断学-第73部分

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　　　本症多為虛證。《臁畼校�本輸》：〃虛則遺溺，遺溺則補之〃。臨床所見，亦有實證，如肝失疏泄而致遺尿，但不多見。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《中國內科醫鑒．遺尿》：〃有白虎湯證之遺尿，有甘草乾薑湯證之遣尿。前者為陽之極點，後者純粹陰證，同一遺尿也，機轉正相反。……陽證之遺尿者，膀胱之知覺麻鈍也。……甘草乾薑湯證之遺尿，則起於緊縮力之不足，故小便出而不多〃。
　　　《仁齋直指方》：〃下焦蓄血，與虛勞內損，則便尿自遺而不知〃。
　　　《本草綱目．卷三．溲數遺尿》：〃肝實則癃椋В�虛則遺尿'。
　　　230．小便疼痛
　　　＇概念＇
　　　小便疼痛，簡稱尿痛，指排尿時尿道發生刺痛、灼痛、澀痛、絞痛等，同時伴有小便淋漓不暢。
　　　《素問》稱小便疼痛為〃淋'或〃淋閟〃。《金匱要略．五臟風寒積聚病茫�證并治》稱〃淋秘〃。《中藏經．論淋瀝小便不利》將〃淋〃分為〃冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實〃八種。《諸病源候論．淋病諸候》又列〃石淋〃、〃氣淋〃、〃膏淋'、〃勞淋〃、〃熱淋〃、〃血淋〃、〃寒淋〃。《素問玄機原病式》稱小便澀痛〃。《景岳全書．癃椋д撝巍穭t載有〃溺管疼痛。
　　　本症與小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液減少或無尿，不一定疼痛；小便不通指尿液排出受阻，無尿痛或僅有輕度疼痛；本症則強眨�排尿時尿道有疼痛感，部分病例可與小便不利或小便不通並見。
　　　小便疼痛而見尿血者，一般把尿血時伴疼痛者歸屬本症，無疼痛者歸屬尿血。同樣，尿液如泔潱�而排尿疼痛者屬本症（為〃膏淋〃），無痛者屬小便渾濁。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱尿痛：多見於〃石淋〃、〃血淋〃及〃膏淋〃等實證。臨床表現為小便熱澀疼痛，尿色紫紅，或小便渾濁如泔潱�；或小便挾有砂石，絞痛難忍，常伴少腹拘急或腰腹絞痛。口苦口渴，迹�食減少，大便不爽，舌紅苔黃或黃膩，茫�滑數。
　　　心火熾盛尿痛：表現為小便熱痛，尿短黃，面赤咽乾，渴菖冷飲，囗舌生瘡，心中煩熱，夜寐不安，舌尖紅赤，苔蕢懆，茫龜怠�
　　　下焦血瘀尿痛：屬於〃血淋'範疇。臨床表現為小便刺痛或澀痛，伴小便渾濁、尿血、尿液呈紫黯或夾血塊，少腹疼痛，肌膚甲錯，口唇發紫，舌黯有瘀點，茫�沉細澀。
　　　肝鬱氣滯尿痛：臨床表現為小便澀痛，刺痛，頭暈目眩，口苦，胸茫�脹滿，少腹脹痛，婦女可見月經不眨�，舌伲�青，苔薄黃，茫�弦。
　　　腎陰虧虛尿痛：可貝於〃血淋〃、〃膏淋〃等虛證。臨床表現為小便熱痛，伴有尿血或小便渾濁，頭暈耳鳴，咽乾顴紅，潮熱盜汗，腰痠腿軟，舌紅苔少，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱尿痛與心火熾盛尿痛：二者皆為裏實熱證，尿皆短赤。下焦濕熱尿痛因多食肥甘，或嗜酒太過，釀成濕熱，注於下焦；也可因感受濕熱外邪而致。症見口苦口渴、胸悶脘痞、迹麥p、大便不爽。尿痛表現主要有三種情況：1。血淋：濕熱下注膀胱，血熱妄行致小便熱澀疼痛，尿血；2。膏淋：濕熱下注，膀胱氣化不利，清濁不分，故小便熱澀疼痛而渾濁如泔潱�；3。石淋：濕熱下注，尿液煎熬成石，故小便艱澀刺痛，挾有砂石。治療應在清熱利濕的基礎上結合不同情況辨證施治。血淋宜清熱利濕、涼血止血，方選小薊飲子；膏淋宜清熱利濕、分清泌濁，方取萆薢分清飲；石淋宜清熱利濕、通淋排石，方選三金湯。心火熾盛尿痛因心火移熱於小腸，小便熱痛而短黃，常兼見口舌生瘡、心煩不寐、舌尖紅等症，尿痛一般較輕。治宜清心瀉火，方選瀉心湯合導赤散。
　　　下焦血瘀尿痛與肝鬱氣滯尿痛：均為實證。下焦血瘀尿痛多因跌扑損傷、氣虛血滯或寒邪入侵以致少腹瘀血內結，血不循經而尿血，膀胱氣化失司則尿痛，特點為小便刺痛、澀痛，無尿道灼熱感，伴有少腹脹痛、肌膚甲錯、口唇紫黯、舌有瘀點、茫�沉細澀等症。肝鬱氣滯尿痛因惱怒傷肝，肝氣不疏，鬱而化火，氣火鬱於下焦，影響膀胱氣化故小便澀痛，特點為尿痛以澀痛為主，多見於壯年氣盛之人，常因惱怒而誘發，伴見頭痛、目眩、口苦、脘腹滿悶。前者治宜溫陽化瘀通淋，方選少腹逐瘀湯酌加木通、金錢草之類。後者治以疏肝理氣通淋，方選沉香散；如肝火熾盛，則宜疏肝理氣、清熱通淋，方選丹梔逍遙散酌加冬葵子、海金沙等。
　　　腎陰虧虛尿痛：多由房室不節或熱病傷陰，釀生內熱，影響膀胱氣化，致清濁不分而為〃膏淋〃；或陰虛火旺，迫血妄行而為〃血淋〃。二者均屬虛證，尿痛一般較輕，虛火盛者小便有灼熱感，兼見咽乾顴紅、潮熱盜汗、頭暈耳鳴等症。治宜滋陰降火，方選知柏地黃丸加減。
　　　本症實多虛少，故常重視實證而忽視虛證。《景岳全書．淋濁》謂：〃然淋之初病則無不由於熱劇，無容辨矣，但有久服寒涼而不癒者，又有淋久不止而痛澀皆去而膏液不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也〃，此即〃氣淋〃虛證，當責之中氣不足，特點為小便澀痛有迫切感，伴見脾虛氣陷之證，治宜補中益氣，方選補中益氣湯。本症為裏症，《內科學．淋證》（各級高等醫藥院校試用教材）：〃按之臨床實際，淋證畏寒發熱往往與小便澀痛同時並見，乃濕熱熏蒸，邪正相爭所致，與一般表證發熱不同，不必一見發熱惡寒，即用辛散之劑，因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反而劫傷營分，引起尿血加劇之弊。如淋證確由外感誘發，證見發熱、惡寒、咳嗽、流涕者，自可適當配合哂檬栾L解表之劑表裏同治〃。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗必讀．淋證》：〃冷淋者，寒客下焦，水道不快，先見戰寒，然後成淋〃。
　　　《中醫臨證備要．小便刺痛》：〃一般外感發熱和陰虛內熱證中，也有尿時灼熱微痛感覺，量少色黃，不作淋證看待。如高熱時出現，可在處方內酌加滑石、通草，濕溫證加茵陳、車前，陰虛證加生地、知母〃。
　　　231．尿血
　　　＇概念＇
　　　尿血，指血從小便排出，尿色因之而淡紅、鮮紅、紅赤，甚或夾雜血塊。
　　　本症在《素問》稱溺血〃、〃溲血〃，《金匱要略》則稱〃尿血〃。
　　　尿血與血淋概念不同。尿血多無疼痛，或僅有輕度脹痛及灼熱感；血淋則小溲滴瀝澀痛難忍。《丹溪心法．溺血》：〃痛者為淋，不痛者為溺血〃，為二症區別要點。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　膀胱濕熱尿血：小便短澀帶血，色鮮紅或暗紅，其或夾雜血塊，伴尿道刺痛或灼熱感，小腹脹滿不舒，間有發熱，口苦咽乾，舌紅苔薄黃或薄膩，茫龜怠�
　　　肝膽濕熱尿血：小便短赤帶血，兼見發熱口苦，渴不欲飲，迹麥p腹脹，惡心欲嘔，茫�肋疼痛，或身目發黃，舌邊紅，苔黃膩，茫�弦數。
　　　心火亢盛尿血：小便帶血深赤伴灼熱感，面赤咽乾，口舌生瘡，渴喜冷飲，心中煩熱，夜寐不安，舌伲�紅剑�，苔黃，茫�洪數。
　　　腎陰虧損尿血：小便帶血鮮紅，兼見頭暈耳鳴，咽乾，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，精神萎靡，虛煩不寐，大便乾結，舌紅苔少，茫�細數。
　　　脾腎兩虛尿血：小便帶血淡紅，面色萎黃，神疲肢倦，氣短乏力，頭暈耳鳴，迹麥p便溏，腰腿痠軟，舌淡苔薄白，茫�濡緩。
　　　鑒別分析
　　　膀胱濕熱尿血與肝膽濕熱尿血：均為實熱證，係熱邪偏盛迫血妄行所致。膀胱濕熱尿血多因感受濕熱外邪，或恣食膏粱厚味，滋生濕熱，濕邪挾熱蓄於膀胱，氣化失司，故見小腹脹滿而尿道熱痛，全身兼證較輕；肝膽濕熱尿血多因肝膽濕熱內盛，下注膀胱，故見發熱口苦、惡心欲嘔、茫�肋疼痛，全身兼證較重。前者治以清熱利尿、涼血止血，方用小薊飲子；後者治以瀉肝清膽、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯酌加止血之品。
　　　心火亢盛尿血與腎陰虧損尿血：皆為熱證，係火擾絡茫龘p傷所致。心火亢盛尿血，多因勞神太過，心火獨亢，移熱小腸，灼傷茫�絡，故見尿色紅赤；腎陰虧損尿血，多因陰虛相火妄動，灼傷茫�絡，故見尿色鮮紅或淡紅。鑒別點在於：前者常伴心煩不寐、口舌生瘡，治宜清心瀉火、涼營止血，方用導赤散加味；後者常伴頭暈耳鳴、骨蒸潮熱，治宜滋陰益腎、安絡止血，方用知柏地黃丸加味。
　　　脾腎兩虛尿血：屬陽氣虛衰之證，多因脾不統血、腎失封藏所致，故見小便頻數而清長，血色多呈淡紅。臨床可結合脾腎兩虛的兼症，進行鑒別。治宜健脾補腎、益氣固澀，方用補中益氣湯合無比山藥丸，酌加止血之品。
　　　此外尚有瘀血內阻於膀胱，血不循經而尿血者，其特點為血色紫黯，常挾血塊，兼見排尿不暢，輕度刺痛，小便混濁，並見瘀血兼症，治療應分析因傷致瘀、氣虛血瘀或寒凝血瘀等不同情況，採用活血祛瘀諸法。臨床上，辨血尿顏色對鑒別詳囝H有幫助，如尿色紫紅或鮮紅者多為實熱，淡紅者多為氣虛，鮮紅而伴有骨蒸勞累者多為虛熱，尿色紫黯則為血瘀。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《類證治裁．溺血》：〃如肺腎陰虛，口乾腰痠，六味丸合生茫�散。小腸火盛，血滲膀胱，導赤散。肝火茫�洪，不能藏血，龍膽草湯加減。膽火溺血，頭痛眩暈，當歸散。溺血日久，腎液虛涸，六味阿膠飲……〃。
　　　《血證論．尿血》：〃一內因，乃心經遺熱於小腸，肝經遺熱於血室。……治肝經遺熱，其證少腹滿，茫�肋刺痛，口苦耳聾，或則寒熱往來，宜龍膽瀉肝湯加桃仁、丹皮、牛膝、鬱金〃。
　　　〃是以血尿之虛證與女子崩漏之證無異，宜用四物湯加減治之。……又有肺虛，不能節制其下，以致尿後滲血者，審係肺陰虛，則兼氣逆，痰咳、口渴等證，人參清肺湯主之。若肺陰虛，不能治下，則必有遺溺足冷，水飲喘嗽之證，甘草乾薑湯治之〃。
　　　232．小便挾精
　　　＇概念＇
　　　小便挾精，指尿液中混挾精液或排尿後精液流出而言。
　　　本症《素問．痿論》稱〃白淫〃；《諸病源候論．虛勞病諸候》稱〃尿精〃；《證治要訣．淋》稱〃精濁〃和〃精尿俱出'。《景岳全書》、《類證治裁》等所謂〃白濁〃亦包括本症在內。
　　　本症與小便混濁不同，小便混濁指尿液混濁，其原因甚多；本症雖亦可使尿液混濁，但與通常所說的小便混濁有別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱內蘊小便挾精：小便短赤或混濁，排尿不爽，有熱澀感或刺痛感，尿後尿道口常有米泔樣或糊狀濁物，滴瀝不斷，莖中有癢痛感，或伴遺精、滑精，兼有口苦口渴，胸悶脘痞，大便不爽，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　陰虛火旺小便挾精：小便短黃有熱感，尿液不清，或見尿後尿道口有赤色濁物滴出，常伴有夢中遺精，夜寐不安，頭目暈眩，夜間咽乾，顴紅唇赤，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅苔薄，茫�細數。
　　　腎虛失藏小便挾精：小便清長或頻數，尿後有精絲流出，排尿不痛，常伴有遺精、滑精，兼有面白少華，頭昏目眩，耳鳴耳聾，腰背痠痛，畏寒肢冷，舌淡苔少，茫�沉細。
　　　鑒別分析
　　　濕熱內蘊小便挾精：多因嗜食肥甘，釀成中焦濕熱，流注下焦，擾動精室，隨尿而出。濕熱熏蒸，精敗而腐，阻塞福У溃�故排尿不爽，排出米泔樣或糊狀濁物。下焦濕熱，膀胱失司，故小便短赤而有熱澀感，常伴口苦口渴、胸悶脘痞、大便不爽等表現。本證為裏熱實證，特點為敗精挾於尿液，小便混濁較甚，同時見有裏熱兼證。治療當以清熱利濕為主，方選程氏萆薢分清飲，待濕熱漸解後酌加固澀之品。
　　　陰虛火旺小便挾精與腎虛失藏小便挾精：二者皆屬腎虛。陰虛火旺小便挾精主要因素體陰虛，房室不節，熱病傷陰等而致相火妄動，擾動精室引起小便挾精。腎虛失藏小便挾精因久病不癒損傷正氣或遺精、滑精日久，陰損及陽，致腎氣不固而失封藏，精關不固，精液混入尿中而使小便挾精。鑒別要點：前者為腎陰虛，尿道口有濁物，常兼見夜寐不安、五心煩熱、小便短黃等表現；後者以腎陽虛為主，尿後常有精絲流出，無尿痛，常兼見面色少華、形寒畏冷、小便頻數或清長等表現。陰虛火旺小便挾精治以滋陰降火、固腎澀精，方選知柏地黃丸威三才封髓丹酌加固澀之品；腎虛失藏小便挾精治宜補腎固精，方選大菟絲子丸或右歸丸、金匱腎氣丸加味。
　　　小便挾精一症，虛實皆有，但臨床所見，虛多實少。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《儒門事親．疝本肝經宜通勿塞狀》：〃筋疝，其狀陰莖模�脹，或潰或膿，或痛而裏急筋縮，或莖中痛，痛極則癢，或挺縱不收，或白物如精，隨溲而下，久而得於房室勞傷，及邪術所使，宜以降心之劑下之〃。
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