欲飲，舌紅，苔膩，茫�濡數，指紋耄щ＇內伏。
　　　食滯脾胃低熱：身熱不揚，午後較著，脘腹脹滿，噯腐，不思飲食，噁心欲嘔，大便溏薄臭穢或秘結，舌苔垢膩，茫�滑實，指紋紫滯。
　　　疳積低熱：低熱不退，體伲�羸瘦，毛髮枯槁，目無光彩，喜睡懶言，口饞善铮�或不食嘔噁，大便或秘或溏，腹脹可樱�及痞塊，舌淡紅，苔薄白，茫�細無力，指紋浮露，淡細滯。
　　　氣虛低熱：低熱多汗，活動加甚，倦怠乏力，少氣懶言，動則氣促，面色萎黃，食欲不振，舌胖嫩，邊有齒痕，少苔，茫�弱或浮大，指紋淡紅而浮。
　　　陰虛低熱：午後身熱，或骨蒸漸熱，顴赤盜汗，口燥咽乾，口渴飲水不多，大便偏乾，輕者只感面部烘熱，舌伲�紅，少苔或無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　邪留肺衛低熱與濕熱蘊結低熱：均與外感邪氣有關，但邪留部位不同，所以表現亦異。前者多由外感風邪失治，以致餘邪留滯肺衛，鬱而作熱；後者多因感受暑濕之氣，蘊結三焦，熏蒸而作熱。前者多見於冬春季節，後者好發於夏秋之時。其辨證關鍵為：邪留肺衛低熱，溫溫然其勢不盛，微惡風寒，兼有鼻塞流涕，乾咳少痰，指紋浮而紅等；濕熱蘊結低熱，纏綿日久，出汗暫緩但繼而復熱，伴有迹�呆嘔噁，便溏尿少，指紋耄Х�等。前者治宜疏風解表，可選用銀翹散；後者治宜清化濕熱，方用甘露消毒丹加減。
　　　食滯脾胃低熱與疳積低熱：二證皆屬虛實夾雜證候。但前者為實中夾虛，後者為虛中夾實。食滯脾冑低熱，常因乳食不節，或多食生冷肥甘，致脾胃升降失眨�，呋�失職，食滯不化，鬱而作熱；疳積低熱，則係喂養不當，斷乳過早，偏食異嗜，過食肥甘，或素稟脾胃虛弱，健呤�職，乳食內積，久之成疳，耗傷氣陰而發熱。臨證鑒別，前者身熱不揚，午後較甚，並有腹脹，噯腐、大便臭穢、苔垢膩等食滯症狀；後者低熱不退，兼有髮枯、羸瘦、無神、腹有痞塊等疳積症狀。在治療上，前者宜消食導滯，健脾和胃，方選保和丸加減；後者宜消疳健脾，養胃和中，方選消疳理脾湯加減。
　　　氣虛低熱與陰虛低熱：均屬虛熱範疇。但陰陽性伲�不同。氣虛低熱，多係素體虛弱，後天失養，元氣未壯，或它病之後，傷及中氣，陰火浮越而發熱；陰虛發熱，多因熱病傷陰，消耗津液，陰不歛陽而發熱。或素體陰虛，每遇外因擾動而生內熱。氣虛之熱，倦怠懶言，動則全身發熱，並有氣虛之茫�證；陰虛之熱，午後明顯，顴赤盜汗，口咽乾燥，茫�細數。前者治宜益氣健脾，甘溫除熱，常用方為補中益氣湯；後者治宜養陰清熱，常用方為秦艽鱉甲湯，或清骨散等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《小兒藥證直訣．卷上》：〃溫壯者，但溫而不熱也。〃
　　　《幼科證治準繩．發熱》：〃溫壯與壯熱相類而有小異。一向熱不止是壯熱也，但溫溫然不甚盛是溫壯也。〃
　　　《蒲輔周醫療經驗》：〃外感發熱病，治療失當，將息失宜，或體伲�素虛，往往導致低燒。〃〃久患內傷低燒有氣虛、血虛之分，屬氣分者多，而屬血分者少。〃
　　　325。小兒手足心熱
　　　＇概念＇
　　　手足心熱，是指手心、足心部位的發熱。這種發熱在嬰幼兒常為撫樱�所查覺，而年齡稍大一點的患兒也可自訴。
　　　本症在《內經》、《難經》中稱為〃掌中熱〃、〃足下熱〃；《傷寒論》中稱為〃足心熱〃；《諸病源候論》稱為〃手掌心熱〃，而後世醫家則以〃手足心熱〃相稱。
　　　本症與〃手足微溫〃、〃手足煩熱〃、〃四肢煩熱〃等症候，雖同有〃手足熱〃之意，但病變部位，發熱程度不同。本文僅就手足心局部的發熱，進行討論。
　　　本症與〃五心煩熱〃亦有相同之處，但〃五心煩熱〃還包括了胸前心窩處的發熱，常為成年患者的自覺症狀，故本篇不予論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　疳積脾虛手足心熱：手足心熱，形體羸瘦，面色萎黃，皮毛憔悴，困倦喜臥，乳食懶進、脘腹脹滿，頰赤煩躁，日晡潮熱，骨蒸盜汗，夜睡不寧，大便溏薄或乾結，小便黃濁如米泔，舌伲�紅少苔，茫�細數，指紋淡滯。
　　　血虛陰虧手足心熱：手足心熱，精神萎糜，形體消瘦，咳嗽少痰，目眩耳鳴，口乾咽燥，午後潮熱，顴紅盜汗，心煩不寐，小便頻數，大便秘結，舌伲�紅少津，舌面光凈少苔，茫�細數無力。
　　　鑒別分析
　　　疳積脾虛手足心熱與血虛隆虧手足心熱：同屬於虛熱。疳積脾虛手足心熱形成的原因，一是飲食不節，恣食肥甘，損傷脾胃，呋�失常，形成積滯，積滯日久，水榖精微無從吸收，形成疳積而發熱；二是由其它疾病轉化成疳。如吐瀉、痢疾，寄生蟲病等損傷氣血，耗散津液，使中焦迹�呤д｛，日久形成疳證。為虛中夾實證。血虛陰虧手足心熱的致病原因，多由稟素虛弱，或大病、熱病之後，失於眨�理，陰血耗傷，正氣未復，各個臟器失於陰血的濡養，形成陰虧內熱虛證。兩證的鑒別，一要詢問病史：前者初期多實證，漸至虛證顯露。後者由它病損傷陰津發展而來；二要辨別症狀：前者有明顆的脾胃積滯症狀，如脘腹脹滿，大便有不消化食物，小便如米泔，或食異物，如土塊、煤渣等。後者呈現一派陰血不足，內熱燔灼之象，如潮熱、顴紅、咽乾、乾咳、茫�細數等。根據病史與茫�證，二者不難區別。由於二者的臨床表現各具特點，所以在治療上也不相同。疳積脾虛手足心熱，初期病在積滯，著重消積，可選用消疳理脾湯、肥兒丸等；然後選用參苓白朮散健脾益氣；若體伲�雖虛，積滯未化，出現虛實夾雜之證，法當攻補兼施，可用清熱甘露飲，抑肝扶脾湯等；若呈現純虛證，宜用益氣養陰法，方選補肺散、鱉甲散、人參養榮湯等。血虛陰虧手足心熱，可依據手足心熱的兼證分別治之。若乾咳、食少、便乾明顯的，為肺胃陰虛，可選用沙參麥冬湯滋養肺胃之陰；若神煩、少寐突出的，為心陰不足，可用酸棗仁湯養陰安神；若耳鳴、目眩、甚或筋茫�拘擘的，為肝腎陰虛，當滋養肝腎，方用知柏地黃湯等。
　　　小兒手足心熱，在用藥物治療的同時，還要注意飲食眨�養。即是疳積脾虛的患兒，也要補充一定數量的富有營養的食品。古人有〃養正則積自除〃之說，確為經驗之談。另外，還要讓患兒多哂陽光，呼吸新鮮空氣，促進體伲�的復康。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《難經．十六難》：〃假令得心茫�，其外證：面赤，口乾，喜笑；其內證：臍上有動氣，按之牢若痛；其病：煩心，心痛，掌中熱而晼。有是者心也，無是者非也。〃
　　　《保嬰金鏡錄》：〃小兒胸腹膨脹。發熱頓悶，茫�紋如環珠，以手按腹即哭，此屬脾胃虛，而飲食停滯也。〃
　　　326。小兒風疹（附奶麻）
　　　＇概念＇
　　　小兒風疹，是一種症狀輕微的發疹性傳染病，多見於五歲以下小兒。
　　　風疹又稱〃風痧〃，《金匱要略》中稱〃癮疹〃，《麻科活人全書》稱〃風癮〃。
　　　疹，包括麻疹、風疹、奶麻和（病旁丹）痧等多種出疹性疾患，是兒科四大症之一。本篇僅以小兒風疹作鑒別，並附嬰幼兒奶麻，其餘請參閱〃小兒麻疹〃、〃小兒（病旁丹）痧〃諸篇。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　衛分邪熱風疹：初起惡風發熱，發熱一般不高，發熱I至2天，即全身出現疹點，首見於頭面、埽鼛郑�隨即遍及四肢，大多在一天以內即布滿全身，疹色溂t，疹點細小稀疏，並有癢感，耳後及枕骨部有筋核模Т螅�伴有咳嗽，噴嚏，流涕，咽痛，目赤等，舌苔薄白，指紋紅紫，茫�象浮數。
　　　氣分邪熱風疹：發熱較高，疹色鮮紅，疹點較密，口渴欲飲，煩躁不安，大便乾燥，小便黃赤，舌苔薄黃，茫龜涤辛Γ�指紋紅紫透達氣關。
　　　鑒別分析
　　　衛分邪熱風疹：主要由外感時邪，與氣血相搏，鬱於肌腠，發於皮膚所致，但由於邪毒較輕，一般只傷及衛分。其症狀鑒別點是：發熱之初，或一、二日內即出現疹點，疹出甚快，通常在24小時內出齊。其疹型是細小疏散粒狀紅點，顏色淡紅，狀如痧，先於頭面，次及於埽鼛帧⑺闹�、以達全身，手足心無疹。疹出一、二日即依出疹先後逐漸消退，出疹的同時皮膚有搔癢感，疹退後無脫屑及斑痕，且全身症狀輕微，可見耳後有筋核模Т蟆�
　　　氣分邪熱風疹：由於熱毒熾盛，熱邪傳入氣分，此時症狀逐漸加重。其鑒別點是：發熱較高，因熱盛於內，透發於外，疹色由淡紅轉為鮮紅，疹型由細小疏散變為稠密，且伴有口渴欲飲，煩躁不安，大便乾燥，小便短赤等。
　　　治則，初起邪在衛分，法宜疏風解表，清熱解毒，代表方劑為加味消毒飲：如果熱邪傷於氣分，法宜清熱解毒、佐以涼血，代表方劑透疹涼解湯。
　　　小兒風疹，病兒在發熱期間，精神、食欲無大影響，且出疹迅速，收洠Э欤�病程較短，所以一般一週即可痊癒。
　　　附嬰幼兒奶麻
　　　嬰幼兒奶麻，是一種急性發疹性傳染病，病因病機大致與風疹相同，唯臨床症狀有差異，其症狀鑒別點：（1）發病年齡：奶麻患兒的發病年齡比風疹患兒的發病年齡小，多見於周歲以內嬰兒；（2）疹型：奶麻此風疹細碎而稠密；（3）疹色：風疹呈淡紅色，奶麻呈玫瑰色，周圍有溕�紅暈；（4）出疹同時，風疹皮膚有癢感，奶麻無癢感；（5）出疹時間：風疹是發熱同時即見疹點，奶麻是熱退後始見疹點；（6）出疹程序：先發於頸部、面部、埽鼛帧⑺闹�、手足心無疹。治療方法、與風疹相似。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�症并治》：〃風氣相搏，風強則為癮疹。〃
　　　《諸病源候論．風瘙耄щ雍颉罚骸ㄐ�兒因汗，解脫衣裳，風入腠理，與氣血相搏，結聚起相連成耄щ樱�風氣只在腠理浮湥�其勢微，故不模Р煌矗�但成耄щ樱�瘙癢耳。〃
　　　《幼幼集成．斑疹癮疹證治》：其紅點發於皮膚之內不出者，屬少陰君火，謂之疹。其證發於胸腹手足稀而少者，此由無根失守之火，聚於胸中，上蒸於肺，耄ъ镀つw而成小疹，其狀如蚊跡蚤斑而非寮y也。〃
　　　〃癮疹多屬於脾，以其耄щ＇在皮膚之間，發而多癢，或不紅者，俗人名為風丹。〃
　　　《麻科活人全書．正麻奶麻風癮不同》：〃奶麻者，小兒初生未滿月時，遍身紅點，斑駁如朱，皆由兒在母胎中，受有熱毒所致，故生下發見於皮膚，不可認作時行麻疹，妄用湯劑。〃
　　　〃風癮者，亦有似於麻疹，乃發在幼孩甫生一月、半周、一歲之間，時值天氣炎熱，感風熱而作。此不由於胎毒，乃皮膚小疾，感風熱客於脾肺二家所致，不在正麻之列。〃
　　　327。小兒麻疹
　　　＇概念＇
　　　麻疹是指傳染時邪厲毒，以致發熱3…4日後，遍體出現紅色疹點，稍見隆起，捫之礙手，狀如麻粒而言。其中尤以頰粘膜出現麻疹黏膜斑為其特徵。多見於半歲以上�