断学-第62部分

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　　　肝膽濕熱茫�痛與肝陰不足茫�痛，一為實熱證，一為陰虛證。肝膽濕熱茫�痛，多因濕熱外侵或飲食不節，脾失健撸瑒t生內濕，濕從熱化，侵及肝膽，使肝膽失去疏泄條達之功，而引起茫�痛。《雜病源流犀燭》：〃胠茫�肋痛，肝經病也，蓋肝與膽二經之茫�、布茫�肋，肝火盛，木氣實，故流於胠茫�肋間而作痛〃。而肝陰不足茫�痛、或因肝鬱化火傷陰，或由腎陰不足波及肝陰，或因血虛不能養肝，肝陰不足，肝絡失於濡養則導致茫�肋耄щ＇作痛，《景岳全書．茫�痛》篇曰：〃內傷虛損，茫�肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸茫�間耄щ＇作痛、此肝腎精虛〃。辨證要點：肝膽濕熱茫�痛，臨床多見茫�痛劇烈，胸悶迹�呆，小便黃赤，舌苔黃膩，茫�弦滑或弦數；肝陰不足茫�痛為茫�肋耄�痛，其痛悠悠不休，舌紅少苔、茫�弦細而數。或見有陰虛內熟，或陰虛陽亢（口乾咽燥、面部烘熱、顴紅、心中煩熱、頭眩耳鳴、視物昏花等）的症狀。肝膽濕熱茫�痛治以清熱利濕為主，常用龍膽瀉肝湯。肝陰不足茫�痛以養陰柔肝法，宜用一貫煎為主方。
　　　茫�痛一症，病因有外感、內傷之分，病證有虛實之辨、病位有氣血之別。病變雖在肝膽，病機主要責之氣、血兩端。如《景岳全書．茫�痛》云：〃血積有形而不移，或堅硬而拒按；氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散；若食積痰飲皆屬有形之證，第詳察其所因，自可辨識〃。治療時根據〃通則不痛〃的原則，祛除病邪，眨麜硽庋�，則自能取效。'
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．茫�痛》：〃茫�痛之病本屬肝膽二經、以二經之茫�皆循茫�肋故也，然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有茫�痛之病，此非諸經．皆有此證，但以邪在諸經，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽厥陰〃乃致茫�肋疼痛。故凡以焦勞憂懀Ф�致茫�痛者，此心肺之所傳也；以飲食勞倦而致茫�痛者，此脾胃之所傳也；以色欲內傷，水道壅椋Ф�致茫�痛者，此腎與膀胱之所傳也。傳至本經則無非肝膽之病矣〃。
　　　《證治匯補．茫�痛》：〃因暴怒傷樱�，悲哀氣結，飲食過度，風冷外侵，跌仆傷形，叫呼傷氣，或痰積流注，或瘀血相摶，皆能為痛。至於濕熱鬱火，勞役房色而病者、間亦有之〃。
　　　《臨證指南醫案．茫�痛》：〃雜證茫�痛，皆屬厥陰肝經，以肝茫�布於茫�肋，故仲景旋覆花湯、河間金鈴子散，及先生辛溫通絡、甘緩理虛、溫柔通補、辛泄宣瘀等法，皆治肝著茫�痛之劑，可謂曲盡病情，諸法畢備矣。然其症有虛有實、有寒有熱，不可概論，茍能因此擴充，再加詳審，則臨症自有據矣〃。
　　　200．胃脘痛
　　　＇概念＇
　　　胃脘痛簡稱胃痛，是指上腹部近心窩處發生疼痛。
　　　本症在《素問》中稱〃胃脘當心而痛〃；《景岳全書》稱〃心腹痛〃；《壽世保元》稱〃心胃痛'。按其病因病機，可分為虛痛、氣痛、熱痛、寒痛、瘀痛、食痛、蟲痛等。
　　　古代文獻中所說的心痛、心下痛等，亦多包括胃脘疼痛，但本症應與真心痛相鑒別，後者疼痛常在左側胸膺部，每突然發作，疼痛劇烈，或如錐刺，或心胸悶痛窒塞，難以忍受。疼痛可向左側肩背或左臂內側放散，即所謂〃心痛徹背〃。病情嚴重者則如《臁畼校�厥病》篇所描述：〃真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死〃。其預後和治療與胃脘痛截然不同，不可混為一談。
　　　《傷寒論》中大結胸證之心下痛與本症雖同屬心下，但受邪性伲�和部位大小有別。大結胸疼痛部位為心下至少腹，本症只限於上腹部。前者為風寒之邪內傳化熱，水熱互結所致，後者多見於內傷雜病。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃虛寒胃痛：胃脘耄щ＇作痛，綿綿不絕，食少迹�呆，泛吐清水，喜按喜暖，铮�餓時痛甚，得食稍減，遇冷則劇，畏寒肢冷，大便稀溏，小便清長。其痛時輕時重，數年不癒，嚴重者可兼嘔血或便血，偏於氣虛者，可見面色不華，形體消瘦，倦怠乏力，食少迹�呆，甚則兼見少腹墜脹，久瀉不禁，脫肛。舌伲�淡嫩，邊有齒痕，苔薄白而滑，茫�沉遲或濡弱。
　　　胃陰不足胃痛：胃脘耄щ＇灼痛，口乾唇燥，嘈雜如铮�，或铮�而不欲食。可見乾嘔呃逆，甚則噎膈反胃。大便乾燥。舌紅少津，少苔或無苔，茫�弦細或兼數。
　　　肝鬱氣滯胃痛：主要臨床表現為胃脘脹滿攻衝作痛，連及兩茫�，胸悶痞塞，喜長嘆息，食少迹�呆，噯氣泛酸，或見嘔吐。大便不暢。舌苔薄白或薄黃，茫�弦。
　　　飲食積滯胃痛：胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐酸臭，惡聞食氣，惡心嘔吐，吐後痛減。大便不爽。舌苔厚膩、茫�滑。
　　　肝火燔灼胃痛：胃脘燒灼疼痛，痛勢急迫，疼痛拒按，喜冷惡熱、燒心泛酸，口乾口苦，甚則嘔吐苦水，或兼見吐血、便血。煩躁易怒，便秘溲赤。舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　瘀血留阻胃痛：胃脘疼痛如針刺或刀割，痛有定處而拒按，可兼見吐血便黑。舌伲�紫暗或有瘀斑，茫凉�。
　　　寒邪犯胃胃痛：胃脘痛疼較甚，得溫痛減，痛時常兼惡寒，或嘔吐白沬，口不渴或喜熱飲。舌苔白，茫�緊。
　　　鑒別分析
　　　脾胃虛寒胃痛與寒邪犯胃胃痛：皆屬寒證，疼痛可得熱而減輕，但有虛實之別。前者多由素體氣虛或久病脾胃虛弱，中陽不振，寒從內生，胃失溫養。其疼痛特點為胃痛耄щ＇，得按則減，舌茫�呈虛寒之象。治宜溫養脾胃，方用黃耆建中湯加減；如中氣下陷用補中益氣湯；寒甚用附子理中湯；嘔血、便血用歸脾湯或黃土湯加減。後者多由寒從外侵，內犯脾胃，且有感受寒冷或恣食生冷的病史，胃痛暴作，病程較短。其疼痛特點為胃脘絞痛，痛勢較劇，苔白茫�緊呈寒實之象。治宜溫胃散寒，方用良附丸加味。
　　　肝火燔灼胃痛與胃陰不足胃痛：皆屬熱證。可貝口乾、便秘，舌紅、茫龜档戎ⅰ５�病因病機亦有不同，前者或由肝鬱氣滯胃痛轉化而來，多由情志不遂，肝氣朦結，鬱久化火，肝火犯胃；或因嗜食辛辣、肥甘厚味及過用溫熱藥物，蘊成內熱；或感受六淫之邪，化熱內傳胃腑，熱壅茫�絡，氣血失眨�，發為胃痛。後者多由胃病遷延日久，損及陰血；或熱病耗傷胃陰所致。其辨證要點，肝火燔灼胃痛因火性急迫，故胃痛發作較急，痛勢甚劇，常兼口渴引飲，面紅目赤，呼吸氣粗等實熱症象，治宜泄熱解鬱，方用清熱解鬱湯加減。胃陰不足胃痛，因陰津虧損，胃失濡養，茫�絡拘急不舒所致。故胃痛耄щ＇，痛勢較緩。常兼見口乾不欲飲，手足心熱，舌紅少苔或光紅無苔、茫�細等陰虛症象。治宜和胃益陰，佐以理氣，方用麥門冬湯合一貫煎加減。
　　　肝鬱氣滯胃痛與瘀血留阻胃痛：皆屬實證。導致氣滯的原因主要是七情內傷，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃失和降，氣機阻滯，不通則痛，痛無定處，其特點為痛而兼脹，並伴有胸茫�脹滿，噯氣等症。氣滯不癒，久必及血，或胃痛遷延損傷絡茫�，瘀血留阻。因而痛處固定不移，其特點為痛如針刺，並伴有嘔血便黑，舌紫等症象。臨床上應結合症情，辨證施治，肝鬱氣滯宜疏肝理氣和胃，方用柴胡疏肝散加減；瘀血留阻宜活血化瘀通絡，方用失笑散或膈下逐瘀湯加減。
　　　飲食停滯胃痛：亦屬實證，主要臨床表現為胃脘脹痛，噯氣嘔吐，嘈雜泛酸，多有暴飲暴食的病史。食滯與氣滯胃痛的辨證要點：前者胃脘脹痛拒按，兼見惡食、噯氣腐臭或酸腐、舌苔厚膩等傷食症狀。後者胃痛連及兩茫�，或兼胸茫�脹悶不舒等氣機失眨�症狀。且胃痛每於情志不舒時發作或加重，噯氣泛酸，而無腐臭氣味，亦無厚膩舌苔等。飲食停滯胃痛，治宜消食導滯，方選保和丸加減，或用小承氣湯加木香、香附以通泄胃腑。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學正傳．胃脘痛》：〃古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在於心〃。
　　　《壽世保元》：〃胃脘痛者，多是縱恣口腹喜好辛酸，恣飲熱酒煎（火加尃），復食塞涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自鬱成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆噎膈反胃之漸者也〃。
　　　《雜病源流犀燭．胃病》：〃胃痛，邪干胃脘病也。胃稟衝和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，旦正克也〃。
　　　201．臍腹痛
　　　＇概念＇
　　　臍腹痛，係指臍周圍部位的腹部疼痛。
　　　本症《內經》稱為〃環齊而痛〃。《傷寒論》、《金匱要略》均稱〃繞臍痛〃。《張氏醫通》等書則稱為〃當臍痛〃。後世則稱為臍腹疼痛。
　　　臍腹痛與小腹痛、少腹痛等皆屬於腹痛範圍，因其疼痛發生的具體部位不同，症狀名稱各異：痛於臍周者，稱為臍腹痛；痛處在臍下者，稱為小腹痛；痛於臍下兩側者，稱為少腹痛，臨床宜相鑒別。婦人腹痛與胎、產、經、帶有關者，請參見婦科有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒凝積冷臍腹痛：臍腹卒然而痛，疼痛劇烈，無有休止，得溫稍減，不思飲食，腸鳴腹冷，大便泄瀉或秘結不通，甚則手足厥冷，舌伲�淡或青，苔白潤，茫�沉緊而遲。
　　　脾腎陽虛臍腹痛：臍腹冷痛，其勢綿綿，時輕時重，喜溫喜按，遇冷加重，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄，舌伲�淡，舌苔薄白，茫�沉細弱。
　　　陽明熱結臍腹痛：腹痛繞臍，滿硬拒按，日哺潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或見下利稀水，小便短赤，舌伲�紅，舌苔黃厚而燥，茫�沉滑而數。
　　　腸胃氣滯臍腹痛：臍腹疼痛，脹滿不舒，脹痛隨矢氣而稍減或臍腹部有氣瘕攻動作痛，情志不舒則疼痛加重，不欲飲食，舌苔薄白，茫�弦滑。
　　　濕熱蘊結臍腹痛：臍腹疼痛，痛則欲瀉，下而不爽，裏急後重，大便粘稠臭穢，兼夾膿血，口苦而乾，不欲飲水，舌伲�暗紅，舌苔黃膩而厚，茫�滑數。
　　　傷食積滯臍腹痛：臍腹疼痛，噯氣泛惡，不思飲食，或大便泄瀉，所下多為未消化食物，氣味酸臭，瀉後痛減，舌苔根部厚膩，茫�滑。
　　　蛔蟲內擾臍腹痛：臍腹疼痛，陣作無時，發則疼痛劇烈，或可見腹部積塊突起，痛止則一如常人，面黃形瘦，時吐清水，或寐而齘齒，或嗜食異物，或層面有蟲斑，或有便蟲史，疼痛時茫�弦，或沉伏。
　　　鑒別分析
　　　寒凝積冷臍腹痛與脾腎陽虛臍腹痛：二者皆為寒痛，而前者為實證，後者屬虛證。前者多由脾胃素弱，風寒之邪侵襲臍腹，或飲食不慎，過食生冷，致寒凝積冷於腸胃，中陽被遏，氣機阻滯，不通則痛。後者常因脾陽久衰，累及腎陽，或腎陽虛虧，火不生土，脾腎兩虛，寒從中生而致。二者的鑒別要點是：前者臍腹疼痛暴起，痛勢劇烈，痛不休止，後者是臍腹疼痛漸來，其痛綿綿，時輕時重，且多兼見神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄等牌腎陽虛之象。寒凝積冷臍腹痛，治宜溫中散寒，理氣止痛，方選天台烏藥散加乾薑、肉桂之類；大便秘結不通者，可用溫脾湯加減。脾腎陽虛臍腹痛，治宜補益脾腎，溫陽止痛，酌用附子理中丸，或理陰煎加肉桂、白芍。
　　　陽明熱結臍腹痛與腸胃氣滯臍腹痛：二者皆為實證，前者為有形之熱結，後者是無形之氣聚。前者係由感受外寒，入裏化熱，或溫熱之邪傳中，熱灼津傷，邪熱與大腸之糟粕互結而致。其辨證要點為腹痛繞臍，甚則滿硬而拒按，大便秘結不行，或熱結旁流，臭穢異常。後者多因脾胃呋�失司，氣機升降受阻，氣滯於內，鬱結不通，不通則痛。其辨證要點為臍腹疼痛必兼脹滿，甚則有氣瘕攻動，得矢氣下行則痛減，情志變化常致疼痛加重。兩證比較，前者是熱結之象，腹痛繞臍而硬滿拒按，日哺潮熱，手足汗出，大便秘結，或熱結旁流，即陽明腑實證；而後者為氣滯之候，腹痛環臍，脹滿因矢氣而減，甚則有氣瘕攻動，疼痛與情志變化有關。陽明熱結臍腹痛治以清熱瀉下法，酌選眨�胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯；腸胃氣滯臍腹痛治宜降氣散結，眨�中止痛，可選用五磨飲子化裁。
　　　濕熱蘊結臍腹痛與傷食積滯臍腹痛：二者都是實證，其臨床表現疑似較多，容易混淆。濕熱蘊結臍腹痛為濕熱下迫大腸，故臍腹絞痛，熱迫則裏急，濕滯必後重，大便下而不爽，臭穢粘膩，兼夾膿血。傷食積滯臍腹痛即《素問．痹論》所謂〃飲食自倍，腸胃乃傷〃所致。食物積滯初在胃脘，繼至大腸，故臍腹疼痛，大便泄瀉，而所下多夾雜未化之食物，氣味酸腐，瀉後積去，則疼痛稍減。二者皆有臍腹疼痛，大便不眨�的共同表現，但前者裏急後重，多夾膿血，所下臭穢；後者瀉後痛減，多夾完榖，氣味酸臭。其治療，前者