断学-第64部分

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�而多為實證，或虛實夾雜證，治療應攻逐積聚。
　　　腹中痞塊一症，歷代醫書記述不但名目繁多，如《難經》中有〃五積〃之稱（肥氣、伏梁、痞氣、息賁、奔豚），且臨床表現相互之間也往往混淆不清，但可統稱之為腹中痞塊。其形成原因，《丹溪心法》謂：〃氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也〃。初得之可為實證，如痰食凝結腹中痞塊初起即是，但痞塊一旦形成，樱�之有形可察，病已日久，故臨床多為虛證或虛實夾雜證，其治療不得專施政伐，當須兼顧正氣，用藥遣方多與香砂六君等扶正補牌類方藥間相服用。故《景岳全書．雜證謨》謂：〃治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當於孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者……速攻可也；若積聚漸久，元氣日虛……當從緩治，只宜專培脾胃，以固其本o〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱玉函要略輯義．五臟風寒積聚病》：〝邵氏《明醫指掌參補》云：痞塊多在皮裏膜外，並不繫腸胃間，而醫者往往以峻劑下之，安能使此塊入腸胃，從大便出哉。吾見病未必去，而元氣已耗，經年累月，遂至不治者多矣〃（轉引自《內科學》）。
　　　《證治匯補．積聚》：〃大法鹹以軟之，堅以削之，惟行氣開鬱為主。或以所惡者攻之，或以所喜者誘之，則易癒〃。
　　　205．腹露青筋
　　　＇概念＇
　　　腹露青筋是指腹部皮膚青筋暴露。《內經》稱為〃腹筋〃，如《臁畼校�水脹》篇曰：〃腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也〃。
　　　腹露青筋常與腹部膨脹同時出現，兩者均為鼓脹的臨床表現。
　　　小兒疳積腹脹亦可出現腹露青筋，不在本條目討論之列。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯濕阻腹露青筋：腹大脹滿，青筋暴露，兩茫�脹痛，食慾不振，食後腹脹加重，肢體困倦，小便短少，大便溏泄，舌苔白膩，茫�弦。
　　　肝脾血瘀腹露青筋：腹大堅滿，青筋暴露，茫�下模�塊刺痛，口乾但欲漱水不欲咽，大便色黑，面色黯黑，頭頸胸臂見絲紋狀血痣，唇色紫暗，舌伲�暗紫有瘀斑，茫�細澀。
　　　牌腎陽虛腹露青筋：證見腹大脹滿，青筋暴露，畏寒肢冷，脘悶迹�呆，腰膝痠軟，小便不利，大便溏，下肢浮模В�面色蒼黃，舌伲�胖淡紫，苔白滑，茫�沉細。
　　　肝腎陰虛腹露青筋：主要表現有腹大脹滿，青筋暴露，頭暈目眩，心煩失眠，口燥咽乾，齒鼻衄血，小便短少，面色晦暗，舌紅少津，茫�弦細數。
　　　鑒別分析
　　　氣滯濕阻腹露青筋與肝脾血瘀腹露青筋：氣滯濕阻腹露青筋是由於肝鬱氣滯，疏泄失職，橫逆犯脾，脾失健撸�水濕內停，濕濁壅塞，氣血不暢，茫�絡受阻所引起。其臨床表現除腹大脹滿，青筋暴露外，尚有肝氣鬱結之兩茫�脹痛及脾虛濕困之食慾不振，食後腹脹加重，肢體困倦，小便短少，大便溏等表現。肝脾血瘀腹露青筋是由於瘀血阻於肝脾，茫�絡不通所致，本證往往由氣滯濕阻發展而來，因此出現與氣滯濕阻腹露青筋相同的腹大脹滿，青筋暴露，小便不利，兩茫�作痛等症，其主要不同表現為茫�下模�塊刺痛，口乾但欲漱水不欲咽，大便色黑，頭頸胸臂出現血痣，唇色紫暗，舌伲�暗紫有瘀斑，茫�細澀等瘀血之症。氣滯濕阻腹露青筋治宜疏肝健脾，利濕除滿，方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減。肝脾血瘀腹露青筋治宜活血化瘀，利水消模В�方選眨麪I飲加減。
　　　脾腎陽虛腹露青筋：本證由於脾腎陽虛，水濕不化，寒水為聚，茫�絡受阻所致，所以除腹大脹滿，青筋暴露，小便不利之外，尚有脾氣虛之脘悶迹�呆，大便溏及腎陽虛之畏寒肢冷，腰膝痠軟，下肢浮模У缺憩F。本證治宜補脾腎，行氣利水，方選實脾飲加減。
　　　肝腎陰虛腹露青筋：本證往往先出現水濕阻滯之證，進而濕鬱化熱，肝腎陰傷。所以，臨床表現除腹大脹滿，青筋暴露，小便不利之外，尚有肝腎陰虛，虛熱內生之頭暈目眩，心煩失眠，口燥咽乾，齒鼻衄血，茫�弦細數等症。肝腎陰虛腹露青筋治宜滋養肝腎，利水消脹，方選一貫煎合豬苓湯化裁。
　　　腹露青筋常在腹部鼓脹的基礎上出現，各種原因造成的水濕內停，氣血咝胁粫常�茫�絡瘀阻均可出現腹露青筋。因此，腹露青筋的辨證與治療均需結合腹部及全身情況辨證論治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．模�脹》：〃肚上青筋見，瀉後腹模д咚馈！�
　　　《雜病源流犀燭．模�脹源流》：〃此鼓脹亦氣分病，故與膚脹相似，惟腹有筋起為異，但膚脹病根在肺，鼓脹病根在脾，由脾陰受傷，胃雖迹麡b，脾不呋�，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，鬱而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大，中空無物，外皮繃急，旦食不能暮食也。但臍突出，肚見青筋，皮光如油，皆不治〃。
　　　206．單腹脹大
　　　＇概念＇
　　　單腹脹大又稱鼓脹、單鼓。獨腹部模Т螅�而埽�體四肢皆消瘦，稱為單腹脹大。
　　　本症，《素問．腹中論》稱為〃鼓脹〃。《臁畼校�水脹篇》稱〃膚脹〃。《諸病源候論》稱〃水蠱〃。《直指方》又有〃榖脹〃、〃水脹〃、〃氣脹〃、〃血脹〃之分。
　　　單腹脹大與模�滿有別。模�滿係指水模В�其模Ф鄰乃闹�目窠開始，繼而及於周身。單腹脹則模�脹在腹，四肢不模В瑖乐貢r才見四肢盡模А９省夺t學心悟．模�脹》說：〃水模Ч拿浐我詣e之？答曰：目窠與足先模В�後腹大者，水也；先腹大，後四肢模д撸�脹也。
　　　單腹脹大與腹中痞塊也應區別。腹中痞塊是指腹中結塊，或脹或痛。單腹脹大雖然腹中也可見到痞塊，但經久不移，並見青筋暴露，其症狀較腹中痞塊為重，不過腹中出現痞塊，往往是單腹脹大的先兆。《醫門法律》云※〃凡有癥瘕積聚痞塊者，即呈脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是為單腹脹〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯濕阻單腹脹大：腹部膨大如鼓，皮色蒼黃，茫�下脹滿或疼痛，飲食減少，食後脹甚，噯氣不舒，小便短少，舌苔白膩，茫�沉弦或弦緩。
　　　濕熱蘊結單腹脹大：腹脹大而滿，腹皮緊張拒按，肌膚灼熱，煩熱，口苦，口臭，大便乾，小便黃，面色黃晦，舌苔黃膩或灰膩，舌伲�紅，茫�弦數。
　　　氣滯血瘀單腹脹大：腹大堅滿，腹壁青筋顯露，胸背頸項或面部可見紅斑赤浚�，面色青紫，茫�肋刺痛，形體瘦削，口渴欲飲，唇舌紅黯不鮮或紫，茫�弦細或弦澀。
　　　脾腎陽虛單腹脹大：腹部膨大，入暮益甚，按之不堅，兼有面色晦滯，畏寒肢冷，或下肢浮模В�身倦神疲，尿少便溏，舌伲�淡胖，苔薄白滑，茫�沉細無力。
　　　肝腎陰虛單腹脹大：腹部脹大，甚則青筋暴露，形體消瘦，兼見面色萎黃，或面黑唇紫，口燥心煩，手足心熱，尿少短黃，大便乾，舌伲�紅剑�少津無苔，茫�弦細數。
　　　鑒別分析
　　　氣滯濕阻單腹脹大與濕熱蘊滯單腹脹大：兩者皆為實證，其共同的病理基礎為肝脾失眨�，氣機不暢，水濕停留，邪壅中焦，故其見症也多相似之處。但前者是濕阻氣分，以濕為主，濕邪重濁粘滯，故必兼見迹�呆，食後脹甚，舌苔白膩，茫�弦緩等症；後者為濕熱互結，易耗氣傷陰，故必兼見煩熱，口苦，口臭，面色黃晦，小便黃，舌苔黃膩或灰膩，舌伲�紅，茫�弦數等，嚴重時邪從火化，火擾營血，迫血妄行，可見吐、衄、便血之症。氣滯濕阻單腹脹大，治以疏肝理脾，行濕除滿，方選柴胡疏肝散合平胃散；濕熱蘊滯單腹脹大，治以清利濕熱，健脾眨麣猓�方選中滿分消丸，若邪從火化，擾動營血，宜清營涼血，方選犀角地黃湯加味。
　　　氣滯血瘀單腹脹大為本虛標實的虛實夾雜證。其症緣於肝鬱氣滯既久，氣滯則血瘀，表現為茫�肋刺痛，舌紫茫凉�等症。《醫學入門》云：〃凡脹初起是氣，氣不走則阻塞血行，血不行，久而成水〃。氣滯、瘀血、水邪聚於中焦，單腹脹大益甚。治宜疏肝理氣，活血化瘀，方選血府逐瘀湯加減。
　　　脾腎陽虛單腹脹大與肝腎陰虛單腹脹大：兩者皆為虛證。脾腎陽虛單腹脹大多起於脾陽不撸�水濕不化，繼而累及腎臟。《寓意草》云：〃單單腹模В瑒t中州久窒其四咧�軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣衰微所致〃。故臨床必兼見畏寒肢冷，神倦體怠，尿少便溏，舌伲�淡胖，苔白滑，茫�沉細無力等症。肝腎陰虛單腹脹大，多因於病久不癒，肝腎陰液不足，則陰虛火旺，故必兼見口燥，心煩，或鼻衄，齒衄，便血，舌紅剑�少津，茫�弦細而數等症。脾腎陽虛單腹脹大，治予健牌溫腎，化氣行水，方選附子理中湯合五苓散加減。肝腎陰虛單腹脹大，治宜滋養肝腎，涼血化瘀，方選六味地黃湯加何首烏、丹參、雞血藤、玄參、石斛等，血熱妄行佐入茅根、仙鶴草。
　　　總之，單腹脹大一症，逐漸發展而成，緣由氣滯、血瘀、水停所造成，先由肝氣不舒，繼則脾失健撸�水濕內聚，加之氣滯血瘀，以致愈脹愈甚。病情一般都由實漸虛，或虛實夾雜。治療
　　　原則，實者重在袪邪，但不忘扶正，虛者重在扶正，於扶正之中寓袪邪之品。然初起不可伐太過，欲速則不達，反致危殆；後期
　　　亦不可辛燥溫補太甚，否則愈增其脹。《格致餘論》云：〃醫者
　　　不察病起於虛，急於作效，炫能希賞，病者苦於脹急，喜行利藥
　　　以求一時之快，不知寬得一日半日，其脹愈甚，病邪甚矣〃。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．鼓脹》：〃夫脹皆脾胃之氣虛弱，不能呋�精
　　　微，致水榖聚而不散，故成脹滿。飲食不節，不能眨�養，則清氣
　　　下降，濁氣填滿胸腹，濕熱相蒸，遂成此證。小便短澀，其病膠
　　　固，難以治療。用半補半瀉之法，健脾順氣寬中為主，不可過用
　　　猛烈，反傷脾胃，病再復脹，不可治也。宜分消湯、分消丸，隨
　　　寒熱虛實加減治之。……蓄血成脹，腹上青筋見，或手足有紅浚�赤痕，小水利，大便黑。金匱下瘀血湯，不應，或抵當丸去水蛭，
　　　加樗雞作丸。〃
　　　《辨證錄．臌脹門》，〃初起之時，何以知其是蟲鼓與血鼓
　　　也？吾辨之於面焉，凡面色淡黃之中，而有紅點或紅紋者是也；
　　　更驗之於腹焉，凡未飲食而作疼，既飲食而不痛者是也〃。
　　　207．腹滿
　　　＇概念＇
　　　腹滿，係指腹中有脹滿之感而外無脹急之象而言。
　　　本症首見於《素問．刺熱篇》與《六元正紀大論》。《素問．大奇論．玉機真藏論》中的〃少腹滿〃，《陰陽應象大論》中的〃中滿〃，《異法方宜論》中的〃滿病〃，以及《臁畼校�邪氣藏府病形》篇中的〃腹氣滿〃均屬於腹滿的範疇。《傷寒論》、《金匱要略》亦有此症名。《傷寒論》並將腹滿程度較輕者稱為〃腹微滿〃，腹滿而兼脹者稱為〃腹脹滿〃，兼痛者稱為〃腹滿痛〃或〃腹滿時痛〃，兼腹部板硬者稱為〃腹硬滿〃。
　　　本症與心下痞、胸悶往往同時出現，易於混淆。心下痞主要表現為心下痞塞脹滿不適，病變在心下胃脘部分；胸悶則主要表現為胸部憋悶難受，病變在胸廓部位，而腹滿的病變部位則在胃脘以下的大腹部。
　　　單腹脹大、腹中積聚、臍腹絞痛、小腹痛等，在臨床表現中雖可兼有腹滿，但單腹脹大與腹中積聚，腹中可捫及包塊等有形之物；臍腹絞痛、小腹痛則以疼痛為主要特徵。此外，婦女經、帶、胎、產的病變中亦可兼有腹滿症狀。但均不屬本症的討論範疇，謂參閱有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒濕內聚腹滿：腹部滿脹，按之不減，食慾不振，惡心嘔吐，大便泄瀉，或脘腹疼痛，口渴不欲飲，舌苔白膩，茫�弦緩。
　　　脾胃虛寒腹滿：腹中滿脹，乍作乍止，乍輕乍重，喜暖喜按或進熱飲、熱食則舒，神疲乏力，迹麡b呆滯，舌胖淡或有齒痕，苔薄白，茫�遲。
　　　濕熱蘊結腹滿：腹滿而脹，脘痞嘔惡，心中煩悶，口渴不欲多飲，時時汗出，大便溏泄，小便短赤，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　宿食停滯腹滿：腹滿脹痛，噯腐吞酸，或厭聞食臭，或大便泄瀉臭如敗卵，舌苔厚膩，茫�沉滑。
　　　實熱內結腹滿：腹滿不減，減不足言，或硬痛，或繞臍疼痛，大便秘結，手足濈然汗出，潮熱譫語，茫�沉實，或遲而有力，舌苔黃燥或焦裂起刺。
　　　鑒別分析
　　　寒濕內聚腹滿與脾胃虛寒腹滿：前者係寒邪直中入裏，或久居卑濕之地，或進食冷飲不潔之物，內外相合，寒濕侵犯中焦，脾胃升降失眨�，發為腹滿。後者則由於脾胃素虛，中陽不振，加以過食生冷肥甘，或過用寒涼藥物，以及大病失眨�，久病失養，致脾胃虛寒，發為腹滿。寒濕內聚腹滿，因寒濕為陰邪，凝