断学-第68部分

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，乘其脾胃者；又有宿食不消者，水飲停蓄者，皆能使人噤口也〃。治當辨證求因，通常達變，不能徒執一法。一般初痢噤口，熱瘀胃口，治宜清熱、和胃、降濁為法。開噤散加減。久痢噤口胃氣饋乏，治當養陰益氣，六君子湯加味。
　　　大便膿血，臨證變化多端，除前述幾種證型外，尚有傷寒少陰下利膿血和傷寒厥陰下利膿血等，少陰、厥陰同屬三陰範疇，少陰病的本伲�是心腎陽虛，雖有口渴，小便不利，但仍係陰寒在裏，濕滯下焦而下利膿血，所以常有滑脫不禁，而裏急後重、腹痛墜脹不甚明顯。治用桃花湯以溫中澀腸止痢。厥陰病的特點是厥熱往復，陰陽交爭，鬱熱奔迫大腸，損傷血絡而下利膿血。厥陰主肝，肝病多氣滯，所以多見茫�肋脹滿，腹痛墜脹，治用白頭翁湯以清熱解毒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．大小腑門》：〃一種陰虛痢疾，切戒攻擊之藥，凡見利下五色，膿血稠粘，滑泄無度，發熱煩渴，臍下急痛，至夜轉劇而惡食或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主，如駐車丸。……痢後大便秘澀，裏急後重，數至圊而不能便，或少有白膿，此為氣虛下陷，慎無利之，但舉其陽，則陰自降矣，補中益氣湯加防風……當知內經所言血溫身熱，乃陰虛之本證，此則兼并客邪耳。及觀先輩論痢，並以白沬搿�之虛寒，膿血搿�之濕熱。至守真乃有赤白相兼者，豈寒熱俱甚於腸胃，而同為痢之說，丹溪從而和之，遂有赤痢從小腸來，白痢從大腸來，皆濕熱為患。此論一出，後世咸為痢皆屬熱，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已，……曷知血色鮮紫濃厚者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法〃。
　　　215．裏急後重
　　　＇概念＇
　　　排便前腹部疼痛，欲便而迫不及待稱裏急；排便時窘迫而排出不暢謂後重，二者同時並見合稱裏急後重，是痢疾病證中的一個主症。
　　　裏急後重一詞，最早見於《難經》，五十七難謂：〃大瘕泄者裏急後重，數至圊而不能便，莖中痛〃。《傷寒論》和《金匱要略》均有下痢（下利）後重的條文。《丹溪心法》治痢十法中提到的〃虛坐努責〃與本症頗為相似，但不同的是虛坐努責是時時欲便，臨廁時卻努掙難出。多見於痢久陰血虛虧的患者，症狀此裏急後重更為嚴重，但腹痛則不甚明顯。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱裏急後重：腹部疼痛，急迫欲便，便時窘迫，肛門重墜而灼熱，下痢膿血，發熱口渴，胸脘痞悶，舌苔黃膩，小便短赤，茫�多滑數。
　　　氣滯裏急後重：多表現為腹脹痛或竄痛，甚則連及茫�肋，痛即欲便，便後痛減，排便不爽，肛門墜脹，便下膿血，茫�弦。
　　　氣虛裏急後重：腹痛耄щ＇，不時欲便，臨則便下澀滯不爽，肛門重墜，甚則脫肛。神疲倦怠，少氣懶言，心悸自汗，痢下白多赤少。舌伲�淡胖，茫�細緩。
　　　津傷血虛裏急後重：腹痛綿綿，裏急欲便，臨廁努掙難出，或僅迸出粘液數滴，肛門空墜，痢下赤白兼雜，或赤多白少，口乾唇燥，午後潮熱，或發熱夜甚，形瘦神疲，舌紅少苔，或見剝苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　濕熱裏急後重與氣滯裏急後重：在痢疾病程中，濕熱與氣滯多同時存在而又相互影響。濕熱之邪，壅滯腸道，氣機阻滯而裏急腹痛欲便；邪熱入於大腸，氣滯熱壅，惡濁之物欲出不得，故肛門墜脹。《傷寒來蘇集．卷四》謂：〃暴注下迫屬於熱，熱利下重乃濕熱之穢氣鬱遏廣腸，故魄門重滯而難出也〃。而氣機阻滯則水濕呋�不暢，水濕停留，鬱而化熱，下迫大腸而腹痛後重。所以每見濕熱氣滯同時存在又各有偏重。濕熱偏重者，腹痛欲便，窘迫後重，肛門灼熱，脘痞胸悶，舌苔膩等症狀比較突出，治以清熱利濕為主，佐以眨麣猓�方選芍藥湯。氣滯偏重者，裏急腹痛，連及茫�肋，肛門下迫，排便不爽，治以理氣化滯為法，木香檳榔丸加味。
　　　氣虛裏急後重與津傷血虛裏急後重：二者都屬於虛證，多見於久痢不癒患者。〃氣為血帥，血為氣母〃，氣虛可以導致血虛，而血虛也可以導致氣虛，二者相互關聯，而在症狀和治療上又有明顯區別。陰血虛者，多由久痢傷陰，營血耗傷，而症見痢下粘稠如凍，努掙難出，心煩口乾，茫齺砑殧担�治宜滋陰養血，清熱止痢，方選黃連阿膠湯加當歸、烏梅。氣虛者，因久痢傷脾，呋�失司，氣血生化無源，氣虛下陷，致肛門重墜，甚則脫肛不收，下痢白多赤少，食少神疲，體倦難支。《張氏醫通．痢疾》日：〃裏急而頻見污衣者，氣脫也〃。所以氣虛裏急後重，治療以補氣為主，佐以酸斂固澀，可用補中益氣湯加烏梅炭之類。
　　　裏急後重是痢疾病中的一個自覺症狀，有虛實之分。濕熱和氣滯屬實證，治重清利，疏化；氣虛與血虛是虛證，治重益氣養血。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《溫熱經緯》薛生白濕熱病篇：〃裏結欲便，坐久而仍不得便者，謂之虛坐努責。凡裏結屬火居多，火性傳送至速，鬱於大腸，窘迫欲便，而便仍不舒，故痢疾門中，每用黃芩清火，甚者用大黃逐熱。若痢久血虛，血不足則生內熱，亦裏急欲便，但久坐而不得便耳。此熱由血虛所生，故治以補血為主。裏結與後重不同，裏結者，迫急欲便，後重者，肛門重墜，裏結有虛實之分，實為火邪有餘，虛為營血不足。後重有虛實之異，實為邪實下壅，虛為氣虛下陷，是以治裏結者，有清熱養陰之異；治後重者，有行氣升補之殊，虛實之辨，不可不明〃。
　　　216．大便失禁
　　　＇概念＇
　　　排便不能自控，滑脫不禁，甚則便出而自不知者稱為大便失禁。
　　　大便失禁，古代醫籍中尚無專文論述，或稱〃滑泄〃；或稱〃大便滑脫〃；或稱〃遺矢〃，都是指大便失禁而言。若便次繁多，但自己尚能約束，或肛部手術後而大便失禁者，均不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱毒熾盛大便失禁：多見於疫毒痢患者，起病急驟，下痢膿血鮮紫或呈血水樣便，高熱煩躁，口渴，甚則痙厥神昏，大便自遺，舌紅苔黃，茫�洪數或滑數。
　　　脾腎陽虛大便失禁：泄痢日久，便次頻繁，肛門失約，時時流出粘液便，形寒怯冷，四肢不溫，食少腹脹，腰痠耳鳴，小便清長，舌淡胖，苔白或滑，茫�沉細。
　　　氣虛下陷大便失禁：大便時時流出而已不知，甚至脫肛不收。形體消瘦，精神萎頓，食欲呆滯，迹�後脘悶，心悸氣短，少氣懶言，語聲低微，面色（白加光）白，舌伲�淡胖，邊有齒痕，茫�沉細無力。
　　　鑒別分析
　　　熱毒熾盛大便失禁：常見於疫毒痢高熱神昏之時。疫癘之邪，其性暴戾，傷人最速。濕熱毒疫，蘊結腸道，正氣內潰，正不勝邪，熱毒內陷心營，福ч＇神昏，大便自遺。其臨床特點參見大便膿血條，治當清熱解毒，涼營開福В�方選黃連解毒湯合白頭翁湯化裁。福ч＇神昏加用安宮牛黃丸或至寶丹。
　　　脾腎陽虛大便失禁與氣虛下陷大便失禁：二者都是虛證，起病緩慢，病程較長，但病因病機不同，一是陽氣衰微，一為中氣下陷。脾腎陽虛者，多見於久瀉久痢患者，或五更泄瀉日久，損傷脾腎。脾陽不振，中宮虛寒，健邿o權；腎陽虧虛，命門火衰，不能腐熟水榖而化精微，致久瀉不止，滑脫不禁，下利清榖，四肢逆冷等脾腎陽虛症狀明顯。治以溫補脾腎為主，佐以收澀固脫，方用六柱飲加肉桂、乾薑、赤石脂。中氣下陷者，常見於年老體弱，久病不癒者，脾氣日衰，氣虛下陷，不能固攝，致大便失禁。治宜補中益氣，升舉固脫，方用真人養臟湯加黃耆、乾薑。
　　　熱毒熾盛大便失禁為裏實熱證，中氣下陷與脾腎陽虛大便失禁為裏虛證，陽虛者兼見寒象，氣虛者尚無寒象，但氣虛失治，可以發展為脾腎陽虛。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《拢凉�總錄》：〃大腸為傳導之官，掌化糟粕，魄門為之候。若其臟寒氣虛，不能收歛，致化糟粕無所制約，故遺矢不時〃。
　　　217．大便秘結
　　　＇概念＇
　　　大便秘結，簡稱便秘。指糞便在腸道內滯留過久，排便時間延長，通常在四至七天以上排便一次，稱為便秘。
　　　本症在古典醫籍中名稱繁多。《傷寒論》中稱〃大便難〃、‥脾約〃、〃不大便〃、。不更衣'、〃陽結〃、〃陰結〃；宋《活人書》稱〃大便秘〃；金元時代又有〃虛秘〃、〃風秘〃、。氣秘〃、。熱秘〃、。寒秘〃、〃濕秘〃、〃熱燥〃、〃風燥〃之分。
　　　本症與大便艱難雖同以便下艱難為主，但二者概念不同。大便艱難係大便時艱澀不暢，雖亦可出現大便間日一次，然多大便周期正常；本症則係大便椋�塞數日不通。
　　　《傷寒論》中。大便難〃係指前者；而《素問．至真要大論》中的〃大便難〃，以及金元時代所云〃濕秘〃，則屬後者，應予區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃腸實熱便秘：相當於〃熱秘〃，屬〃陽結〃範疇。其主要臨床表現為大便乾結，數日不通，腹中脹滿，疼痛拒按，面赤身熱，日哺熱甚，多汗，尿赤，時欲飲冷，口舌生瘡，口臭，語聲重濁，呼吸氣粗，舌乾，苔黃厚膩，或焦黃起芒刺，茫�沉實或滑實。
　　　肝脾氣滯便秘：相當於〃氣秘〃。常表現有大便多日不通、後重窘迫、欲便不得、精神抑鬱，噫氣頻作，胸脘痞悶，茫�肋（月加真）脹，或經期乳脹，或嘔吐上逆，咳嗽氣喘，舌苔白膩、茫�沉或弦。
　　　脾肺氣虛便秘：屬〃虛秘〃範疇。大便燥結或軟，但數日不通，有時雖有便意，但解下困難，努責不出，努則汗出氣短，甚則喘促，便後虛疲至極，倦怠懶言，語聲低怯，腹不脹痛，或有肛門脫垂，形寒面白，唇甲少華，舌淡嫩，苔薄白，茫�虛弱。
　　　脾腎陽虛便秘：相當於〃冷秘〃，屬〃陰結〃範疇。大便秘結，兼見面色青黑，肢冷身涼，喜熱畏寒，口中和，小便清長，夜間多尿，尿後餘瀝，舌伲�淡白，苔白潤，六茫�沉遲，或反微澀。
　　　血虛陰虧便秘：屬〃虛秘〃範疇。可見於熱病恢復期，迹�少大便秘結難下，或產後，或患癰疽之後，或高年血虛之人，或胃中素多蘊熱之人，大便長期乾燥秘結，排便非常困難，往往數周一次，形體消瘦，咽乾少津，面色不澤，心慌頭暈，唇甲淡白，舌伲�淡或舌紅少津，茫�細或細數無力。
　　　鑒別分析
　　　胃腸實熱便秘：即陽明腑實，燥屎內結。臨床當分三種情形，或傷於寒邪而化熱，邪入陽明之腑；或溫病傳入氣分，熱結腸胃，或嗜食辛辣，腸胃積熱，皆可致熱勢彌漫陽明胃腑，津耗液傷，胃腸燥熱成實，出現大便秘結不下。傷寒與溫病之燥屎形成，多發生於高熱性疾病中，臨床較易辨認。辨燥屎形成與否，須抓住以下幾點：1。陽明熱型，日晡潮熱（日晡即傍晚，陽明經主令之時）；2。腹部症狀，脹滿疼痛拒按（呈持續性脹滿疼痛拒按，燥屎不攻除，腹痛即不解）；3。汗出不斷（汗多使津液耗傷，胃腸不潤，大便必（革加更），所以汗多是腸中燥屎形成的重要因素之一）；4。或伴譫語（陽明府實，腸道為燥屎所塞，腑氣不通，濁毒之氣上蒸，擾犯神明）。溫病熱入氣分腸胃結實，其理亦同，不同點係感受溫邪而發病，其傷津程度更為嚴重，熱勢發展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味，腸胃積熱，其大便秘結的產生，雖非為外感寒溫之邪，但其積熱傷津，致胃腸燥結之理則同。治則皆以開塞通椋А⒐�堅泄實為法。但具體哂弥杏钟胁煌�：傷寒攻下，在於泄實，裏熱未結實者，不可輕攻，故有〃傷寒下不厭遲〃的警語；溫病攻下，在於泄熱，溫病最易耗傷陰液，故有〃溫病下不嫌早〃的說法。臨床可依症情輕重緩急，辨證選用三承氣湯。燥實內阻而痞滿較輕、燥屎內結而未甚者，用眨�胃承氣湯潤燥軟堅，和胃蕩實；便椋г锸簩⒔Y之際，結而未堅，投小承氣湯以和下；痞滿燥實堅俱在，陽明腑實重證，投大承氣湯峻下之。小便數、大便硬之脾約症，用麻子仁丸潤腸通便，緩下之。氣分溫病，熱實津枯，辨證選用增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯等方。
　　　胃腸實熱便秘與肝脾氣滯便秘：皆為實證便秘。氣滯便秘，多因暴憂暴怒，氣機壅塞；或久坐少動，氣機不暢，以及各種原因引起的胃氣上逆和肺失宣降，皆可產生氣機鬱滯，升降失眨�。《素問》：〃諸氣膹鬱皆屬於肺〃，肺失宣降則大腸氣滯，使糟粕內停，發生便祕。其辨證要點為大便數日不解並見肝失疏泄（抑鬱、引息、胸茫�不舒、乳脹等），胃氣上逆（噫氣嘔惡），肺失肅降（咳逆上氣）等氣機升降失眨�表現。其舌苔白或白膩，與胃腸實熱之舌苔黃厚，甚至焦褐起芒刺者不同。若氣鬱化火可有�