断学-第59部分

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�〃（《景岳全書》），故其治療應以溫胃止嘔為常法，古稱生薑是嘔家拢�藥，多用之。此外尚有痰飲內停而致嘔者，當溫化寒飲，其嘔自除，方用旋覆代赭湯；尚有瘀血內阻而致嘔者，當以活血祛瘀為治，方用膈下逐瘀湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《沈氏尊生書．嘔吐噦源流》：〃嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔為苦水也（宜吳萸、黃連、乾薑、茯苓、黃芩）。嘔清水則渴欲飲水，水入即吐，名為水逆（宜神朮丸、五苓散）。吐涎沬則以脾虛不能約束津液，故涎沬自出（宜六君子湯加益智仁、生薑，或以半夏、乾薑等分為末）。……然而嘔吐又有總治之法（宜白豆蔻湯）〃。
　　　《丹溪心法．嘔吐》：〃大吐，渴飲水者即死，童便飲之，最妙'。
　　　191．吐血
　　　＇概念＇
　　　吐血，是指胃、食道出血，經口吐出，多挾有食物殘渣。
　　　《素問》和《臁畼小分蟹Q嘔血。《金匱》中稱吐血。明代《醫學入門》又分〃成盆無聲者，曰吐；成碗有聲者，曰嘔〃這種區分，並無實際意義。後世有的醫家將咳血混稱為吐血，更為不妥。因為吐血（嘔血）者，血來自於胃或食道；咳血者，則血來自於肺或氣管。吐血係血隨嘔吐物而出，出血量常較多，所謂〃成盆〃、〃成碗〃，且有胃氣上逆嘔吐表現；而咳血，則血常隨痰而出，痰與血混，並有肺氣上逆的咳嗽表現。咳與吐概念不同，可以鑒別，不可因血皆從口出，而予混同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱熾盛吐血：突然吐血，量多色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，吐前多伴有煩熱口渴，自覺胃脘有熱上衝，或胃脘疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜吞酸，或於酒食後誘發，大便秘結或解而不暢，色黑如漆，小便色赤，唇紅口臭，舌伲�紅，苔黃厚，茫�滑數。
　　　肝火犯胃吐血、吐血兼見心煩胸悶，善怒茫�痛，口苦或口酸，多惡夢，或見唇青，或頻作呃逆，舌伲�紅，苔黃，茫�弦數。
　　　胃脘血瘀吐血：吐血其色紫黑有瘀塊，伴胃脘刺痛，痛處固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，茫�弦澀
　　　陰虛火旺吐血：吐血反復不已，色紅量多，多伴有五心煩熱，口乾欲飲，乏力消瘦，面赤心煩，失眠，多夢，舌紅少苔，茫�見細數。
　　　心脾不足吐血：吐血纏綿不己，血色淡而不鮮，胃脘耄�痛喜按，面色（白加光）白，氣短神怯，四肢無力，驚悸少寐，飲食無味，時有大便色黑，或腹脹便溏，唇淡，舌伲�淡、少苔，茫�沉細或細澀。
　　　脾腎陽虛吐血：吐血反復發作，病程遷延，血色黯淡，伴見面色白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清長，舌伲�淡、苔薄白而滑，茫�沉微而遲或緩。甚則面赤如妝，喘促躁煩，但六茫�細微，四肢厥逆。
　　　鑒別分析
　　　胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血：皆屬實熱證，病機為〃熱迫血行〃，正如《濟生方》所說：〃夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱血隨氣上，乃血衄也〃。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，熱蓄於胃，酒熱戕胃，助火動血；或外傷暑熱，擾於營血，皆可導致積熱成火而迫血妄行。後者多由鬱怒傷肝，肝氣橫逆，鬱而化火，灼傷胃絡；或素有胃熱，復加肝鬱，肝經鬱火助長胃熱之勢，迫血妄行，均可導致吐血。《素問．舉痛論》〃怒則氣逆，甚則嘔血〃，即指此證。兩證的主要鑒別點是：前者，陽明實火症狀（煩渴引飲、口臭、便秘、茫�滑數等）突出；後者，以肝膽實火（口苦、口酸、茫�弦數）和肝氣橫逆（胸悶茫�痛、唇青、呃逆有聲）為特徵。治則，前者清泄胃熱、涼血止血，以三黃瀉心湯合四生丸為主力；後者以清肝涼血、鎮肝降逆為主，方用張錫純瀉肝降胃湯。
　　　陰虛火旺吐血與胃火、肝火吐血：三者吐血之病機均為熱迫血行，但一為虛火，一為實火，虛實證候不同。虛證多病程長，具有反復不已的特點；而實證多為突發勢急，病程短。虛證亦多由實證吐血反復發作不已而來，或因勞欲傷腎，酒色過度，損傷精血，致陰虛火動，虛火上浮，衝氣上逆，血隨虛火衝氣而妄行，發生吐血。恰如《明醫雜著》所云：〃人之一身，陰常不足，陽常有餘，況節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，……吐血等症作矣〃。陰虛火旺吐血，多有腎陰不足的臨床特徵，如：潮熱，盜汗、腰痠，耳鳴，尺茫�不足，夢遺，舌伲�紅無苔等，尤以舌苔、茫�象、病程為鑒別要點。治療時，胃火、肝火為實火，可用寒涼直折，而陰虛火旺吐血，為無根之虛火，不可直折，應以滋水降火為法，方選六味地黃湯加阿膠、童便。清降不可過用寒涼，應兼顧其陰分，常選玄參、麥冬、藕汁、白茅根、生側柏葉汁、羚羊角之屬，雖清降而不損陰。且本證治療時，當注意季節變化對人體陽氣升動的影響，《王旭高醫案．吐血案》云：〃節屆春分、陽氣勃勃升動，血證際此，稍平復盛，良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐，急當休養其陰，兼以清降，所恐火愈降而陰愈傷耳〃。
　　　心脾不足吐血與牌腎陽虛吐血：前者多因思懀н^度傷脾；或勞倦不寐損傷心脾；或因嘔吐不止，胃氣大傷。脾主統血，脾氣虛則不能統攝血液，心主血茫�，心氣虛則主血無權，因而發生吐血。後者則多因前者病情遷延不癒積漸而來；或因素體陽虛，或色欲勞倦過度之人，損傷脾腎之陽，陽虛則不能攝血，故可發生吐血。脾氣虛不能統血之吐血與脾腎陽虛之吐血的臨床表現極其相似，鑒別之處是：前者以氣虛為主要見症，如氣短神怯，肢倦便溏等，而後者除具前者表現外，又兼見陽虛之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清長，茫�遲等。若陽衰至極，陰寒內盛，格陽於上，則可出現頭面紅赤，喘促躁煩，六茫�細微等格陽虛火證。前者治以歸脾統血、益脾氣為主，可用歸牌湯；後者治當溫補脾腎、固陽攝血，常用黃土湯加減。
　　　胃脘血瘀吐血：此同胃熱熾盛，肝火犯胃之吐血，皆為實證吐血，但血瘀吐血無熱象。血瘀吐血可見口渴，正如《血證論．瘀血》篇所說：〃瘀血在裏則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣〃。此種瘀血之渴，並非因熱津傷，而是瘀血阻絡津不上承，亦不比胃熱熾盛之口渴引飲，而是〃但欲漱水不欲咽〃。血瘀吐血發生之因，多由跌扑挫肭，內臟出血，血不能隨經咝校�阻滯經茫龘p傷之處，常使吐血。《血證論．吐血》篇說：〃凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機〃，氣機壅塞遂生氣逆，故瘀血隨上逆之氣妄奔外溢，而發生吐血；或實熱證（胃熱、肝火等）吐血，過用寒涼，造成血凝，瘀阻絡道；或氣虛血瘀，陽虛血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的臨床特點是：血色紫挾有瘀塊，多伴胃脘刺疼，疼處固定、拒按，面色黯晦，舌多見紫斑，茫凉�。治以活血化瘀、止血降逆為主，力用化瘀止血湯。
　　　吐血一症，胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血，血色鮮紅或紫紅，與陰虛火旺吐血之血色無大區別，所區別處，前者病程短，多突發暴作，而後者病程長，具反復發作不已，結合臨床其它兼證表現，足資鑒別。脾虛吐血與陽虛吐血，血色淡而不鮮，臨床表現又與實熱證迥然不同，不難鑒別。牌虛吐血，血色淡；陽虛吐血，血色黯淡，亦可區分。血瘀吐血、血色紫黑有瘀血塊、不同於各種出血。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．至真要大論》：。太陽司天，寒淫所勝，……血變於中‥…‥民病厥心痛、嘔血、血泄、鼽衄〃。
　　　《臁畼校�玉版》篇：〃嘔血胸滿引背，茫�小而疾逆也〃。
　　　192．吐蚘
　　　＇概念＇
　　　蚘即蛔，吐蚘，係指蛔蟲從口中吐出。
　　　《內經》稱蛔蟲為〃長蟲〃，如《素問．咳論》曰：〃咳而嘔，嘔甚則長蟲出〃。《臁畼校�厥論》篇又稱蛔蟲為〝虫加有〞，並記載了其致病的症狀。《金匱要略》有吐蚘之稱。《證治準繩。稱為〃嘔蟲〃。
　　　腹內有蛔蟲，若胃寒或胃熱，或胃腸寒熱交錯等因素，則迫使蛔蟲從口中吐出。《景岳全書．嘔吐》曰：〃凡吐蚘者，必因病而吐蚘，非因蚘而致吐也，故不必治其蚘，而但治其所以吐則蚘自止矣〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃寒吐蛔：吐蛔，脘腹耄щ＇作疼，喜熱畏寒，口淡，四肢不溫，便溏。舌伲�淡苔白，茫�沉遲。
　　　胃熱吐蛔：吐蛔，喜冷惡熱，煩渴，消榖善铮�，小便赤澀。舌紅苔黃，茫�洪數。
　　　寒熱交錯吐蛔：吐蛔，時煩，得食則嘔，或煩悶嘔吐，時發時止，手足厥冷，口乾苦。舌苔黃白。
　　　鑒別分析
　　　胃熱吐蛔與胃寒吐蛔：此二證所致之吐蛔，一為胃腸熱盛，蛔蟲不耐其熱而上竄從口而出。其症狀特點為吐出蛔蟲，且兼見喜冷惡熱，煩渴，小便赤澀，舌紅苔黃，茫�洪而數等胃腸熱盛之表現。一為胃寒，蛔蟲不耐胃腸內寒，上竄從口而出。其症狀特點為吐出蛔蟲，兼見喜溫惡寒，不耐寒涼生冷食物，腹痛喜按，四肢不溫，大便稀溏，舌淡茫�遲等胃腸寒盛之表現。胃熱吐蛔，治以清胃瀉火，火清則蚘自靜，方選抽薪飲。胃寒吐蛔，治宜溫胃散寒、胃暖則蚘自安，方選理中湯送烏梅丸。
　　　寒熱交錯吐蛔：本證多為腹中有蛔蟲寄生，再由於外感铡�下，或過食寒涼等，致使胃腸寒熱交錯，蛔被其擾，上竄從口而出。其症狀特點為得食則嘔，時煩，以及上熱下寒（口乾口苦，或咽喉痛，惡心欲吐，兼見泄瀉肢冷等症。）或上寒下熱（惡寒、惡心嘔吐，舌苔白，兼見腹脹便秘，小便赤澀等症。）之寒熱交錯症狀。治以驅寒清熱、安胃制蚘，方選烏梅丸加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．趺蹶手指臂模мD筋陰狐疝蚘蟲病茫�證治》：〃蚘厥者，當吐蚘，今病者靜而復時煩，此為藏寒，蚘上入膈故煩。須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘〃。
　　　《沈氏尊生書．嘔吐噦源流》：〃吐蚘則為胃中冷。大凡蚘見苦則安，見椒則伏，貝酸則不能咬。〃
　　　193．食欲不振
　　　＇概念＇
　　　食欲不振，《內經》稱不欲食。《傷寒論》稱不欲飲食。後世醫家則有多種稱謂，如食欲差、不知铮�餓、迹麥�、迹�呆、迹�差、不思食、不能食等等。甚者惡聞食臭，見食物則惡心，乃至嘔惡欲吐，則稱惡食、厭食。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝氣犯胃食欲不振：不思飲食，呃逆噯氣，精神抑鬱，胸茫�脹悶或脹痛，茫�弦。
　　　脾胃濕熱食欲不振：嘔惡厭食，脘腹痞悶，周身疲乏倦怠，大便溏而不爽，溲黃而短，舌紅，苔黃白而膩，茫�濡數或滑。
　　　胃陰不足食欲不振：铮�不欲食，口渴喜飲，唇紅乾燥，大便乾結，小便短少，舌伲�紅，苔少，茫�細略數。
　　　脾胃氣虛食欲不振：不思飲食，食後腹脹，或進食少許即泛泛欲吐，氣短懶言，倦怠少力，舌淡苔白，茫�緩弱。
　　　脾胃虛寒食欲不振：飲食無味，不知铮�餓，進食稍多則脘腹悶脹欲嘔，脘腹耄�痛或陣痛，喜暖畏寒，按之則舒，疲倦氣短，四肢不溫，大便溏薄，舌淡苔白，茫�沉遲。
　　　脾腎陽虛食欲不振：口淡，面色（白加光）白，氣短懶言，疲乏倦怠，畏寒肢冷，腹脹或腹痛，腰痠腿軟或肢體浮模В�完榖不化或五更泄瀉，舌伲�淡舌體胖，茫�沉細弱。
　　　傷食食欲不振：厭食，噯腐吞酸，脘腹飽脹，大便臭穢或秘結不通，舌苔厚膩，茫�滑。
　　　鑒別分析
　　　肝氣犯胃食欲不振：本證多由於情志不遂，肝氣鬱結犯胃所致。其特點為：不思飲食，兼見噯氣呃逆等，且其病情多與情緒變化有關。臨證據其病因、病機及症狀特點，以及兼見肝氣鬱結之表現，如精神抑鬱，煩躁易怒，兩茫�脹痛或胸悶不舒，茫�弦等症以資別。治以舒肝和胃，方選逍遙散合香蘇散加減。
　　　脾胃濕熱食欲不振：多因飲食不節，過食肥甘損傷脾冑，或感受濕熱，蘊結中焦而脾胃迹�化升降功能失職所致，其特點是：脘腹痞悶，嘔惡，且厭油膩，惡聞食臭，周身倦怠，四肢沉重，大便溏而不爽等。治以清化濕熱，方選三香湯加減。若舌苔膩者宜三仁湯加味。
　　　胃陰不足食欲不振與脾胃氣虛食欲不振：二證同屬虛證，一為陰虛，一為氣虛。胃陰不足食欲不振，多發生在外感熱病後期，熱邪耗傷胃陰所致，如《雜病源流犀燭．傷食不能食源流》：〃時病後，胃氣未和，知铮�不迹�者，眨�養之。宜茯神、棗仁、川石斛、知母、鮮蓮子、鮮省頭草〃。觀其所述病因、病機及用藥，均指胃陰不足而言。其症狀特點為铮�不欲食，兼見囗渴，唇舌乾燥，乾嘔呃逆，大便�