断学-第96部分

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　　　鑒別分析
　　　肝氣不舒臟躁與痰熱鬱結臟躁：二者皆屬實證，但病因病機有別。前者多由情志抑鬱，肝臟疏泄失職，影響神志所致，故喜悲傷欲哭，兼見肝鬱氣滯之徵（胸悶不舒，善太息，兩茫�脹痛，茫�弦），後者多由氣鬱日久，鬱而化火，煉津成痰，痰熱鬱結，影響心神所致，故喜悲傷欲哭，常有哭笑無常，兼見痰熱鬱結之證（胸中窒悶，咳咯黃痰，心煩口苦，渴不欲飲，便乾溲赤，舌紅，苔黃膩，茫�滑數）。前者以肝氣不舒為主，後者以痰熱鬱結為主。兩者相較，後者較重，多有哭笑無常。其治療，肝鬱不舒臟躁，治宜舒肝理氣，養心安神，方用逍遙散合甘麥大棗湯；痰熱鬱結臟躁，治宜清熱化痰，舒肝理氣，用溫膽湯加疏肝理氣藥治之。
　　　陰虛陽亢臟躁，多由素體陰虛，陰不制陽，虛陽上亢，影響心神所致，故喜悲傷欲哭，善驚多疑，兼見頭暈目眩，午後面部烘熱，心煩失眠，口燥咽乾，小便短赤，舌紅，茫�細數等陰虛陽亢之徵。其與肝氣不舒臟躁、痰熱鬱結臟躁的鑒別在於：陰虛陽亢臟躁屬虛證，本於陰虛，陰不斂陽，虛火上炎，影響心神，故其表現一派本虛標實之象，而肝氣不舒臟躁、痰熱鬱結臟躁則皆為實證。陰虛陽亢臟躁，治宜滋陰清熱，養心安神，方用百合地黃湯合甘麥大棗湯加味。
　　　臟躁一症，當先分別虛實。實證或由肝氣不舒，或因痰熱鬱結。以氣鬱為主者，精神抑鬱，胸悶茫�脹；以痰熱為主者，胸悶，咳咯黃痰，心煩口苦。虛證則為陰虛陽亢，必見虛煩潮熱，口燥咽乾等症。臨床從虛實、氣鬱、痰熱入手，自能分辨清楚。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�胎前證下》：〃無故悲傷屬肺病，臟躁者，肺之臟躁也。胎前氣血壅養胎元，則津液不能充潤，而肺為之燥，肺燥當補母，故有甘草大棗以補脾，若立齋用八珍湯補養氣血，真佐前人未盡。〃
　　　316。陰挺
　　　＇概念＇
　　　陰挺，即子宮脫垂。是指子宮位置低於正常，下垂或脫出陰道口外的症狀。
　　　本症，《諸病源候論》稱〃陰挺出下脫〃，《千金方》稱〃陰脫〃、〃陰（病旁頹）〃、〃陰菌〃、〃陰痔〃，《三因極一病證方論》稱〃陰下脫〃，《葉天士女科》稱〃子宮脫出〃。由於多發生於產後，故亦有〃產腸不收〃之稱。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛陰挺：有物自陰道脫出，臥或收入，勞累加劇，下腹重墜，腰部痠脹，神疲乏力。或小便頻數，白帶增多。舌伲�淡，苔薄，茫�虛細。
　　　腎虛陰挺：陰中有物脫出，少腹下墜，小便頻數。腰痠腿軟，頭暈耳鳴。舌伲�淡紅，茫�沉細。
　　　氣血兩虛陰挺：子宮脫出，面色萎黃，皮膚乾燥，頭眩腦響，耳鳴眼花，腰痠骨楚，大便乾燥，舌伲�偏淡，茫�虛細數。
　　　濕熱陰挺：子宮突出陰道口外，灼熱模�痛，或潰爛流黃水。小腹墜痛，帶多色黃。心煩口渴，或小便熱赤，次頻而痛，或大便秘結。舌苔黃膩，茫�多滑數。
　　　鑒別分析
　　　氣虛陰挺與氣血兩虛陰挺：兩者皆屬虛證，但病因、病機有所不同。氣虛陰挺，多由素體虛弱，中氣不足，或分娩時用力過度，或產後勞力過早，導致氣虛下陷，使維繫子宮的胞絡鬆弛，不能固攝宮體，致子宮位置下移，氣血兩虛陰挺，則係產後出血過多，氣隨血脫，子宮失於攝迹�而引起。其辨證要點：氣虛陰挺，常兼見少腹下墜，神疲乏力，小便頻數等症，氣血兩虛陰挺，則兼見面色萎黃，皮膚乾燥，大便燥結，舌伲�略淡等症。氣虛陰挺，治擬補氣升陷，方用補中益氣湯，加枳殼，益母；氣血兩虛陰挺，宜培補氣血，方用十全大補湯去肉桂如鹿角霜。
　　　腎虛陰挺：多由早婚多產，腎氣虧損，帶茫�失約，胞無所繫，或產時處理不當，損傷胞絡，無力繫胞而致。本症以經常腰痠腳軟，腹墜尿頻為辨證要點。治宜補腎養陰，溫陽益氣，方用大補元煎加鹿茸粉、益母草。
　　　濕熱陰挺：為本虛標實證。多由氣虛下陷或腎虛不固，導致子宮長期脫出於陰道口外，受到衣褲摩擦和感染，故表面潰爛，黃水淋漓。治宜清利濕熱，佐以升提，方用龍膽瀉肝湯去木通，加生黃耆。
　　　本症亦可應用外治法：（1）枳殼60克，煎湯乘熱先薰後洗外陰部，每日1…2次。（2）烏梅15克五倍子9克石榴皮9克，用法同上。（3）苦參12克蛇床子15克生黃柏9克白芷9克枯�6克，用法同上。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．前陰諸證》：〃婦人陰挺，或因胞絡損傷，或因分娩用力太過，或因氣虛下陷，濕熱下注，陰中突出一物如蛇，或如菌如雞冠者，即古之（病旁頹）疝類也。屬熱者，必模�痛小便赤數，宜龍膽瀉肝湯；屬虛者，必重墜小便清長，宜補中益氣湯加青皮、枝子外用蛇床子、烏梅、熬水薰洗之。更以豬油眨�藜蘆末敷之，無不癒者。〃
　　　《顧膺陀婦科集．九．陰戶類》：〃陰挺者，‥…‥施治之法，肝脾鬱結，氣虛下陷者，宜用補中益氣湯治之。肝火濕熱，小便澀滯者，宜用龍膽瀉肝湯治之。〃
　　　317。外陰癰隀
　　　＇概念＇
　　　婦女外陰部一側或兩側紅模�脹痛，甚至蘊而化膿者，稱為外陰癰模А！缎Ｗ�婦人良方》謂之〃婦人陰模Аā�
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕重於熱外陰癰模В和怅幉磕＇脹，色不紅或微紅，輕度疼痛，白帶多或脘悶迹�少。舌苔正常或白膩，茫�象正常或濡數。
　　　熱重於濕外陰癰模В和怅幉考t模�熱痛，行動不便，坐則疼痛更甚，黃帶多，小便黃赤。舌苔黃膩，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　濕重於熱外陰癰模�與熱重於濕外陰癰模В航詡S濕熱下注陰戶為患。由於〃濕〃與〃熱〃程度的差異，濕熱症情的輕重和兼症亦不相同。濕重於熱者以局部模�脹為主，皮包不紅或微紅，或伴有輕度疼痛，白帶多，治宜利濕清熱，方用生苡仁飲，外用沖和膏局敷，或用朴硝30克、，舌齒牵�30克，煎水熏洗。熱重於濕者以局部紅模�熱痛為主，行動困難，黃帶多，小便黃赤，治宜清熱利濕，方用龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減，外用金黃散局敷，或用朴硝30克、生大黃15克、黃柏10克、馬齒牵�30克煎湯熏洗。如已成膿，則宜托裏排膿，清熱利濕，方用透膿散合二妙散。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《濟陰綱目．產後門》：〃陰戶模�痛不椋д撸�逍遙散十全大補湯；模�消不椋д撸�補中益氣湯；模�痛者，加山梔牡丹皮。濕癢出血又痛者，憂思過也，歸脾湯加柴胡山梔牡丹皮芍藥生甘草。潰爛者，逍遙散。〃
　　　318。陰瘡
　　　＇概念＇
　　　陰瘡，是指前陰生瘡而言。瘡面多有穢濁之物，邊緣清楚，樱�之疼痛。
　　　本症在古典醫籍中，名稱不一，如〃陰蝕〃、〃陰（匿上虫下）〃等。《金匱要略》中的〃狐惑〃病，以口及外陰生瘡為主症，故亦屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝膽濕熱陰瘡：起病較急，前陰有多個大小不等之瘡，灼熱疼痛，並有黃色穢濁之物，常伴有目澀不爽，耳鳴耳聾，口苦咽乾，茫�肋脹痛，帶下色黃，腥臭，小便黃濁，大便不暢等症狀。舌苔黃膩，茫�弦數。
　　　脾胃積熱陰瘡：發病較急，陰瘡灼熱疼痛較劇，亦可見到大小不等之口瘡，熱痛亦甚，常伴有口乾口臭，渴欲飲冷，牙齦模�痛，心中煩熱，面紅目赤，溲赤便乾等症狀。舌紅苔黃，茫�洪數或滑數。肝腎陰虛陰瘡：
　　　起病較緩，陰瘡時輕時重，纏綿不癒，常伴有頭暈目眩，兩目乾澀，視物不清，顴紅口乾，煩熱盜汗，耳鳴耳聾，腰膝痠軟，月經不眨�等症狀。舌紅少苔，茫�沉細數。
　　　外傷邪毒陰瘡：先有陰部破損，後可破損處生瘡，瘡處模�脹發熱，疼痛較劇，時流膿血水，甚則形成廔管，或見發熱身痛、口乾口苦等症狀。舌紅苔薄黃，茫�滑數。
　　　鑒別分析
　　　肝膽濕熱陰瘡與脾胃積熱陰瘡：均屬實證。肝之經茫�下絡陰器，肝膽濕熱下注，蘊滯不解，腐剝前陰，故而生瘡，並有黃色穢濁物滲出，及帶下色黃腥臭，小便黃濁等症狀。肝茫�布茫�而上達咽喉，並連目系，故可兼見咽乾、目澀、囗苦、茫�肋脹痛等症。治宜清利肝膽濕熱，方用龍膽瀉肝湯加減。脾胃積熱陰瘡與肝膽濕熱陰瘡有別，此是熱邪為患，而彼則既有熱邪又有濕阻。《素問．厥論》云：〃前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也。〃故前陰之疾，亦可因脾胃受病而導致。脾開福ъ犊冢�陽明胃茫龗犊诃h唇，脾胃之疾亦可累及於口。今脾胃積熱，下蝕於陰則生瘡，上灼於口亦可生瘡，且灼熱疼痛尤較明顯。它如口乾口臭，渴欲飲冷，牙齦模�痛等脾胃樍熱症狀亦常出現。治宜清胃養陰，方用玉女煎加減。
　　　肝腎陰虛陰瘡：此為虛證。腎開福ъ抖�陰，肝之經茫�下絡陰器，肝腎陰虛，內熱熏灼，亦可發生陰瘡。病程纏綿，經久不癒，這是本症的主要特徵。由於肝腎陰虛，精血不足，虛火上炎，故見頭暈目澀，五心煩熱，顴紅咽乾等症狀。治宜補益肝腎，滋陰清熱，方用知母地黃丸加味。
　　　外傷邪毒陰瘡：多因陰癢抓搔，或乘騎不慎，或粗暴性交等，致使女陰破損，邪毒自破損處內侵，發為陰瘡。其臨床特點為：先有陰部破損，後生陰瘡。輕者僅局部生瘡，重者可伴有發熱寒戰等全身症狀；若日久不癒，陰瘡蝕浸周圍健康肌膚，可形成廔管。治宜清熱解毒，利濕化濁，方用蛇床子方煎湯外洗；若陰癢甚者，加狼毒、蜜陀僧等；陰部紅模�熱痛，有穢濁之物滲出者，方用青白散研末外敷；內服五味消毒飲合二妙散。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科證治準繩．陰蝕》：〃凡婦人少陰茫龜刀�滑者，陰中必生瘡，名曰（上匿下虫）瘡，或痛或癢如蟲行狀，淋露膿汁，陰蝕幾盡者，此皆由心神煩鬱，胃氣虛弱致氣血流滯，故經云：諸痛癢瘡，皆屬於心。又云：陽明主肌肉，痛癢皆屬於心，治之當補心養胃，外以熏洗坐導藥治之乃可〃。
　　　319。女陰白斑
　　　＇概念＇
　　　女陰白斑是指女陰部發生萎縮性的白色病變而言。其病變區域可在大小陰唇、陰蒂部，也可蔓延至會陰、肛門及陰股部。
　　　我國醫學雖無〃女陰白班〃的病名記載，但從臨床症狀來看，可歸於〃陰癢〃、〃陰模Аāⅰ�陰瘡〃、〃陰痛〃的範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝經濕熱女陰白斑：陰部紅模Ф�癢，皮膚色素減退，或伴濕疹，黃帶多，或口苦溲赤。舌苔黃膩或薄黃，茫�弦細或弦滑。
　　　脾濕下注女陰白斑：女陰皮膚發白，增生肥厚，潰瘍流水，疼痛，白帶多。舌苔多白膩，茫�濡細。
　　　血虛肝旺女陰白斑：女陰刺痛，奇癢難忍，夜間尤甚，外陰皮膚乾燥變白，失去彈性，頭暈目眩，月經量少。苔薄白，舌伲�偏淡，茫�弦而虛。
　　　肝腎陰虛女陰白斑：女陰刺癢萎縮，色白，腰膝痠軟，或頭暈目眩，急躁失眠。舌伲�紅，苔薄，茫�細數。
　　　腎虛陽衰女陰白斑：女陰乾枯色白，有裂紋，甚至萎縮，彈性消失，局部搔癢或刺痛，月經量少或椋Ы洠�少腹冷痛，腰痠乏力。舌淡苔薄，茫�沉細尺弱。
　　　鑒別分析
　　　肝經濕熱女陰白斑與脾濕下注女陰白斑：皆因濕邪所侵為患。肝經濕熱女陰白斑，緣由七情所傷，肝經濕熱流注下焦，浸漬女陰所致。本症多見於女陰白斑的初期，陰部紅模Ф�癢，皮膚色素減退，或伴有濕疹，黃帶多，口苦溲赤，舌苔黃膩或薄黃，茫�弦滑等。治宜清肝瀉火，和血利濕，方用龍膽瀉肝湯加減。脾濕下注女陰白斑，由脾虛不能呋�水濕，濕鬱化熱，濕熱下注，浸漬女陰，且脾虛不能發摚�其滋、濡、潤的作用，引起女陰皮膚發白，增生肥厚，潰瘍流水疼痛，白帶多，舌苔白膩，茫�濡細。治宜清利濕熱，健脾止癢，方用萆薢滲濕湯。
　　　血虛肝旺女陰白斑與肝腎陰虛女陰白斑：同為虛證。多患於病久不癒，以致陰虧血虛，肌膚失去濡養所致。前者偏重於血虛風燥，臨床特點為：女陰皮膚乾燥變白，失去彈性，並兼有血虛肝旺的見證（如頭暈目眩，月經量少，苔薄，舌伲�偏淡，茫�弦而虛）。治以養血活血，清肝祛風，方用四物湯加白蒺藜、雞血藤、川斷、紫草、百部。後者偏重於陰精不足，臨床特點為：外陰刺癢，萎縮色白，兼有肝腎陰虛的見證（如腰膝痠軟，頭暈目眩，急躁失眠，舌伲�紅，茫�細數）。治宜滋補肝腎，和血潤膚，方用杞菊地黃丸加當歸、赤芍。
　　　腎虛陽衰女陰白斑：緣由腎陽虛衰，精氣不能充養陰器而致女陰皮膚乾燥萎縮變白。其臨床多見於女陰白斑久不癒者，呈現乾枯變白有裂紋，甚至萎縮，彈性消失，性生活困難，局部搔癢或刺痛，月經量少或椋Ы洠�少腹冷痛，腰痠無力，尺茫�弱。治宜溫腎助陽，祛風止癢，方用右歸飲加蛇床子、仙臁�脾、威臁�仙。
　　　女陰白斑的病變