断学-第67部分

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〃土鬱之發……故民病心腹脹，腸鳴而為數後，甚則心痛茫�（月加真），嘔吐霍亂〃。在《傷寒論》和《金匱要略》中分別載有〃嘔吐而利，名曰霍亂〃。〃驢馬肉合豬肉，食之成霍亂〃的條文。《諸病源候論．霍亂候》具體地描述了霍亂病的症狀：〃其亂在於腸胃之間者，因遇飲食而變發則心腹絞痛，其有先心痛者則先吐，先腹痛者則先利，心腹並痛者則吐利俱發，挾風而實者，身發熱，頭痛體痛而復吐利，虛者但吐利，心腹刺痛而已'。此後歷代醫家，凡提到霍亂，除描述吐瀉症狀外，常述及心腹絞痛。所以民間又有絞腸痧之稱。但必須知道，我國醫學所說的霍亂，主要是指以上吐下瀉症狀表現為主的胃腸道病證。而對於時疫霍亂的症狀和傳染性，《醫林改錯》和《霍亂論》中有較詳細的描述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　暑濕吐瀉：發病較急，卒然吐瀉交作，腹部絞痛，吐物酸腐，瀉下黃水樣便，或帶粘液，其氣穢臭，煩熱口渴，胸脘痞悶，或伴有發熱頭痛，肢體疼痛，小便黃赤，舌苔黃膩，茫�多滑數。
　　　寒濕吐瀉：嘔吐清水，瀉下清稀，不甚穢臭，腹部疼痛，喜熱喜按，脘腹脹滿，口淡不渴，小便清而量少，舌苔白膩，茫�多濡緩。
　　　虛寒吐瀉：上吐下瀉，腹痛欲暖，面色蒼白，汗出肢冷，惡寒踡臥，大便清稀，完榖不化，脹滿厭食，口淡不渴，舌伲�淡白，舌苔白，茫�細或沉遲。
　　　食滯吐瀉：嘔吐酸腐，腹痛脹滿，噯氣厭食，多見先吐後瀉，瀉下糞便酸臭，瀉後痛減，稍緩又痛，舌苔厚膩，茫�滑或弦滑。
　　　時疫霍亂吐瀉：起病急驟，劇烈嘔吐腹瀉，嘔吐呈噴射狀，傾口而出，大便初如泥潱�，繼呈米泔水樣便，無糞臭，多無明顯腹痛。口乾而渴，雙眼凹陷，皮膚蒼白，冷汗如雨，口唇及爪甲青紫，小腿抽掣，茫�浮或細澀。
　　　鑒別分析
　　　暑濕吐瀉與食滯吐瀉：二者的共同點均為實證吐瀉，病位相同，症狀類似。但病因不同，一是外感暑濕，一是內傷食積。暑濕吐瀉發於夏秋之交，暑濕交蒸，穢濁之氣侵入體內，暑濕穢濁鬱遏中焦，脾胃升降失常。邪氣犯胃而嘔吐，水濕下迫而泄瀉，氣機阻滯而腹痛。因暑濕交阻中州，故見煩熱口渴，胸脘痞悶，舌苔黃膩。食滯吐瀉，四季可見，多由飲食不節，暴飲暴食，損傷胃腸而致病。《千金要方．卷第二十》：。飽食腥膾，復餐乳酪，海陸百品，無所不啖〃。積滯阻於中焦，脾胃機能受損，升降失職，呋療o權，致上吐下瀉，腹痛且脹，噯氣厭食。治療：暑濕吐瀉以清暑利濕，辟穢化濁為法，燃照湯合葛根芩連湯化裁；食滯吐瀉宜消食導滯，健脾利濕，平胃散合保和丸加減。
　　　寒濕吐瀉與虛寒吐瀉：二者的不同點在於寒濕吐瀉以外感為主，虛寒吐瀉為陽虛所致。寒濕吐瀉多由貪食生冷瓜果，夜臥露宿當風，寒濕之邪，侵襲胃腸，腸胃功能失常，清氣不升，濁氣不降，清濁交混，致上吐下瀉，腸鳴腹痛而喜暖喜按。虛寒吐瀉則因中焦虛寒，陰盛陽衰，寒濕凝聚，脾失健撸�胃失和降而吐瀉，即所謂〃胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉〃。因陰盛陽衰，故症見面白肢冷，惡寒踡臥等虛寒症狀。治療：寒濕中阻者，以溫中燥濕化濁為法，藿香正氣散化裁；中陽素虛者，溫中救逆，健脾利濕，方選四逆湯或理中湯加味。
　　　傷寒太陰吐利和少陰吐利，皆屬虛寒吐利，但病機不盡相同。《傷寒論．辨太陰病茫�證并治》：〃太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛〃。〃少陰病吐利煩躁，四逆者，死〃。雖然太陰、少陰都有吐利症狀，但病機、病位有區別。太陰吐利是中焦虛寒，脾陽不振，消邿o權，濕從寒化，致腹痛吐利；少陰吐利則是腎陽虛衰，陰寒內盛而吐利。治療：中焦虛寒者，用理中湯或吳茱萸湯等方以溫中散寒；腎陽虛衰者可選四逆湯以回陽救逆。
　　　時疫霍亂吐瀉：霍亂吐瀉按其臨床症狀當以寒證居多，因本病傳染性強，為害甚烈。人體感受暑熱疫毒之氣，或恣食腐敗污染之物，致使胃腸功能紊亂，清濁不分，升降失眨�。《內經》所謂：〃清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂〃。其特點是發病急驟，吐瀉劇烈，全身津液損耗殆盡，故見雙眼凹陷，形脫乾癟。胃與大腸屬陽明，以養宗筋，因吐瀉津液暴脫，致兩小腿轉筋。陰虛及陽，陽氣漸脫，致煩躁不安，汗出如雨，身冷如冰。此症病勢危急，若不急救，勢若疊卵，急當回陽救逆。四逆湯加龍骨、牡蠣、山萸肉以回陽救逆，待陽回又急宜大劑生茫�散之類，以養陰益氣。
　　　上吐下瀉一症，致病原因不一，臨床表現各異，症狀有常有變。另有欲吐不吐，欲瀉不能者，俗稱〃乾霍亂〃，雖不具備上吐下瀉的典型症狀，但摚Щ袅脕y，煩悶欲絕，腹部絞痛與吐瀉證相似，且腹痛悶亂乃急性吐瀉之先兆。治當利氣宣壅，辟穢解毒，行軍散或玉樞丹均可選用。針灸（內關、三里、中脘、天樞等穴）亦頗有效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《千金要方．卷第二十》：。原霍亂之為病也，皆因飲食，非關鬼神。夫飽食腥膾，復餐乳酪，海陸百品，無所不啖，眠臥冷席，多飲寒潱�，胃中諸食結而不消，陰陽二氣擁而反戾，陽氣欲升，陰氣欲降，陰陽乖隔，變成吐利，頭痛如破，百節如解，遍體諸筋，皆為回轉〃。
　　　《醫學衷中參西錄．霍亂門》：。寇姓媼，年過六旬，孟秋下旬染霍亂，經醫數人眨�治兩日，病勢垂危。其證從前吐瀉交作至此吐瀉全無。奄奄一息，昏昏似睡，肢體甚涼，六茫�全無。詢之猶能言語，惟覺心中發熱難受。此證雖身涼茫�椋В�而心中自覺發熱，仍當以熱論〃。
　　　214．大便膿血
　　　＇概念＇
　　　大使膿血，指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦。且伴有腹痛、便頻、裏急後重等症狀。是痢疾的主要臨床表現。
　　　痢疾一病，歷代醫籍論述繁多，名稱不一。《素問．至真要大論》有〃腸僻下膿血〃的記載。《傷寒論》中有。熱利下重〃、〃下利便膿血〃等條文。《諸病源候論》有。赤白痢〃、。膿血痢〞等四十種病候。《濟生方》曰：。今之所謂痢者，古所謂滯下也。
　　　本症與腹瀉之區別是，雖均有腹痛、便次增多，但腹瀉無裏急後重，便非膿血狀。
　　　痢疾雖有時可見純血便，但與腸風、臟毒大便下血在病因、病機和症狀上均有不同。腸風下血清而色鮮，肛門射血如線，或點滴不已，但無腹痛、裏急後重等症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　大腸濕熱大便膿血：起病較急，發熱惡寒，腹痛腹瀉，便次頻繁，初呈水樣便，繼則膿血相雜，量少粘稒，滯下不爽，裏急後重，肛門灼熱，小便短赤。或伴有惡心、嘔吐，或兼有胸脘痞悶，舌苔黃膩，茫�多滑數。
　　　寒濕大便膿血：下痢白多赤少，清稀而腥，或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，裏急後重，不思飲食，胸痞悶而不渴，小便清白，舌苔白滑或白膩，茫�多沉細。
　　　感受疫毒大便膿血：發病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，便下紫色膿血，或血水樣便，穢臭異常，甚則神志不清，痙厥。少數患者可見厥逆喘促，口唇青紫，面色蒼白等內椋�外脫的危象。舌伲�紅剑�，苔多黃燥，茫�洪數或滑數。
　　　暑入厥陰大便膿血：發熱煩渴，下痢血水，或赤白相兼，裏急後重，甚則四肢痙攣，身發斑疹。舌伲�紫剑�，苔白如霜，小便短赤。
　　　下焦虛寒大便膿血：下痢稀薄，帶有粘液白凍，或混有微薄血衣。肛門窒塞，努掙不己，僅迸出粘積數滴。腹中耄щ＇作痛，喜熱喜按，食少腹脹，倦怠乏力，形體消瘦，四肢不溫，甚則滑脫不禁。舌伲�淡白，茫�象沉細。
　　　陰虛內熱大便膿血：下痢赤白粘凍，虛坐努責，腹痛綿綿，午後潮熱，或發熱夜甚，形瘦乏力，煩渴不寧，胸中似铮�，得食則脹。舌乾紅少苔，或見剝苔，茫�細數。
　　　時發時止大便膿血：起病緩慢，病程較久，時發時止。發作時痢下粘垢，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常。腹痛耄щ＇，輕度裏急後重。休止期常覺腹脹不適或耄�痛，食欲不振，大便秘結，或便秘腹瀉交替出現，日久面色萎黃，神疲體倦，形體消瘦，舌淡苔膩，茫�多細弱。
　　　飲食不進大便膿血：下痢膿血，飲食不進，惡心嘔吐，胸脘痞悶，形瘦神疲，苔黃膩，茫�濡數。
　　　鑒別分析
　　　大腸濕熱大便膿血：臨床有濕偏重、熱偏重、濕熱並重三種情況。夏秋之交，熱鬱濕蒸，濕熱盤踞腸道，壅滯胃腑，蒸腐脂膜，損傷血絡而下痢膿血。氣機鬱滯，大腸傳導失常，則腹痛墜脹，清濁交混，致便次頻繁，下痢不爽，裏急後重，肛門灼熱。
　　　大腸濕熱大便膿血多由濕、熱、滯三者交阻陽明而成，有熱所以便下窘迫而裏急；有濕故見大便粘膩而腥臭；氣滯所以欲便不得而後重。臨證如熱重於濕，大便赤多白少或純下血痢者，為熱盛而傷及血分，治療重在清熱解毒，白頭翁湯加味；白多赤少為濕重於熱，乃濕盛而傷及氣分，胃苓湯加減；濕熱並重，下痢赤白相雜者，治療當以清熱化濕，行血理氣為法，即所謂〃眨麣鈩t後重自除，行血則便膿自癒〃。治當清熱化濕，眨麣庑醒�，方用芍藥湯。
　　　痢疾初起兼有表證，見發熱惡寒，頭痛骨楚，表裏俱病者，先散其表邪，方用荊防敗毒散，喻嘉言倡〃逆流挽舟〃法即屬此意。
　　　感受疫毒和暑入厥陰大便膿血：二者的共同點是病因均係疫毒為患，起病急驟，下痢膿血，臨床表現頗為相似。但疫毒大便膿血是感疫毒之邪，侵犯腸胃，搏結氣血而致病。疫毒之邪，其性暴戾，傷人最速，故起病急驟，病情險惡。疫毒內盛，極易化火，充斥表裏內外，所以一病即見壯熱煩渴，惡心嘔吐；毒熱內陷心營，熱盛動風而出現神昏痙厥，舌伲�紅剑�。本證特點是發病急驟，氣營兩燔症狀顯著。少數病人在下痢膿血之先即見壯熱口渴，神昏痙厥而腸道症狀可以缺如，與其他溫熱病頗難區別。暑入厥陰大便膿血，是暑熱疫毒彌漫三焦，內陷厥陰，移毒大腸而下痢赤白相兼，裏急後重，雖有腹痛，但不似疫毒之劇烈絞痛。雖有裏急後重，赤白相兼，亦不似疫毒之便次頻繁。如余師愚《疫證條辨》所說：〃疫毒移熱於大腸，裏急後重，赤白相兼，或下惡垢，或下紫血，雖似痢實非痢也〃。而且暑入厥陰，多有煩渴多汗，頭痛如劈，疫毒斑疹等暑熱症狀。疫毒大便膿血治療以清熱解毒為主，黃連解毒湯合白頭翁湯化裁。若福ч＇神昏者，加用安宮牛黃丸。暑入厥陰大便膿血以清暑泄熱解毒為主，清瘟敗毒飲加減。
　　　下焦虛寒與陰虛內熱大便膿血：二者均屬久痢致虛，然而久痢傷正者，有傷陰傷陽兩途。傷陰者精血津液悉從痢去，多見煩躁熱渴；傷陽者脾腎之陽皆由痢損，易有滑脫厥逆。其鑒別要點虛寒大便膿血是久痢傷陽，以脾陽不振或脾腎陽虛為主症。中焦虛寒，消邿o權，水榖不能正常布化，致大便稀薄而帶粘凍血衣，腹部耄�痛而喜熱喜按；脾虛下陷，固攝無權則滑脫不禁。治當溫中健脾，澀腸止瀉，真人養臟湯主之。陰虛內熱大便膿血乃久痢傷陰，以陰虛內熱為主要見症，雖有腹痛綿綿，下痢赤白粘凍，虛坐努責等類似虛寒症狀，但下痢日久，陰液受損，營血虧耗，每見午後潮熱，或發熱夜甚，心煩口乾，時有乾嘔，舌乾紅少苔，或見剝苔，茫�細數，與虛寒症不同。雖為虛證，不宜溫補，當以養陰、清熱、化濁為法，駐車丸加味。
　　　時發時止大便膿血：其特點是病症反復發作，遷延不癒，《赤水玄珠》：〃休息痢疾者，癒而又發，時作時止，積中累月，不能斷根〃。發作時，大便粘溏，或挾紫血而色如果醬，腐臭難聞，有輕度腹痛和裏急後重。其病機變化一般不外正虛邪戀，虛實夾雜，正氣因病邪久戀而日漸耗損，邪氣因正氣虛憊而留戀不散，日久致成氣血兩虧。治療，發怍期以清熱化濕為主，白頭翁湯加味。單味鴨蛋子對本症有一定療效。休息期以健脾益氣為主，香砂六君子湯加減。
　　　飲食不進大便膿血：下痢噤口是痢疾病程中的一個症狀，下痢不食，或嘔而不能食。餘與其他證型無大區別。下痢而不食，說明脾胃敗傷，氣血生化無源，正氣日衰，後果嚴重，所以許多醫家另立病名。考其噤口之因並非一端，正如《時病論》所說：〃緣於脾家濕熱，壅塞胃口而然；又有铡�服利藥，犯其胃氣者；或止澀太早，留邪於中者；脾胃虛寒，濕邪干犯者，氣機椋�塞，熱邪阻隔者；穢積在下，惡氣熏蒸者；肝木所勝，乘其脾胃者；又有宿食不消者，水飲停蓄者，皆能使人噤口也〃。治當辨證求因，通常達變，不能徒執一法。一般