断学-第72部分

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蚣蹦蛲矗�小便灼熱感，小腹不舒，尿色黃赤色深；後者伴有眩暈耳鳴，骨蒸勞熱，虛煩盜汗，尿黃色湣０螂诐駸崮蝾l治宜清利濕熱，方選八正散；腎陰虧虛尿頻治以滋陰降火，方選知柏地黃丸加減。
　　　腎氣不固尿頻與肺脾氣虛尿頻：二者皆屬虛證，均與小便清長並見。腎氣不固尿頻因素體陽虛，久病傷陽，腎失封藏，膀胱失約而尿頻：肺脾氣虛尿頻因過食生冷，勞累過度，寒邪傷陽，致肺牌氣虛不能制下，膀胱失約則為尿頻。前者伴有頭暈耳鳴、腰膝痠軟、四肢不溫，多見於年高腎虛之人或年幼陽氣未充之小兒；後者兼見咳吐涎沫、迹麥p便溏，常因勞累過度而誘發，多見於中年勞累之人。腎氣不固尿頻治以溫補腎陽，方選右歸丸；肺脾氣虛尿頻治宜溫肺健脾，方以溫肺湯合補中益氣湯化裁。
　　　小便頻數有虛實之分，虛證以陽虛為多，尿液偏於清長；實證多因濕熱，常兼尿急尿痛或排尿不適感。本症常責之肺、脾、腎三臟功能失眨�，可一臟單獨發病，也可多臟相兼為病。此外，尚有肝氣鬱結而尿頻者，因情志失眨�，肝氣鬱結，氣機不暢，累及膀胱而尿頻，特點為尿頻兼有尿後似盡未盡之感，伴見茫�肋不舒，少腹脹痛，眩暈頭痛，口苦，煩躁易怒等症，常因情志變化而時輕時重，治宜疏肝解鬱，方選逍遙散加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因（革加更），與小承氣湯和之癒〃。
　　　《張氏醫通．小便不禁》：〃是以老年人多頻數者，是膀胱血少，陽火偏旺也，治法宜滋腎水真陰，補膀胱津液為主，而佐以收澀之劑，六味丸加麥冬、五味之類，不可用溫藥也〃。
　　　《血證論．便椋А罚骸ㄓ中”銛刀�不禁，大便反椋д撸�名為脾約。謂脾津下泄，無以潤腸故也。仲景用脾約丸治之。丹溪謂宜清肺燥，肺清則小水有利，而脾得灌溉，宜用清燥救肺湯治之〃。
　　　226．尿後餘瀝
　　　＇概念＇
　　　尿後餘瀝不盡，是指小便後仍有餘瀝點滴不淨的症狀。
　　　《內經》僅有〃膀胱不利為癃，不約為遺溺〃的記載。《諸病源候論》始列〃虛勞小便餘瀝〃專條，後世遂沿用其名，但亦不盡相同，如《醫學入門》稱〃尿後餘瀝〃，《茫�訣》稱〃小便遺瀝〃。
　　　尿後餘瀝與小便失禁，歷代醫書多混為一症。然尿後餘瀝係排尿後尚有餘瀝點滴不淨；小便失禁則是尿液時時自遺，不能控制，且尿量較多。臨床上宜予區分。
　　　排尿後如果挾有白色粘液滴出，乃小便挾精之症，不屬本篇討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎虛胞寒尿後餘瀝：小便次頻而清長，溺後遺瀝不淨，神疲體倦，腰背痠軟，四肢不溫，舌淡苔白，茫�沉細，尺部尤甚。
　　　中氣不足尿後餘瀝：小便後餘瀝點滴，時作時止，遇勞即發，面色（白加光）白，精神困憊，迹麥p便溏，少腹墜脹，舌淡苔白，茫�濡緩或細弱。膀胱濕熱尿後餘瀝：小便頻數，色黃或渾濁，尿後餘瀝點滴不淨，伴尿道灼熱疼痛，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　鑒別分析
　　　腎虛胞寒尿後餘瀝與中氣不足尿後餘瀝：二證均屬虛證。前者多因久病或房勞過度，損傷腎氣，腎虛氣化不及，膀胱制約無能，致尿後餘瀝。後者多因飲食勞倦，中氣虛弱，失於升舉，致尿後餘瀝。鑒別要點：腎虛胞寒以小便頻數清長，腰背痠軟，四末不溫，遇寒加劇，常見於年高者為特徵，治宜溫腎固澀，方用金匱腎氣丸合桑螵蛸散加減；中氣不足以精神困憊，迹麥p便溏，少腹墜脹，常見於壯年為特徵，治宜補中益氣，方用補中益氣湯加減。
　　　膀胱濕熱尿後餘瀝：多因濕熱蘊結下焦，氣化失司，膀胱不約，致尿後餘瀝。辨證以尿頻、尿急、尿痛，小便色黃或混濁為特徵，治宜清熱利濕，方用八正散加減。
　　　尿後餘瀝一症，應分虛實。虛證居多，每與小便清長、夜間多尿、小便頻數等症并見，治法不外溫補固澀。實證每與尿頻、尿急、尿痛並見，治法總宜清熱利濕。至於淋證出現尿後餘瀝，如《羅氏會約醫鏡．論淋癃》所說：〃氣淋，小便澀，常有餘瀝，故尿不盡〃，或外傷損及膀胱，引起尿有餘瀝，當針對本症治療，本症癒則尿有餘瀝自已。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．虛勞小便餘瀝候》：〃腎主水，勞傷之人，腎氣虛弱，不能藏水，胞內虛冷，故小便後水液不止而有餘瀝，尺茫�緩細者，小便餘瀝也〃。
　　　《醫學入門．小便不禁》：〃下虛內損，則膀胱不約，便溺自遺，或尿後餘瀝，皆火盛水不得寧。治宜補膀胱陰血，瀉火邪為主，而佐以山茱萸、牡蠣、五味子之類，不可溫藥〃。
　　　《張氏醫通．小便不禁》：〃亦有小便畢，少頃將謂已盡，息再出些少者，多因從忍尿行房事而然，宜生料五苓散加阿膠，吞加減八味丸'
　　　227小便失禁
　　　＇概念＇
　　　小便失禁，是指小便失去控制而自行溺出的症狀，夜間意識清楚的情況下見小便自遺者，亦屬本症。
　　　本症與遺尿概念不同。《內經》統稱之為〃遣溺〃，自明清以後始分而論之。《類證治裁，椋я�遺尿》謂：〃遺尿一證，有睡中自遺；有氣不攝而頻數不禁者〃。目前通常認為遺尿是指在正常睡眠時小便不知不覺地自行排出；小便失禁則指在意識清楚的情況下小便失去控制而自行排出。關於昏迷時的小便失禁，不在本篇討論。
　　　尿有餘瀝指排尿仍可控制，僅尿後有少量尿液自行滴出，亦不屬本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虛寒小便失禁：小便失禁，隨時自遺，尿較頻而清長，兼見面色（白加光）白，倦怠乏力，腰背痠楚，四肢不溫，或見滑精早泄，陽事不舉，舌淡胖有齒痕，苔薄白，茫�沉細無力。
　　　肺脾氣虛小便失禁：小便失禁而頻數，伴咳喘氣怯，神疲體倦，迹麥p便溏，飯後腹脹，舌淡苔薄白，茫�虛弱。
　　　膀胱蓄熱小便失禁：小便失禁，尿短尿黃，滴瀝而出，尿道灼熱刺痛，小腹重墜不適，口苦口乾，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　肝腎陰虛小便失禁：小便失禁，尿量短澀而色黃，常伴有頭暈耳鳴，兩顴潮紅，茫�肋耄�痛，腰痠腿軟，骨蒸盜汗，五心煩熱，大便不爽，舌紅少苔，茫�弦細數。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虛寒小便失禁與肺脾氣虛小便失禁：二證皆屬虛證。腎氣虛寒小便失禁，多因久病傷陽，命門火衰，氣化無權，制約失職所致；肺脾氣虛者，因久咳傷肺，肺氣虛損而失治節，加之脾虛氣陷，膀胱氣化失常所致。前者兼見小便清長，形寒肢冷，腰背痠軟，陽事不舉，老人多見；後者兼見尿頻而量少，由於肺氣失宣，脾失健叨�有咳嗽喘逆、迹麥p便溏、食後腹脹等症。腎氣虛寒小便失禁治以溫腎固澀，方選鞏堤丸；肺脾氣虛治宜溫肺健脾，補益中氣，方以補中益氣湯合甘草乾薑湯加減。
　　　膀胱蓄熱小便失禁與肝腎陰虛小便失禁：一為實熱，一為虛熱。膀胱蓄熱小便失禁，濕熱外邪入裏，或嗜食辛熱肥甘釀成濕熱下注，致膀胱氣化失司，約束不利；肝腎陰虛小便失禁因肝腎陰虧，陰虛生內熱，虛熱內擾，膀胱失約。前者為濕熱內蘊之實熱證，故尿赤尿黃，多伴有尿頻、尿急、尿痛，滴瀝而出，起病較急；後者為陰虛證，發病較慢，兼見頭暈耳鳴目眩，茫�肋耄�痛，腰痠腿軟，五心煩熱等。膀胱蓄熱小便失禁治宜清利濕熱，方取八正散；肝腎陰虛小便失禁治以滋補肝腎，佐以固澀，方選大補陰丸加減。
　　　小便失禁，可見於寒、熱、虛、實等不同證候，臨證時應細心辨析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．小便不禁》：〃小便不禁而淋瀝澀痛者，此真陽不固而下滲也，固脬丸。不應，用加減桑螵蛸散。晝甚者，為陽虛，補中益氣加熟附子；夜甚者，為陰虛，八味丸〃。
　　　《類證治裁．椋я�遺溺》：〃有因恐懼輒遺者，此心氣不足，不及肝腎而然，宜歸脾湯，或五君子煎〃。
　　　228．夜間多尿
　　　＇概念＇
　　　夜間多尿指夜間小便次數及尿量增加的症狀。一般夜尿次數在二、三次以上或夜間尿量超過全日的四分之一，其甚者夜間尿量可接近或超過白晝尿量。白晝小便正常，獨夜間尿多，為本症之特點，據此可別於小便頻數。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎陽虛憊夜間多尿：夜間多尿伴小便頻數，尿有餘瀝，甚至小便失禁或遺尿，耳鳴重聽，腰背痠楚，滑精早泄，舌淡胖苔薄白，茫�沉細弱。
　　　脾腎兩虛夜間多尿：形寒肢冷，體倦神疲，頭暈耳鳴，腰膝痠軟，迹麥p便溏或下利清榖，小便頻數，夜間為多，舌淡胖苔白，茫�沉弱。
　　　鑒別分析
　　　腎陽虛憊夜間多尿：多因素體陽虛或年高久病，致腎陽不足，封藏失職，膀胱不約，遇夜間陰盛陽衰，攝迹麩o權，故尿頻尿多。治當補腎陽，佐以固澀，方用大菟絲子丸化裁。症狀較輕者，則陽虛表現不明顯，常見於病程短或青少年，一般責之膀胱氣虛，治當益氣固脬，方用桑螵蛸散加減。
　　　脾腎兩虛夜間多尿：多因命門火衰不能溫煦脾陽，或脾陽虛弱不能充養腎陽，致脾腎兩虛，下元溫攝不固，故於夜間陰盛陽衰之時尿量增多。其與腎陽虛憊夜間多尿的鑒別要點是，腎虛的耳鳴腰痠和脾虛的形體消瘦、肢冷不溫、迹麥p便溏同時兼見。如只從腎治之，療效往往欠佳，必須脾腎雙補、溫陽固澀並投，方用固脬丸加減。
　　　腎主水，司開闔，膀胱主藏尿液，故夜間多尿責之於腎和膀胱；又晝為陽，夜為陰，夜間陰盛陽衰，因此，夜間多尿實為陽氣虛弱所致。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．小便病諸候》：小便利多者，由膀胱虛寒，胞滑故也。腎為臟，膀胱腎之腑也，其為表裏俱主水。腎氣下通於陰，府既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多，其至夜尿偏甚者，則內陰氣生是也〃。
　　　《羅氏會約醫鏡．論小便不禁》：〃所以少壯者，陰陽兩足，夜少小便，及至老年，夜多小便者，水火俱不足也，治以八味地黃丸，去澤瀉，加骨脂，即右歸飲亦妙〃。
　　　229．遺尿
　　　＇概念＇
　　　遺尿多於夜間睡中發生，兒童較多見。《素問．宣明五氣篇》稱為〃遺溺〃。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病茫�證并治》首次提出〃遺尿〃的名稱。
　　　遺尿症，如發生在中風、傷寒、溫病等疾病過程中，常表示疾病深入內臟，發展到嚴重的階段，但不為主症，故不在本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎陽不足遺尿：睡中遺尿或小便不禁，面色（白加光）白，畏寒肢冷，腰痠膝軟，小溲頻數清長，舌伲�色淡，茫�沉細弱。
　　　腎陰不足遺尿：平素尿頻而少，色深而熱，顴紅唇赤，甚或潮熱盜汗，或夢遺，舌伲�紅、苔少，茫�沉細數。〃
　　　脾虛氣陷遺尿：過勞則遺尿，肢倦，少氣懶言，嗜臥，食少，食入即脹，或同時兼見脫肛、子宮脫垂等症，舌伲�淡、苔少，茫�象緩弱。
　　　肺氣虛寒遣尿：遺尿伴見久咳，吐涎沫，舌伲�胖有齒痕，苔白，茫�細緩。
　　　鑒別分析
　　　腎陽不足與腎陰不足遺尿：腎陽不足而遺尿者，多由先天不足，稟賦素弱，或房勞傷腎，或年高腎氣已衰，或兒童任督未充，足心受寒，上述諸因，均可導致腎陽不足，下元虛寒，使椋Р厥�職，膀胱不約而發生遺尿。而腎陰不足者，多因傷精耗液，慾念縱生，相火妄動，而使膀胱開闔失司，發生遺尿。腎陽不足遺尿與腎陰不足遺尿之主要區別：前者尿頻而量多，色清白，乃腎陽虛而不化氣所致；後者尿頻尿少，色深而熱，乃陰虛火旺所致。若以舌茫�辨，陽不足者，舌淡、苔薄少，茫�沉細弱而無數象；陰不足則舌伲�紅、苔少、茫�細數。治法：陽不足者，溫腎固攝，方選鞏堤丸；陰不足者，治以滋陰降火，選用知柏地黃丸。
　　　脾虛氣陷與肺氣虛寒之遺尿：脾虛氣陷者，多由勞累憂思過度而傷心脾，脾氣下陷，或產後中氣虛陷，遂發生遺尿；肺氣虛寒者，則多見於肺氣虛弱，治節無權，不能約束下焦而致遺尿。脾氣虛與肺氣虛臨床表現極為相似，且多同時兼見。脾氣下陷者，應著眼於肢倦、食少作脹，並見久瀉、脫肛、子宮脫垂等症；而肺氣虛寒者，則見咳而多涎。脾氣陷者，方用固脬湯；肺氣虛寒者，甘草乾薑湯加人參主之。
　　　遺尿的基本病機為膀胱失於約束。牓胱的約束，同氣化功能相關，而氣化功能又同心陽的溫煦、肺氣的宣降、肝氣的疏泄、脾氣的升舉、尤其是腎、督陽氣的溫養關係密切，所以遺尿之發生，涉及心、肺、脾、肝、腎五臟，因腎司二便開闔，故又以腎為主。
　　　本症多為虛證。《臁畼校�本輸》：〃虛則遺溺，遺溺則補之〃。臨床所見，亦有實證，如肝失疏泄而致遺�