断学-第75部分

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　　　心火旺盛遺精：晝則心悸不寧，夜則多夢遺精，易驚，健忘，或兼小便黃赤，舌尖紅，茫龜怠�
　　　心脾兩虛遺精：夢遺頻頻，形體消瘦，困倦神疲，面色（白加光）白，動則氣短，自汗，食欲不振。心悸，失眠，健忘，唇淡口和，舌伲�淡白，茫�細弱。
　　　心腎兩虛遺精：多有夢而遺，腰痠或痛，精神疲倦。心悸，失眠，健忘。若兼尿黃，便乾，虛熱盜汗，舌紅少苔，茫�細而數者，為心血不足、腎陰虧乏之心腎陰虛證；若兼面色（白加光）白，短氣，舌淡苔白，茫�細弱者，則為心氣不足、腎虛不固（無腎陰、腎陽偏虛之徵象）之心腎氣虛證。
　　　相火妄動遺精：陽強易舉，有夢而遺，或無夢滑泄。初患病時口苦，尿赤，舌苔黃，茫�弦勁，乃肝經火熱；進一步發展則有口乾、舌紅，茫龜档汝幪摬蛔愕谋憩F。
　　　腎氣不固遺精：無夢而遺，甚或稍有思念，或稍遇勞累則滑遺不禁，以至晝夜數次。形瘦神疲，頭暈耳鳴，身體困倦，腰膝痠軟無力，短氣不足以息。若腎陽虛者，手足清冷，畏寒，倦臥，口鼻氣清，舌淡，茫�沉細；腎陰虛者，潮熱骨蒸，盜汗，顴紅，咽痛，口乾，舌紅少苔，茫�細數無力。
　　　濕熱下注遺精：多有夢遺精，偶或無夢而滑精，時或煩熱，陰部潮濕或癢，小便黃赤，舌苔厚或黃，茫�滑或數。
　　　鑒別分析
　　　精氣滿溢遺精與心火旺盛遺精：二者均有夢而遺。心藏神，目有所睹，心有所思，思懀Р凰於�神傷，神傷於上則精搖於下，入夜多夢而遺精。精氣滿溢遺精者，身體素壯，除遺精次數略多於正常人外，可有體倦神疲等輕度不適感覺，可不治，或治以清心安神，方用清心丸；心火旺盛遺精者，因思慕日久傷心，心經火熱焚燎，晝則心神恍惚，心悸不寧，夜則亂夢紛紜，夢遺精泄。兼有心經火熱症狀，如舌紅、小便黃赤、茫龜档取３醯弥�虛象尚不明顯，稍久必兼心血不足，出現心悸怔忡，易驚，健忘等症。故治療宜清心瀉火，安神澀精，方用二陰煎、養心湯、清心蓮子飲等加減，久病當配以當歸、地黃、白芍、首烏、阿膠等養陰補血之品。精氣滿溢遺猜與心火旺盛遺精二證鑒別的要點是，均有夢而遺，前者輕而後者重，但均無虛損之明顯表現，治療時前者只宜清心，而後者須瀉心火而安神澀精，兼補心血。
　　　心火旺盛遺精與心脾兩虛遺精：心火旺盛遺精由於心經火熱，神不內守，思欲不遂，多夢而遺，必有心經熱證表現（尿赤、舌尖紅、茫龜担�。而心脾兩虛之證，多由用心過度，思懀Хe傷日久，暗耗心脾，多發生於長期從事此較繁重的腦力工作者，多有夢而遺。《陸氏三世醫驗》云：〃因思懀�太過，心血則無以養其神，而心神飛越，因有夢交之事。神不守舍，則志亦不固，而腎精為之下遺〃。心之氣血不足，則面色（白加光）白，心悸，氣短，自汗，失眠，多夢，健忘。脾氣虛弱則形瘦，困倦，迹�呆。心脾兩虛則舌淡，茫�細。治當補益心脾，益氣固精，方用養心湯、定心丸、妙香散等加減。二證鑒別的要點，心火旺盛者必有心經火熱症狀，而心脾兩虛者，則兼心脾氣血不足之症。治療時前者當瀉心火，後者則以補益心脾為主。
　　　心火旺盛遺精與相火妄動遺精：心火旺盛者，乃心經熱證，相火妄動者，乃肝腎有熱之證。心火為君火，主靜，乃無形咝兄畾猓�肝腎之火為相火，乃妄動有形之火。凡心有所感，君火一動，相火隨之而妄動，故《格致餘論》云：〃主椋Р卣吣I也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬於心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走〃。所以相火妄動之遺精是心火旺盛遺精進一步發展的結果，心火旺盛者病情較輕，而相火妄動者，病情為重。前者治療宜瀉心火而固陰精，後者則宜瀉肝火而固精關。肝經火熱明顯者（陽強易舉、陰部潮濕或癢、口苦、舌苔黃、尿赤、茫�弦或數），宜直瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯。若兼有陰虛火旺者（口乾、舌紅、茫�細數），宜滋陰降火，方用滋陰降火湯。
　　　相火妄動遺精與心腎兩虛遺精：相火妄動遺精乃肝經有熱，久之或兼陰虛。心腎兩虛遺精可表現為心血、腎陰不足的陰虛火旺證，心血虛則心悸、失眠、多夢、健忘，腎陰虛則腰膝痠軟、耳鳴、眩暈、咽乾舌燥、甚或潮熱、面赤、盜汗、舌紅少苔、茫�細。入夢則遺。或者無夢而滑精。治宜補心血滋腎陰，方用補心丹、潛陽填髓丸等加減。相火妄動遺精與心腎陰虛的陰虛火旺遺精證比較，前者輕而後者重，相火妄動遺精進一步發展，可成為心腎陰虛的陰虛火旺遺精證。心腎兩虛遺精也可表現為心腎氣虛證候，多由用心過度，思懀Хe久，初則暗耗心脾，繼則心脾腎三臟俱虛，主要表現為心腎氣虛之證。遺精有夢或無夢，心氣虛則心悸、短氣、自汗、面色（白加光）白、舌淡、茫�細，腎氣虛則腰膝痠軟、體倦神疲、短氣不足以息、耳鳴、脫髮、甚者陽萎。治當補益心腎，止遺固精，方用桑螵蛸散加減。
　　　腎氣不固遺精：往往為無夢而遺，甚或滑泄不禁。《諸病源候論．虛勞溢精見聞精出候》云：〃腎藏精，今虛弱不能制於精，故因見聞而精溢出也〃。或因〃成婚太早，精血未滿，久泄必關鍵不攝〃（《臨證指南醫案》）；或因先天不足，稟賦素弱，房室不節，色慾過度；或大病久病初癒而犯房禁所致。腎藏精，為封藏之本，因腎氣遭重戕，精關難以固攝而精滑無度，故見諸虛損之症。〃精傷則氣餒，氣餒則神散〃（《沈氏尊生書》），故表現為形瘦氣弱、腰痠、腰痛、肢體困倦、動則短氣不足以息、自汗、耳鳴、頭暈、精神萎靡、茫�沉細弱微等症。治當固腎澀精，方用金鎖固精丸加減，重者當補腎填精、滋陰補陽，方用大造丸加減。若腎陰不足，則精滑無度、精冷、精稀、肢涼畏寒、倦臥神靡、口鼻氣清、唇淡口和、舌淡胖潤、六茫�沉細欲絕，一派陽虛不足之象，治當溫補腎湯，止遺澀精，方用家（艸加早）子丸、鹿茸益精丸、金鎖正元丹等加減；若腎水不足，真陰虧損，則無故滑泄不禁、潮熱骨蒸、虛煩不眠、五心煩熱、骨萎無力、形體枯槁、腰痠腰痛、顴紅面赤、口燥咽痛、尿赤、便乾、舌紅少苔、茫�細數無力。《醫宗金鑒．卷二十七》謂：。朱震亨云：陰常不足，陽常有餘，宜常養其陰，陰與陽齊，則水能制火，斯無病矣。今時之人，過慾者多，精血既虧，相火必旺，真陰愈竭，孤陽妄行，而癆瘵、潮熱、盜汗、骨蒸、咳嗽、咯血、吐血等證悉乍'o治當滋腎陰，降虛火，所謂〃壯水之主，以制陽光〃，方用六味地黃丸、知柏地黃丸等加減，重者用大補陰丸〃驟補真陰，承制相火，較之六味丸功效尤捷〃。
　　　濕熱下注遺精：因飲食厚味太過，〃脾胃濕熱，氣化不清，而分注膀胱，……陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺〃（《沈氏尊生書》），或有夢而泄。因其脾胃弱而膀胱濕熱，故舌苔黃或厚而小便黃赤。葉天士曾說：〃遺滑之證，補澀無效者，大都由脾胃濕熱所乘〃（轉引自《中醫臨床經驗介紹》，（三），任應秋，《遺精》）。治當除濕健脾，升清降濁而遺精自止，方用加味蒼白二陳湯、樗根白皮丸等加減。
　　　總之，大抵遺精一症，〃變幻雖多，不越乎有夢、無夢、濕熱三者之範圍而已〃（臨證指南醫案》）。其治療方法，。不過分其有火無火，虛實兩端而已。其有夢者，責之相火之強，當清心肝之火，病自可已。無夢者，全屬腎虛不固，又當專用補澀，以固其脫〃（《成方便讀》），若濕熱為病，當清利其濕熱。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．血痹虛勞》：〃夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，髮落，茫龢O虛芤遲‥…‥桂枝龍骨牡蠣湯主之〃。
　　　《世醫得效方》卷七載：〃凡病精泄不禁，自汗頭眩，虛極，或寒或熱，用補澀之藥不效，其茫�浮軟而散，蓋非虛也，亦非房室過度。此無他，因有所睹，心有所慕，意之所樂，欲想方興，不遂所欲，而致斯疾。既以補藥，且固不效，將何治之？緣心有愛則神不歸，意有想則志不寧，當先和營衛，榮衛和則心安，次眨�其脾，脾氣和則志舍定，心腎交媾，精神內守，其病自癒〃。
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神所動也，其因在心；有欲事不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者，此筋力有所不勝，肝脾氣弱也；有因用心思索過度徹遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也；有因濕熱下流或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也；有無故而精滑不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素稟不足而精易滑者，此先天元氣之單薄也；有久服冷利等劑，以致元陽失守而滑泄者，此铡�藥之所致也；有壯年氣盛，久節房慾而遺者，此滿而遺者也，……去者自去，生者自生，勢出自然，固無足為意也〃。
　　　《古今醫案按．遺精》：〃向來醫書咸云，有夢而遺者，責之心火，無夢而遺者，責之腎虛，二語諡槔ㄒ�。以予驗之，有夢無夢皆虛也。……故治此證者，惟濕熱鬱滯二項，勿以虛治。而二項又各分二種。曲蘗之濕熱，宜端本丸，膏粱之濕熱，宜豬肚丸；積痰之鬱滯，宜滾痰丸、神芎丸，伏火之鬱滯，宜滋腎丸、豬苓丸〃。
　　　238．陽萎
　　　＇概念＇
　　　陽萎或稱陽痿，又稱陰萎。男性未過〃八八〃天癸未盡之年，陰莖不能勃起，或勃起不堅，或堅而不持久，致使不能進行性交者，稱陽萎。
　　　《內經》中的《陰陽應象大論》、《五常政大論》、《邪氣臟府病形》等篇，以及《諸病源候論》等書稱為〃陰萎〃。《內經．經筋》篇稱〃陰器不用〃、〃不起〃。《和劑局方》稱〃陽事不舉〃。《景岳全書》稱為〃陽萎〃。若因年老性機能減退，如《陰陽應象大論》所云：〃年六十，陰痿〃，則為正常生理現象，不屬病態。
　　　《痿論》云：〃思想無窮，所愿不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿〃。《黃帝內經素問集注》謂：〃前陰者，宗筋之所聚‥‥…入房太甚則宗筋弛縱，發為陰痿〃，又將陰痿稱為筋痿。但筋痿是因〃肝氣熱‥…‥筋膜乾則筋急而攣〃所致，包括的範圍較廣。筋痿可以包括陰萎，故二者不相等同。
　　　陽萎與早泄不同，早泄是欲同房時，陽莖能勃起，但因過早射精，射精之後因陰莖萎軟不能進行正常性交。而陽萎是欲性交時陰莖不能勃起。二者病情此較，早泄較輕而陽萎重。陽萎是一切性機能減退疾病中，病情較重的一種，遺精、早泄等疾病日久不癒，進一步發展均可導致陽萎的發生。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　元陽不足陽萎：陽萎，陰冷，腰痛，膝軟，耳鳴，脫髮，牙齒鬆動，畏寒肢冷，形體瘦弱，短氣乏力，頭暈目眩，面色（白加光）白，舌淡胖潤或有齒痕，茫�沉細尺弱。
　　　心脾兩虛陽萎：若心脾氣虛，則心悸，短氣，自汗，面色萎黃，形體瘦弱，神疲乏力，飲食減少，脘脹，便溏，舌淡，茫�細；若心脾血虛，則心悸，怔忡，易驚，多夢，失眠，面色（白加光）白，形瘦神疲，舌淡，茫�細。但一般臨床所見，多為心脾氣血兩虛之證。
　　　驚恐傷腎陽萎：怵惕不寧，多疑易驚，精神不振，失眠多夢，平時陰莖尚能勃起，但每同房時則焦懀Р话玻�反致陽萎不舉，舌茫�往往正常。
　　　濕熱下注陽萎：陽萎而兼陰部潮濕或癢痛，小便短赤，舌苔黃或厚，茫�弦或數。
　　　鑒別分析
　　　元陽不足陽萎：元陽又稱真陽。近世多認為命門之火即真陽（《腎的研究》）。〃從臨床看，命門火衰的病人，其病證與腎陽不足病證多屬一致……可以認為命門火就是腎陽〃（《中醫學基礎》）。故元陽、真陽、命門火、腎陽實際上可以認為是同義詞。元陽不足亦即真陽不足、腎陽不足、命門火衰。《類經圖翼》：〃命門與腎，本同一氣〃。腎主二陰，《諸病源候論．虛勞陰萎候》謂：〃腎虛不能榮於陰器，故萎弱〃，此所謂腎虛不足多指腎陽不足，亦即命門火衰，《醫貫》所謂：〃陽事先萎者，命門火衰也〃。《景岳全書．雜證謨》也認為：〃凡男子陽萎不起多由命門火衰，……火衰十居七八，而火盛者僅有之耳〃。故元陽不足陽萎可見腎陽不足的表現（腰痛膝軟、耳鳴、脫髮、牙齒鬆動、畏寒、肢冷、短氣、舌淡、茫�沉）。其原因，或由於色慾過度，房室不節；或由於稟賦素弱，先天不足，而復犯房室乏禁或由於少年頻犯手淫，斫傷腎氣所致。治療當以溫補腎陽為主，方用右歸丸。贊育丹等加減。然此證雖為命門火衰不足之證，但必因精傷於前，腎陰亦為之不足。《景岳全書》：〃精盛則陽強，精衰則陽痿〃，所以嚴