断学-第69部分

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上氣）等氣機升降失眨�表現。其舌苔白或白膩，與胃腸實熱之舌苔黃厚，甚至焦褐起芒刺者不同。若氣鬱化火可有熱象，但與陽明腑實證病因不同，不難區分。治以順氣通滯，降氣通便，方選六磨湯，或赭遂攻結湯；氣鬱化火者，用當歸龍薈丸。
　　　脾肺氣虛便秘：以脾氣下陷為主，脾氣陷則大腸無力傳送糟粕；肺氣虛則大腸津液不布，氣亦不足，故糟粕滯留腸道，糟粕停於腸道既久，終必成結，難於排出。其臨床特點是，雖數日大便一次，腹部卻少有所苦，但全身不適，便時汗出氣短作喘，便後疲乏無力，甚則肛門脫出等均較突出。其糞便形態特徵，粗大而呈圓柱形，余聽鴻喻其〃巨糞如臂〃（《清代名醫醫話精華．余聽鴻醫話》），有助於辨證。
　　　脾腎陽虛便秘與脾肺氣虛便秘：不同點是陽虛便秘有陽虛外寒（即面色青黑、肢冷身涼、畏寒、小溲清長等），痼冷沉寒的臨床表現，以陽衰命門之火不足為主，多見於年老體弱之人；氣虛便秘是以氣虛、中氣下陷為主要表現，多見於經產婦女和中氣虛弱之人。一為陽衰，．一為氣陷，有時二者可以互有，也可由氣陷發展為陽衰。兩者的共同點是，皆為虛證，一為陽虛，一為氣虛。腎司二便，腎陽虛衰之便秘，小便頻數也是致使大腸津液不足的原因之一，辨證與治療時，對夜間多尿，尿後餘瀝之症，不可輕視，臨床上，往往是先見夜尿頻、尿後餘瀝症狀好轉，而後方見便秘漸解。脾肺氣虛便秘，治在補益脾肺，佐以潤腸，常用補中益氣湯加枳殼、白蜜；脾腎陽虛便祕，治在補益脾腎，溫通寒凝，可用蓯蓉潤腸丸。
　　　血虛陰虧便秘：為陰津、陰血有形物伲�的缺乏，腸道無血以滋、無津以潤、糞便在腸道中澀滯難行。臨床須辨別病因是津虧（如熱病後、汗吐下、利小便、胃中蘊熱等），還是血虛（崩漏、失血等），以及津虧（咽乾少津、形體消瘦、眼窩深陷、皮膚彈力降低、舌紅少苔少津液、茫�細數無力）或血虛（面色不澤、心慌頭暈、唇甲淡白、舌淡苔薄少）的臨床表現。血虛者用益血潤腸丸，養血潤腸；陰虧者左歸丸加首烏、火麻仁等，養陰生津，潤腸通便。胃腸實熱便秘，亦係腸道津虧，其因陽明實熱居於腸道，消爍津液，而致津耗腸燥。此多為新病，且又在傷寒、溫病過程中發生，其腹部症狀明顯，與血虛陰虧腸道乏津之便秘的發病緩慢、病程遷長顯然有別。胃腸實熱便秘，臨床為一派陽熱邪盛的表現，屬裏實熱證；血虛陰虧便秘，臨床為一派陰血不足的表現，一實一虛，不能混同。它同氣虛、陽虛之便秘，結合兼症，也易區別。
　　　大便秘結一症，一般認為是裏症代表症狀之一。如便秘兼有表證，則屬表裏同病，辨證時重在外邪之屬寒屬熱，表寒而裏實，當疏解表寒，兼通裏實，防風通拢�散主之；外感風熱兼有裏實，當解表清熱，兼通裏實，用升降散加減。尚可見寒熱往來，胸悶嘔惡，或心下痞埂，鬱鬱微煩，茫�弦有力，雖亦屬表裏同病，但病在少陽、陽明，治宜和解攻下，大柴胡湯主之。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．燥結》〃腸胃受風、涸燥秘澀，此證以風氣蓄而得之〃。
　　　《景岳全書．秘結》：〃元氣薄弱之人，凡患傷寒雜證、病氣不足等病，而有大便不行者，但察其胸腹下焦，若絕無脹實痞塞、急墜欲解等患，此其中本無實邪，即雖十日二十日不解，亦自無妨，切不可因其不便，強為疏導。蓋其胃囗未開，食飲未進，則全賴中氣以為捍禦之本，但俟邪氣漸退，胃氣漸和，則自然通達，無足懀б病Ｈ裟c臟本無滯礙，而強為通利，以泄胃氣，遂至不勝客者有之，邪因而陷者亦有之，此其害受於冥冥之中，而人多不知也，識之慎之〃。
　　　《張氏醫通．大小府門》：〃有一種大便不通，腹中脹悶，求通不得，頻頻登廁，努力太過，虛氣被掙，下注肛門，裏急後重，時不可忍，氣逆嘔惡，渴而索水，飲食不能，呻吟不絕，欲與通利則氣已下脫，欲與升提則氣已上逆，嘔惡難堪，人參、枳殼、當歸煎服，加陳香櫞皮尤效〃。
　　　218．大便艱難
　　　＇概念＇
　　　大便艱難是指排便間隔時間延長，糞便艱澀難下而言。本症和大便秘結不同，其主要區別有三：本症大便尚能自行排出，只是排便困難，一般間日一次。大便秘結排便間隔時間在數天以上，小經治療難以自行排便；本症糞便一般不太乾燥，也有的患者糞便乾結如棗如粟，而秘結大便必然乾燥堅硬；本症雖幾天不大便，但腹部少有所苦，大便秘結腹部症狀此較明顯。
　　　〃大便難'一詞，最早見於《內經》，《素問．至真要大論》：〃太陰司天，濕淫所勝……大便難〃。《傷寒論》中有。大便難〃、〃不更衣〃、〃不大便〃和〃脾約〃等名稱，其中有屬便秘者，如陽明腑實證。但也有屬於大便艱難者，後世醫家對大便艱難的病因、病機亦有所闡述。
　　　鑒別
　　　常見證候
　　　大腸熱結便難：便下艱難，糞便乾燥或呈顆粒狀，腹部脹滿，或脹痛拒按，面紅耳赤，煩躁口渴，小便黃，舌乾苔膩或黃糙，茫�沉實有力。
　　　濕熱蘊結便難：排便困難，糞便粘濁垢膩或先硬後溏，或腹瀉與便結交替出現，少腹墜脹，脘痞胸悶，身重，口苦，不渴，小便短赤，舌苔黃膩，茫�滑數。
　　　脾肺氣虛便難：排便艱澀不爽，努掙難出，汗出氣短，甚則喘促，精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，語聲低怯，小腹空墜，或有脫肛，舌伲�胖嫩或邊有齒痕，茫�虛無力。
　　　肝脾氣滯便艱：排便艱澀，窘迫後重，欲便不得，矢氣較多，得矢氣腹部舒鬆。茫�肋脹痛，精神抑鬱，噯氣頻作。婦女則經前乳脹，茫�弦或沉弦。
　　　脾腎陽虛便難：多見於老人，排便艱難，糞便乾燥或呈普通便。形寒怯冷，精神衰憊，腰膝痠軟。小便清長，夜尿增多，或尿後餘瀝難盡，舌伲�淡胖，邊有齒痕，舌苔白潤，茫�遲或沉。
　　　陰虛血虧便難：大便艱澀難行，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，或午後潮熱，兩顴發紅，口乾咽燥，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　大腸熱結與濕熱蘊結便難：大腸熱結是邪熱傳入陽明之腑，熱結大腸，或素食辛辣，陽明積熱，壅滯胃腑，耗傷津液，胃腸津枯液少，致大便艱澀難下。雖未達到實熱便秘程度，但仍有燥糞內滯腸道，所以症見腹部脹滿，腹痛拒按或按之有形。濕熱蘊結便難，是熱與濕合，阻滯胃腸，濕為粘膩之邪，最礙氣機流暢，氣機阻滯，升降失常，傳導失司，致排便艱難。因熱與濕合，故見胸悶，脘痞，身重不渴，苔膩等濕阻症狀。二者雖同為實熱性大便艱難，病位亦同，但病因病機不一，治療當有區別。大腸熱結者，瀉熱以通便，方選眨�胃承氣湯；濕熱中阻者，清熱化濕以通便，小承氣湯加知母、黃柏。
　　　脾肺氣虛與脾腎陽虛便難：二者都屬虛證，傳導功能減退，糟粕停留腸道，難以排出而腹部少有所苦。然而脾肺氣虛是以氣虛為主（面浮喘促、自汗惡風、食少倦怠），肺主一身之氣，司肅降，與大腸為表裏。脾為生化之源，主呋�，布精微，脾虛則呋療o力，大腸肌肉弛緩，糟粕留滯腸道。肺氣不降則大腸推動無力，大便艱澀難行。脾腎陽虛便難是因命火衰微，無力蒸化，《景岳全書．雜證謨》：〃下焦陽虛則氣不行，氣不行則不能傳送〃。腎為陽氣之根，命火所居，為機體動力之源。腎陽虛衰，陰寒內生，陽氣不撸瑐魉蜔o力而糞便艱阻難下，所以多伴有畏寒肢冷，夜尿增多等腎陽虛症。治療：脾肺氣虛者，重在補益脾肺之氣，方用補中益氣湯加杏仁、蔞仁之屬。葉氏治腸痹必開肺胃，即丹溪開上福б酝ㄏ赂＇之意；脾腎陽虛者，當溫陽補腎，景岳所謂〃但益其陽，陰凝自化〃。方選濟川煎或右歸丸。
　　　肝脾氣滯便難：情志不和，鬱憤憂思，肝失疏泄眨�達之性，肝脾之氣鬱結壅滯，氣機椋�塞，升降失眨�，大腸傳導功能紊亂，糟粕滯澀難下。其臨床特點是，後重窘迫，欲便不能，茫�肋脹痛，噯氣嘔逆等氣機失眨�症狀突出，與大腸熱結之腹滿脹疼拒按，口渴苔膩者不同。治當順氣導滯，降氣通便，方選六磨飲加味。
　　　陰虛血虧便難：熱病傷陰，或久病氣血未復，或產後失血過多，或铡�發汗利小便，或年老體弱，陰血素虧等均可造成陰虛血虧，津液枯竭，腸道無津血以養潤，致大便艱澀難行。本證和脾肺氣虛或脾腎陽虛便難均有不同，氣虛和陽虛是臟腑功能低下，肌肉弛緩，傳送無力而大便艱難，多伴有機能衰退症群（神疲倦怠、氣短自汗、肢冷畏寒等）。而陰虛血虧乃有形物伲�不足，腸道乾枯，無液以潤而大便艱難，常見頭暈耳鳴，口乾咽燥，心悸失眠等陰血不足症狀。治療，偏血虛者宜養血潤腸以通便，方選益血潤腸丸加首烏、芝麻之類；偏陰虛者，當養陰生津。即〃但壯其水，涇渭自通〃（張景岳）。益血潤腸丸合增液湯化裁。
　　　大便難一症，臨床實證少見，而多為虛證。實證或由大腸實熱，或由濕熱蘊結，或由氣滯不疏所致。而虛證或由脾肺氣虛，或由脾腎陽虛，然大多是由陰虛血少、津液不足所造成。其治療如《素問．至真要大論》說：〃謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之〃。
　　　219．大便下血
　　　＇概念＇
　　　臨床所見無論先便後血，先血後便，或便血雜下，或單純便血，均稱大便下血。
　　　大便下血一症，在歷代醫學文獻中名稱不同。《臁畼校�百病始生》稱〃後血〃；《素問．陰陽別論》稱。便血〃；《傷寒論》稱〃圊血〃；《金匱要略》稱〃下血〃，並依下血與排便之先後不同，提出〃遠血〃和〃近血〃的名稱。後世《醫學入門》又有〃血箭〃之稱，〃因其便血即出有力，如箭射之遠也〃。《壽世保元》將大便下血，血在便前，血下如濺，血色清鮮者，叫做〃腸風〃。《醫學入門》與《血證論》等將大便下血，濁而不清，色黯不鮮，肛門模в蔡弁凑撸�稱之謂〃臟毒〃。
　　　本症應與下痢膿血進行鑒別，下痢膿血之症，多呈膿血雜下，並有突出的腹痛，裏急後重等表現，本症則表現為大便時血自下，而無膿樣物，且無突出的腹痛及裏急後重等症。
　　　大便下血，又往往是多種肛門疾病的常見症狀，凡屬肛裂、痔疾、肛漏、肛癰等疾病導致的便血，皆不在本條範圍內討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風火熏迫大腸便血：大便下血，兼見唇乾口燥，口渴飲冷，牙齦模�痛，口苦口臭，口舌生瘡，大便秘結，肛門灼熱，舌紅苔黃，茫龜涤辛Φ戎ⅰ�
　　　大腸濕熱蘊毒便血：大便下血，兼見面目發黃，口乾而苦，不欲飲食，胸脘痞悶，惡心嘔吐，少食腹脹，便下不爽，氣味穢臭，或見肛門模в蔡弁矗�小便短赤，或混濁，舌苔黃膩，茫�象滑數等症。
　　　肝腎陰虛便血：大便下血，症兼頭暈目眩，兩顴紅赤，五心煩熱，夜寐不安，骨蒸盜汗，夢中失精，腰痠肢倦，形體消瘦，舌伲�紅剑�，茫�象細數。
　　　脾腎陽虛便血：大便下血，脘腹耄�痛，面色無華，肢倦懶言，少食便溏，甚則畏寒肢冷，小便清長，舌伲�淡白，茫�沉細無力。
　　　鑒別分析
　　　風火熏迫大腸便血與大腸濕熱蘊毒便血：二者均屬熱證、實證，極易混淆。風火熏迫大腸便血，多因風邪侵襲陽明經茫�，鬱而化熱，或因肝經風木之邪內乘於腸胃，風火交迫、陰絡被傷，陰血不藏，發生便血。是故《中藏風》云：〃大腸熱極則便血，又風中大腸則下血〃。本類便血，大致屬於後世所謂〃腸風〃，故臨證多兼見口渴飲冷、牙齦模�痛、口苦口臭、大便燥結、苔黃茫龜档戎ⅲ�且因風火之證，隨感隨發，病程短暫，故其特點表現為大便下血、先血後便、血下如濺、伲�清色鮮，甚則純下鮮血。治療之法，總以涼血瀉熱、息風寧血為主。槐花散為常用之方劑。若兼見肝經風熱內煽之症者（如茫�腹脹滿、煩躁多怒，茫�象弦數等），治當清肝寧血，方用黃芩湯加柴胡、丹皮等；若兼見陽明火邪熱毒熾盛、迫血妄行者（下血鮮稠、口燥唇焦、舌紅苔黃、茫龜涤辛Φ龋�，治以涼血瀉火，可用約營煎。
　　　大腸濕熱蘊毒便血，多由飲酒食辛，過食肥甘，濕從內生，或因久臥濕地，屢犯霧露，濕從外來，皆致濕邪蘊結體內，下注大腸，化熱蘊毒，灼傷陰絡，壅渴氣血，而致大便下血。臨證所見，本類便血多屬〃臟毒〃之列，因其蘊積毒久而始見，故下血紫黑污濁，晦黯不鮮如黑豆汁，甚則成片作塊。濕熱氳氤阻滯，故臨床常兼見胸脘痞滿、嘔惡少食、腹脹便結、苔膩茫�滑等症。濕熱稽留，蘊積化毒，而致肛門模в蔡弁础Ｖ萎斠郧寤瘽駸帷⒑蜖I解毒為主，用赤豆當歸散合地榆散清熱