断学-第70部分

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滑等症。濕熱稽留，蘊積化毒，而致肛門模в蔡弁础Ｖ萎斠郧寤瘽駸帷⒑蜖I解毒為主，用赤豆當歸散合地榆散清熱化濕、和營止血；若下血污濁之甚者，可選用黃連湯以化濕解毒。
　　　肝腎陰虛便血與脾腎陽虛便血：二者皆屬虛證，具有遇勞頻發的特點。然肝腎陰虛便血，多因久病不癒，營陰內耗，或醉飽房勞，腎陰虧損，或憂思鬱怒，五志化火，耗傷陰血等因素，致使肝腎陰血虧損，水虧火旺，擾動陰絡而發生便血，證屬虛熱，與脾腎陽虛之虛寒證不同。臨證多見先便後血，血色深紅，點滴而下，血量不多，且於便血後體力疲乏難支，更兼口燥咽乾，五心煩熱，失眠多夢等陰虛火旺等表現。施治應以滋陰降火，養血寧血為主。常用方為三甲復茫郎�，若心煩少寐者，則用黃連阿膠湯。脾腎陽虛便血，多由素體陽虛，勞倦過度，大病不復等因素，損傷脾胃陽氣所致。脾氣損則失統攝之力，腎氣乏則失封藏之本，陰絡血溢，發生便血。本類便血多見先便後血之〃遠血〃，伲�清稀、色暗淡。或黑膩如柏油。此證也每見於下血日久，陰損及陽，陽虛不能攝陰的病變。故臨床多兼見面色淡而不澤，短氣懶言，肢冷畏寒，脘腹耄�痛，溲清便溏，舌淡茫�微等症。治療應以健脾溫腎、益氣攝血為主，選用黃土湯；若日久中氣下陷，肛門脫墜，可合用補中益氣湯；若便血日久，則配合固腸散固腸止血，以防滑脫。
　　　總之，鑒別大便下血一症，除審察其病因、病機、主要兼症之外，尤當注意觀察主症特點（如便血之遠近、色澤、伲�地等），這對於判定病位、明確病性、確立治則等至關緊要。《證治匯補》曰：〃純下清血者，風也。色如煙塵者，濕也。色暗者寒也。色紅者熱也。〃《類證治裁》亦曰：〃其血色鮮稠為實熱迫注‥…‥色稀淡為脾胃虛寒o〃故凡先血後便，血色清鮮之〃近血〃，病在廣腸、肛門，多因風火濕熱為病，屬熱屬實，病較輕湥�故治當以祛邪為主；先便後血，血色晦暗之〃遠血〃，病在小腸和胃，多由飲食勞倦，損傷臟氣，臟腑陰陽失眨�所致，病情深重，虛證居多，故治療當以扶正為先。又如，血下如濺、伲�清色鮮，則屬外風入客，或內風下乘於大腸所致的〃腸風〃；若血下污濁、肛門模в蔡弁础�則屬蘊濕化毒，下迫大腸肛門，損傷陰絡而致的〃臟毒〃之病。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃結陰便血者，以風寒之邪結於陰分而然，此非傷寒可比，蓋在五臟留而不去，是謂結陰。陰內結不得外行，則病歸陰分，故為便血。經曰，結陰者便血一升，再結二升，三結三升，正此之謂。此宜外灸中脘、氣海、三里以散風邪，內以平胃地榆湯溫散之劑主之。〃
　　　《血證論．便血》：〃余按此證，與婦人崩漏無異，……同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之福В�各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室。便血出後陰，故兼治肺腎以固腸氣。腎主下焦、主化氣上升，腎足則氣不下陷。肺與腸相表裏，肺氣歛則腸氣自固。醫者能知此理、而參用女子崩中之法，可以盡其眨�治〃。
　　　220．小便黃赤
　　　＇概念＇
　　　小便黃赤，指尿液顏色呈深黃、黃赤或黃褐，甚至尿如濃茶的異常表現。
　　　小便黃赤首見於《素問》，並又稱之為〝溺赤〃。《臁畼校�經茫�》篇稱〃溺色黃〃。《茫�訣》及《醫學正傳》稱〃小便赤澀〃。
　　　本症不包括尿血所致的尿色改變。至於天熱汗多、飲水不足而致小便黃赤者屬正常現象，則不予討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心經熾熱小便黃赤：小便短赤，排尿熱澀作痛，發熱面赤，心煩失眠，夜寐多夢，甚或神識不清，神昏譫語，舌紅，舌尖起刺，苔黃甚或焦黃，茫龜怠�
　　　胃腸實熱小便黃赤：小便短黃，口渴欲飲，口臭，大便秘結，腹滿拒按，舌紅苔黃燥，茫�滑數或沉實而數。
　　　肝膽濕熱小便黃赤：小便短黃或黃赤，甚者色如濃茶，口苦迹麥p，惡心嘔吐，茫�肋疼痛，常見身目發黃，或兼發熱，或見寒熱往來，舌紅苔黃膩，茫�弦數。
　　　寒濕鬱滯小便黃赤：小便黃赤如茶，但量不短少，面色晦暗，身目俱黃，神疲肢倦，迹�呆腹脹，形寒畏冷，大便不實，舌淡苔白膩，茫�濡緩。
　　　膀胱濕熱小便黃赤：小便短黃或短赤，常兼尿頻、尿急、尿痛、或見小便不通，小腹疼痛或脹痛，口苦咽乾，渴不欲多飲，舌紅苔黃，茫�滑數。
　　　陰虛內熱小便黃赤：小便短黃有灼澀感，頭暈耳鳴，咽乾，午後潮熱，五心煩熱，腰膝痠軟，夢遺滑精，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　心經熾熱小便黃赤與胃腸實熱小便黃赤：皆為裏熱實證。心經熾熱小便黃赤因於情志失眨�、過食辛燥引火之物，致心火熾盛或濕熱之邪內陷心包，心火移熱於小腸，泌別失職而小便短赤。胃腸實熱小便黃赤因外邪入裏化熱或嗜食辛辣厚味，熱毒積於腸胃，累及膀胱而致小便短赤。前者可伴見心煩易怒、舌尖紅赤甚或起刺，排尿時多有熱澀感；後者因胃熱熾盛而伴見口臭牙痛，邪熱結於大腸則有便秘、腹滿疼痛拒按。心火熾盛小便黃赤治以清心瀉火，方選導赤散，如神識不清者，須加以清熱開福В�以清宮湯送服安宮牛黃丸。胃腸實熱小便黃赤須區分熱邪在胃在腸，前者以清胃散清胃瀉火，後者以大、小承氣湯瀉熱攻下。
　　　肝膽濕熱小便黃赤與寒濕鬱滯小便黃赤：二證因肝膽受邪導致小便黃赤，並兼見身目發黃，然一為陽證，一為陰證。肝膽濕熱小便黃赤因濕熱內襲肝膽，或由脾胃濕熱久稽移於肝膽，疏泄不暢，下注膀胱，故尿赤而短。寒濕鬱滯小便黃赤因寒濕內蘊，脾陽受損，氣機鬱滯，濕邪受阻，故尿色暗黃。鑒別要點在於：前者屬陽證，具口乾口苦、茫�肋疼痛、寒熱往來，起病急，病程短；後者屬陰證，伴有面色晦暗、神疲肢倦、迹�呆腹脹等症，起病緩而病程長。肝膽濕熱小便黃赤治宜清瀉肝膽、泄熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。寒濕鬱滯小便黃赤治以溫中健脾、袪寒化濕，茵陳朮附湯加味。
　　　膀胱濕熱小便黃赤與陰虛內熱小便黃赤：二者均為下焦病變。膀胱濕熱小便黃赤因濕熱內侵或嗜食辛熱肥甘，濕熱內阻，鬱而化熱，屬實證，故有口苦咽乾、渴不欲飲等兼症。陰虛內熱小便黃赤因素體陰虛，久病傷陰，房室不節或過服溫燥而傷陰，陰虛生內熱，屬虛證，故有頭暈耳鳴、午後潮熱、五心煩熱等表現。鑒別要點在於：前者膀胱濕熱蘊結，氣化失司，故小便短赤兼見尿頻、尿急、尿痛、小腹疼痛等症；後者尿呈短黃，僅有輕度灼熱感，伴見耳鳴、五心煩熱、腰膝痠軟等症。膀胱濕熱小便黃赤治宜清利濕熱、通利小便，方選八正散。陰虛內熱小便黃赤治以滋陰降火，方選知柏地黃丸。
　　　小便黃赤為臨床常見症狀，可見於多種病證之中，雖非主症，但細察小便色量的變化，對辨證頗有裨益。如證屬裏熱，常見小便黃赤，熱重則為短赤或黃褐色。如尿色深如濃茶並伴身目發黃者，則應考懀У近S疸症，其尿短而熱者多為肝膽濕熱，反之為寒濕阻滯。此外，夏令又有濕熱互結，內阻中焦，致小便黃赤，可根據身熱不揚、脘痞嘔惡、大便溏而不爽等表現辨之，治療須清熱化濕、理氣和中，可用五氏連朴飲加減。外感風熱犯肺，熱結傷津，亦可導致小便黃赤，則須清熱利尿，可選清燥救肺湯化裁。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．淋濁》：〃若溺之黃赤者，此固多有火證，然必赤而痛澀，及別有火茫�火證，方可以火證赤濁論治。若或以勞倦過傷，或以久病，或以酒色耗傷真陰，或以素服清涼等藥，愈服愈赤，愈見短少，而且無痛澀等證者，此係水虧液涸，全非赤濁之此。經曰：中氣不足，溲便為之變，即此類也。但當溫補下元，使之氣化，水必自清，切不可因小便黃赤，一概皆從火治〃。
　　　221．小便渾濁
　　　＇概念＇
　　　小便渾濁，簡稱尿濁，又叫溺濁，指尿液渾濁不清，而排尿時並無尿道澀痛的症狀。尿濁而色白如泔潱�者稱為白濁，初尿不渾，留置稍長，沉澱呈積粉樣者亦屬本症。
　　　《素問．至真要大論》稱〃溺白〃。《諸病源候論．虛勞病諸候》稱〃白濁〃》《丹溪心法》分為〃赤、白濁〃。《景岳全書》稱〃遺濁〃、〃便濁〃。《類證治裁．淋濁》則稱〃溺濁〃。《雜病源流犀燭》稱〃二濁〃。
　　　本症不同於小便疼痛。小便疼痛時亦常兼小便渾濁，但以排尿疼痛為主症。本症則排尿時不感尿道疼痛，或僅有輕度熱澀疼痛。
　　　小便出血致尿液渾濁者與本症性伲�不同，小便挾清所致尿液渾濁亦不屬本症。可參閱尿血、小便挾精條。
　　　古代醫家對白濁概念理解不一。有指本症者，亦有指小便挾精者，或為此二證之總稱，歷代文獻尚有赤濁之稱，實指精濁或尿血，不在本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱尿濁：小便渾濁如米泔，時夾滑膩之物，或小便黃赤而渾濁不清，常有尿頻尿短，排尿時有熱澀感，或伴輕度疼痛，兼見胸滿脘悶，口渴不欲多飲，舌紅苔黃膩，茫�滑數或濡數。
　　　腎陰虧虛尿濁：小便渾濁如泔潱�，尿量不多，兼見頭暈耳鳴耳聾，咽乾，顴紅盜汗，骨蒸勞熱，腰膝痠軟，大便乾結，舌紅苔薄，茫�細數。
　　　腎陽虛衰尿濁：小便渾濁，尿頻數清長，伴面色淡白，精神萎靡，腰背痠冷，四肢不溫，陽萎，舌淡苔白，常有齒痕，茫�沉弱。
　　　脾虛氣陷尿濁：小便渾濁日久不癒，或尿時不甚渾濁而沉澱呈積粉樣，尿有餘瀝，兼見面色萎黃，體倦神疲，迹�食減少，少腹墜脹，大便溏薄，舌淡苔白，茫�虛無力。
　　　脾腎兩虛尿濁：小便渾濁，尿頻數清長，頭暈耳鳴，面色萎黃，迹�食減少，氣短神疲，肌肉消瘦，四肢不溫，腰腿痠軟，舌淡苔白滑，茫�虛緩。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱尿濁與腎陰虧虛尿濁：二者皆由膀胱蓄熱，氣化失司所致，但一為實熱，一為虛熱。下焦濕熱尿濁因多食肥甘，嗜酒過度，釀濕生熱；或濕熱外邪注於下焦而成此證。下焦濕熱影響膀胱氣化，泌別失職，脂液下流，故小便渾濁如泔潱�，或夾有滑膩之物；或小便短赤，伴尿頻、尿急、尿痛。腎陰虧虛尿濁，因素體陰虛，或熱病傷陰，陰虛內熱，熱移膀胱，氣化失司，清濁不分，故小便渾濁如米泔，或小便黃赤，但尿頻、尿痛少見。下焦濕熱尿濁常兼見胸滿脘悶，口渴不欲多飲，舌紅苔黃膩，茫�滑數或濡數等濕熱內蘊之象，治宜清利濕熱，泌別清濁，方選程氏萆（艸加解）分清飲。腎陰虧虛尿濁則常兼見頭暈耳鳴，顴紅盜汗，虛煩不寐，腰膝痠軟等陰虧火旺之徵，治宜滋陰降火，泌別清濁，方選知柏地黃丸加萆（艸加解）。
　　　腎陽虛衰尿濁與脾虛氣陷尿濁：二者均呈尿頻量多，屬虛寒證，鑒別點為：前者的病變以腎陽虛為主，因腎陽虛衰，膀胱泌別失職，脂液失約，故小便渾濁，但色淡不濃。多見於年高體弱者，常兼有面色淡白或晦黑，頭暈耳鳴，精神萎靡，四肢不溫，陽萎，腰膝痠軟等症。後者的病變以脾氣虛為主。因勉力勞累，思懀н^度，飲食不節等損傷脾陽，脾虛氣陷，約束無力，精微下流，故小便渾濁，排尿時雖尿液渾濁不甚，然靜置後常有積粉樣沉澱，勞累後症狀加劇，常兼有迹麥p便溏，少腹墜脹，或伴脫肛等症。腎陽虛衰尿濁，治宜溫腎固澀，方選右歸丸加補骨脂、五味子。脾虛氣陷尿濁治宜補中益氣，方選保元湯酌加芡實、升麻，或用補中益氣湯化裁。
　　　脾腎兩虛尿濁：脾不升清，腎失封藏，牓胱失約導致小便渾濁。其特點是：兼有脾虛氣陷尿濁和腎陽虛衰尿濁的臨床表現，證候較為復雜，可見體倦神疲，少腹墜脹，迹麥p便溏及頭暈耳鳴，腰膝痠軟，陽萎等症。治宜健脾補腎並重，方選補中益氣湯合無比山藥丸。
　　　小便渾濁一症，虛實皆有，實證因於濕熱，病在膀胱，尿濁而濃，或伴尿頻、尿痛；虛證多責之牌、腎，尿濁不濃，少見尿痛。此外，尚有因少腹瘀血內結，影響牓胱氣化，清濁不分而尿濁者，常伴小便疼痛，小便不通或尿血，尿液紫黯渾濁，少腹脹痛，舌黯而見於瘀點。治宜溫陽化瘀，方選少腹逐瘀湯加木通、金錢草。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．赤白濁》：〃胃中濁氣下流，為赤白濁。用二陳加柴胡、升麻、蒼朮、白朮。……胃中濁氣下流，滲入膀胱、青黛、蛤粉〃。
　　　《醫學入門．赤白濁》：〃赤者，血分濕熱甚，心與小腸主之，導赤散、四物湯加樗白皮、青黛、滑石。白者，氣分濕熱微，肺與大腸主之，清心蓮子飲，或五積散合四君子湯〃。
　　　《類證治裁．淋濁》：