断学-第65部分

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冷肥甘，或過用寒涼藥物，以及大病失眨�，久病失養，致脾胃虛寒，發為腹滿。寒濕內聚腹滿，因寒濕為陰邪，凝滯中焦則腹滿；困阻脾胃，濁陰不降則惡心嘔吐；清陽不升則大便泄瀉；氣機不暢則脘腹疼痛；脾胃不得舒展則食慾不振；口渴不欲飲，舌苔白膩，茫�弦緩均為寒濕內聚之徵。脾胃虛寒腹滿，因中虛內寒，非一日可復，故腹滿乍作乍止，乍輕乍重，且得暖得按或進熱飲熱食則舒；中虛則氣血生化不足，故神疲乏力；化源不足則氣無力提挈臟腑，故有內臟下垂；脾虛則不撸�胃虛則不迹�，故迹麡b呆滯；舌胖淡或有齒痕，苔薄白，茫�遲，均為脾胃虛寒之徵。二者主要鑒別點在於：寒濕內聚之腹滿，按之不減，且伴有嘔惡泄瀉，脘腹疼痛，舌苔厚膩等症；而脾胃虛寒之腹滿，則喜熱喜暖喜按，且伴有神疲乏力，內臟下垂，舌苔薄白等症。二者雖均為寒，但前者屬實，後者屬虛。治療，寒濕內聚者宜溫化寒濕，方選胃苓湯與厚朴溫中湯合方化裁；脾胃虛寒者宜溫補脾胃，方選理中湯或厚朴生薑甘草半夏人參湯。
　　　濕熱蘊結腹滿與宿食停滯腹滿：濕熱蘊結之腹滿係感受外邪，或素嗜厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受傷，健呤�職，濕熱內生不攘而致。宿食停滯之腹滿則由於飲食自倍，铮�飽失宜，腸胃乃傷，難以磨榖，食榖停滯不化而成。故前者因濕熱交阻於內，氣機升降失職，則腹滿而脹，脘痞嘔惡，大便溏泄。熱鬱於內，則心中煩悶；濕熱相兼，則口雖渴但不欲多飲；濕熱互結，膠粘膩滯，雖時時汗出，而邪仍難解；濕熱下注則小便短赤；舌紅苔黃膩，茫�濡數均為濕熱之徵。而後者則因宿食停滯，氣機不暢，故腹滿且痛且脹；飲食在胃中滯留不化，胃失和降則噯腐吞酸，或厭聞食臭；脾不健邉t大便瀉臭如敗卵；舌苔厚膩，茫�沉滑為宿食停滯之徵。二者主要鑒別點在於：濕熱蘊結之腹滿而脹，且脘痞嘔惡，口渴不欲多飲，大便溏泄，舌苔黃膩；而宿食停滯之腹滿脹而痛，且噯腐吞酸，口臭，厭食，大便瀉臭如敗卵，舌苔厚膩。濕熱蘊結者，治宜化濕清熱，方選王氏連朴飲；宿食停滯者，治宜消食導滯，方選保和丸。
　　　實熱內結腹滿：多見於外感熱性病的發展過程中。由邪熱入裏，壅滯腸胃，與腸中糟粕互結，阻於腸道，大腸傳導功能障礙而成。大腸傳導受阻，胃腸氣機不能順降，故腹滿不減，減不足言；無形之邪熱與有形之燥矢互結於內，故腹滿脹痛；腑氣不通，則大便秘結；四肢皆稟氣於胃，熱熾陽明，故手足濈然汗出，裏熱熾盛，擾亂神明，故潮熱而譫語；舌苔黃燥或焦裂起刺，均為邪熱壅盛，傷津耗液之徵。臨床以腹滿位於整個腹部，硬脹而且痛，或繞臍疼痛，必兼大便秘結等為特點。其治療，宜瀉下熱結，方選大承氣湯。
　　　總之，腹滿一症，有寒、熱、虛、實、食之分，臨床可結合證、因、茫�、治的特點，加以鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�邪氣臟腑病形》：。三焦病者，腹氣滿〃。
　　　《證治匯補》。氣脹者，七情鬱結，胸腹滿悶，四肢多瘦〃。
　　　208．腹冷
　　　＇概念＇
　　　腹冷，是自覺腹部內外有冷涼感。
　　　本症在《臁畼校畮焸鳌菲�中稱〃腹中寒〃及〃臍以下皮寒〃。《金匱要略．腹滿寒疝宿食病茫�證治》中又叫做〃肚中寒〃。《中醫臨證備要》名之曰〃腹皮寒'。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃陽虛腹冷：脘腹中常覺發冷，或兼脘腹作痛，反酸或泛吐清水，畏寒喜暖，或大便溏泄，肢倦神疲，舌淡苔白，茫�沉細。
　　　腎陽虛衰腹冷：腹中發冷，五更泄瀉，腰膝痠軟，夜尿頻頻或小便餘瀝不禁，舌淡苔薄白，茫�沉細，尺微弱。
　　　衝任虛寒腹冷：腹中發冷，以小腹為甚，經期延後，經血量少，色淡，或挾血塊，或帶下清稀，或難以受孕，或兩眼圈發黑，舌胖暗淡，邊有齒痕，苔薄白，茫�細遲。
　　　寒滯肝茫�腹冷：腹部發冷，以少腹為甚，並牽及睪丸墜脹疼痛，或陰囊收縮，受寒更甚，得熱則緩，或四肢發涼，舌苔白滑，茫�沉弦或遲。
　　　鑒別分析
　　　脾胃陽虛腹冷與腎陽虛衰腹冷：皆因素體陽氣不足，或恣食生冷，或過用苦寒瀉下藥物，或病後失於眨�養等，損傷脾胃，中陽虧虛；或由房室不節，或大病久病將息失宜，以致下元虛憊，造成脾胃陽虛或腎陽虛衰之腹冷。前者由於脾陽不能溫煦，則腹中時常發冷，喜暖畏寒；陽虛則脾失健撸�胃失和降，上為泛吐清水，下為大便溏泄；脾虛化源不足，故肢倦神疲；舌淡苔白，茫�沉細，為脾陽虛之徵。而後者則由於腎中陽氣不能蒸騰，以致腹中發冷；腎陽虛則大腸失約，膀胱氣化失司，故五更泄瀉，夜尿頻頻或小便餘瀝不禁；腰為腎之府，腰以下均為腎所主，腎虛則失於充養，故腰膝痠軟；舌淡苔薄白，茫�沉細，尺微弱，為腎陽虛衰之徵。二者主要的鑒別點在於：脾胃陽虛兼有脘腹作疼，反酸或嘔吐清水，畏寒喜暖，大便溏泄，肢倦神疲等，治宜溫補脾胃，方選小建中湯。而腎陽虛衰則兼有五更泄瀉，腰膝痠軟，夜尿頻頻或小便餘瀝不禁等，治宜溫腎壯陽，方選腎氣丸與四神丸合方。
　　　衝任虛寒腹冷與寒滯肝茫�腹冷：二者雖均以下腹部發冷為主，但一在小腹，一在少腹，且產生之原因不一。衝任虛衰之腹冷為先天稟賦不足，後天發育不良，或房室過度，孕產過多，或經期冒雨涉水，沖任受損，寒凝胞宮所致。寒滯肝茫�之腹冷為外受寒邪，肝經氣血凝滯所致。前者因胞宮受寒，沖任不眨�，則腹冷而經期延後，經血量少而色淡；沖為血海，任主胞胎故難以受孕；帶茫�不約則帶下清稀；寒邪凝滯，血不流暢，則兩眼圈發黑；舌胖暗淡，邊有齒痕，苔薄白，茫�細遲，均為沖任虛寒之徵。後者由於肝之經茫�抵小腹、繞陰器，寒凝肝茫�，肝氣受阻，肝血滯澀，故少腹或小腹冷而睪丸墜脹疼痛，肢厥囊縮；舌苔滑，茫�沉遲弦，均為寒滯肝茫�之徵。二者主要鑒別點在於：沖任虛寒者，好發於婦女，除腹冷外，兼有經期延後，經血量少色淡，或挾血塊，以及帶下清稀，不孕等表現，治宜眨�補沖任，溫經散寒，方用溫經湯。寒滯肝茫�者，多見於男性，除腹冷外，多兼睪大的墜脹疼痛，陰囊裏縮，以及全身的畏寒肢冷等表現，治宜溫肝散寒，暢通氣血，方用暖肝煎。
　　　總之，腹冷一症，病變多屬虛寒性伲�，病位多在中下二焦，中焦者累及脾胃，下焦者患至肝腎胞宮，鑒別一般不難。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《症狀辨證與治療．腹冷》：〃小腹（臍下部分）覺冷，往往屬於腎及膀胱以及胞宮的病變；臍腹周圈覺冷，大多屬於脾和大、小腸的病變；大腹（臍以上部分）覺冷，多屬脾胃病變。〃
　　　209．臍下悸動
　　　＇概念＇
　　　臍下悸動即少腹部惕惕然跳動的症狀。
　　　本症首見於《傷寒論》，如〃臍下悸〃、〃臍下有悸〃等。本症與氣從少腹上衝症易於混淆。兩者症狀發作均在少腹，但臍下悸動其悸動在少腹，無上衝之勢；而氣從少腹上衝症是從少腹起，上衝於胸，甚至咽喉（亦稱作奔豚氣）。本文看重討論臍下悸動，氣從少腹上衝症另條論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　水停下焦臍下悸動：臍下跳動，口吐涎沬，頭眩，小便不利，茫�沉弦，舌伲�淡紅，苔薄白滑潤。
　　　腎不迹麣饽毾录聞樱罕憩F為臍下跳動，連及臍部，伴有氣喘，時太息，出汗，茫�細弱，舌伲�淡黯，苔薄潤。
　　　鑒別分析
　　　水停下焦臍下悸動：多由素體陽虛，或汗出多而傷陽，陽虛不能制水，水蓄下焦而悸動。辨證要點為：上為口吐涎沬、頭眩，下為臍下悸、小便不利；茫�沉弦尤為下焦停水的明證。治宜化氣利水，方用五苓散；若水飲內動，有欲作奔豚之勢者，可用茯苓桂枝甘草大棗湯通陽降逆，培土制水。
　　　腎不迹麣饽毾录聞樱褐饕�原因有二，一為腎氣素虧，氣不攝迹�，鼓動於下；一為表證妄汗妄下，氣血大虧，以致腎氣不迹�，動於下焦。其辨證要點為：臍下跳動，連及臍部，並有氣不接續，汗出等症。腎氣素虧的每因勞累而作，時發時止；表證铡�治的有失治之過，從問员憧傻弥�。腎氣素虧的宜補腎迹麣猓�方選七味都氣丸；表證铡�治的宜眨�和陰陽，溫腎迹麣猓�方選桂枝加桂湯。
　　　臍下悸動一症，多責於腎氣虧虛，沖茫秊椴　！峨y經．二十九難》曰：〃衝之為病，逆氣而裏急〃。由於衝茫�〃起於氣衝，並足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散〃，所以衝茫�發病，從臍下動而上逆，輕者僅臍下有衝動，重者可直衝胸咽發為奔豚。可用桂苓五味甘草湯平衝降逆，另用沉香磨服治其標。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．神志門》：〃瘦人火水之盛，為水邪抑鬱，在陰分不得升發，故於臍下作悸。及至鬱發，轉入於陽，與正氣相擊，在頭為眩。在頂為顛。腎液上逆為吐涎沬。故用五苓以伐腎邪，利水道，水去火自安矣〃。
　　　210．氣從少腹上衝
　　　＇概念＇
　　　氣從少腹上衝，是指病人自覺有氣從少腹向上攻衝，乍作乍止。因其氣上衝胸咽，如豚之奔突，故又稱奔豚氣。
　　　《金匱要略．奔豚氣病茫�證治》描述本症為：〃奔豚病，從少腹起，上衝咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之'。以後，《肘後備急方》、《諸病源候論》、《備急千金方》、《外台秘要》等均有類似記述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝經之氣從少腹上衝：臨床主要表現為驚恐或激怒後突發，自覺有氣從少腹上衝心胸及咽喉，發作欲死，驚悸不寧，惡聞人聲，或腹痛、喘逆、嘔吐、煩渴、往來寒熱，氣還則止，常反復發作，舌苔薄白或薄黃，茫�弦緊，發作後一如常人。
　　　水寒之氣從少腹上衝：病人平素多有陽虛症狀，發病時先有臍下悸動，旋即有逆氣從少腹上衝，形寒肢冷，舌淡白，苔白膩，茫�弦緊。
　　　鑒別分析
　　　肝經之氣從少腹上衝與水寒之氣從少腹上衝：肝氣從少腹上衝者，多由驚恐或情志不舒、憂思恚怒引起。或卒遭驚恐，或平素肝氣鬱結，循經上逆，氣逆不降，營衛不和所致。此證氣結熱聚，肝氣上逆，為實證。《素問．至真要大論》：〃諸逆衝上，皆屬於火〃，亦包括此種情況。水寒之氣從少腹上衝者，多素體下焦有寒，或铡�汗而致心陽虛餒，水寒之氣上犯凌心，陽衰陰乘，寒氣上逆所致。此證為虛寒證。
　　　二者臨床表現不同：肝氣上逆者，多素有肝鬱氣滯的症狀（心煩易怒、精神抑鬱、胸悶不舒、善長太息、胸茫麧M悶、口苦咽乾），由於驚恐或憂思恚怒，而突然發作，氣從少腹上衝胸咽；水寒之氣上逆者，則素有陽虛症狀（形寒肢冷、面白目清、小便清長等），由於铡�汗傷及心陽，引起水寒之氣上逆，自覺有氣從少腹上衝，躍躍欲動，故臍下悸。肝氣上逆者，則以平衝降逆、理氣和營、清泄肝熱為主，用奔豚湯加減，亦可用旋覆代赭湯以降逆、益氣、和胃。水寒之氣上逆者，治宜溫陽行水、理氣降逆。臍下悸動者，可用茯苓桂枝甘草大棗湯；外兼寒邪者，用桂枝加桂湯以通陽散寒；若下焦有寒，肝氣上逆，宜溫陽祛寒、理氣降逆，可用《千金》奔豚湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《難經．五十六難》：〃腎之積名曰賁豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣〃。
　　　《諸病源候論．奔豚氣候》：〃夫奔豚氣者，腎之積氣，起於驚恐憂思所生。若驚恐則傷神，心臟神也，憂思則傷志，腎藏志也。神志傷，動氣積於腎而氣下，上游走如豚之奔，故曰賁豚。其氣乘心，若心中踊踊，如事所驚，如人所恐，五臟不定，食飲輒嘔，氣滿胸中，狂痴不定，妄言妄見，此驚恐奔豚之狀。若氣滿支心，心下悶亂，不欲聞人聲，休作有時，乍瘥乍極，吸吸短氣，手足厥逆，內煩結痛，溫溫欲嘔，此憂思賁豚之狀〃。
　　　211．腸鳴
　　　＇概念＇
　　　腸鳴，又稱腹鳴，是指腸動有聲而言。
　　　本症首見於《素問．臟氣法時論》。亦稱為〃腸中雷鳴〃、〃腸為之苦鳴〃等。《證治準繩》、《張氏醫通》、《辨證錄》、《雜病源流犀燭》等對此症均有論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　牌腎陽虛腸鳴：腸鳴泄瀉，腹痛綿綿，喜溫喜按，四肢不溫，腰膝痠軟，舌伲�淡紅，苔白滑，茫�沉弱無力。
　　　中氣不足腸鳴：腸鳴泄瀉，少腹墜脹，飲食減少，少氣懶言，體倦無力，或兼見脫肛，婦女見子宮脫垂，舌淡苔白，茫�緩弱。
　　　中焦寒濕腸鳴：腹中雷鳴，腹冷喜溫，形寒肢冷，嘔吐清水，大便稀薄夾有粘凍物，舌伲�淡黯，苔白膩而滑，茫�沉遲或沉弦。
　　　痰濕中阻腸鳴：腸鳴漉漉，心下逆滿，起則頭眩，乾嘔欲吐，口粘