断学-第58部分

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�食症狀，若能吐出，則諸症悉減，可用消導通滯之藥，方用保和丸加減。
　　　胃熱與胃寒嘈雜，一為熱證，一屬寒證。胃熱者，嘈雜吞酸而有辛辣感；胃寒者，嘈雜口泛清水而酸，得暖則減。胃熱者，宜清中宮胃火；胃寒者，宜暖中土牌胃。前者用越鞠丸合左金丸加減；後者用香砂六君子湯加減。
　　　若肝鬱不舒，橫逆犯胃，而致肝胃不和嘈雜者，則由於〃肝木搖動中土，故中土擾擾不寧，而嘈雜如铮鼱睿�每求食以自救，茍得少食，則嘈雜少止，止則復作〃（《張氏醫通》），必兼肝氣鬱滯，如胸悶、茫�痛、口苦、惡心、茫�弦諸症狀，治當疏肝和胃，方用逍遙散合左金丸加減，或用柴平煎加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法黃連，入痰藥，用炒山梔子、黃芩為君，南星、半夏、陳皮為佐，熱多加青黛。……肥人嘈雜，二陳湯少加撫芎、蒼朮、白朮、炒山梔子〃。
　　　《醫學入門．嘈雜》：〝心嘈似铮�又煩雜〞
　　　《景岳全書．雜證謨》：總之，嘈雜一證多由脾氣不和，或受傷脾虛而然。所以治此者，不可不先顧牌氣。然古人於此，悉以痰火論治。于恐專用寒涼，則胃氣虛寒不健者，反以日甚，而漸至噁心噯氣，反胃噎膈之類，將由此而起矣〃。
　　　188．惡心
　　　＇概念＇
　　　惡心是欲吐不吐，欲罷又不止的一種症狀。《諸病源候論．惡心》謂：〃心裏淡淡然欲吐，名為惡心〃。《景岳全書．雜證謨》云：〃雖曰惡心，而實胃口之病，非心病也。〃
　　　惡心與噯氣（噫）、乾嘔（噦）、呃逆、嘔吐等，均是脾胃病證的常見症狀，臨床應予鑒別，可參見有關各條論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃寒惡心：惡心或時兼胃痛，或不時泛惡清水、涎沫，得暖則感舒適，遇寒則諸症加重，且有食少、便溏，少氣，困倦，舌淡，茫�弱等症狀。
　　　胃熱惡心：惡心或時兼嘈雜、吞酸，口臭，且有溲赤，便秘，舌苔黃，茫�弦或滑。
　　　胃陰虛惡心：惡心，或兼劇烈嘔吐，口渴欲飲，或飲水即吐，不能食，短氣，困倦，舌紅少苔，茫�細數。
　　　肝胃不和惡心：惡心，或兼嘔吐，胸悶，茫�痛，口苦，咽乾，食欲不振，或婦女月經不眨�，舌苔薄黃，茫�弦細。
　　　傷食惡心：惡心欲吐，噯腐吞酸，惡聞食臭，胃脘脹滿，不欲飲食，舌、茫�往往正常。
　　　鑒別分析
　　　胃寒惡心與胃熱惡心：二證一寒一熱。胃寒者，或由素體中焦陽虛不足，或因過食寒涼而戕傷胃氣，前者病程長而虛證明顯，後者病程短而無明顯虛象。惡心而常兼胃痛，胃陽不足，寒濕不化，故時泛清水、涎沫，遇寒則諸症加重，得暖則緩解。中陽不足者，則有食少、便溏、少氣、困倦、舌淡、茫�弱等中焦陽虛不足之症狀。治當溫中散寒降逆，方用附子理中湯加減．或吳茱萸湯加減。胃熱惡心，或由素嗜膏粱厚味，裏熱內盛，或感冒暑熱，外邪入裏，以致胃熱氣逆惡心，遂有口臭、吞酸、溲赤、便祕、苔黃、茫龜档葻嶙C表現。治療裏熱內盛惡心可用承氣湯類加減，而暑熱入裏惡心可用竹葉石膏湯加減。
　　　胃陰虛惡心：惡心常伴劇烈嘔吐，或出現於劇烈嘔吐之後，多由於熱病後期，或經大手術後，胃陰嚴重不足，遂致劇烈惡心嘔吐，不能飲食，甚至水入即吐，口渴、舌紅、茫�細數，一派胃陰不足之症狀明顯，治療應養胃陰、降逆氣，力用益胃湯合橘皮竹茹湯加減。
　　　肝胃不和惡心與傷食惡心：肝胃不和者，乃肝氣鬱滯，橫逆犯胃所致，故必兼有胸悶、茫�痛、口苦、咽乾、茫�弦等肝氣鬱滯症狀，治當疏肝和胃，方用柴平湯，或四逆散合二陳湯加減。傷食惡心，乃暴食傷胃所致，致使胃氣不降，上逆而為惡心，治當消食導滯，方用楂（麥加曲）平胃散，或枳實導滯丸等方加減。
　　　總之，〃此證之因，則有寒、有食、有痰飲、有穢氣、有火邪、有陰濕傷胃、或傷寒瘧痢諸邪之在胃口者，皆得有之。若欲察之，但當察其虛實寒熱，則盡之矣。蓋實邪惡心者，邪去則止，其來速其去亦速。虛邪惡心者，必得胃氣大復，其病方癒〃（《景岳全書．雜證謨》）。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．惡心》：〃惡心有痰、有熱、有虛，皆用生薑，隨症佐藥。……噁心，欲吐不吐，心中兀兀，如人畏舟船，宜大半夏湯，或小半夏茯苓湯，或理中湯加半夏亦可。又胃中有熱惡心者，以二陳湯加生薑汁炒黃連、黃芩各一錢，最妙。
　　　《明醫指掌》：蓋惡者，畏惡也，當作出聲。惡心者，想見飲食即有畏惡之心也。若作善惡之惡，則詞理不通矣〃（引自《雜病廣要》）。
　　　189．乾嘔
　　　＇概念＇
　　　乾嘔是指欲吐而嘔，無物有聲，或僅嘔出少量涎沫的症狀。
　　　《金匱要略》始有乾嘔〃之名。但《醫學入門》認為噦即乾嘔，〝噦即乾嘔，聲更重且長耳〞。《醫學舉要》則曰：〃乾嘔者，其聲輕短而小；噦者，其聲重大而長〃，指出二者症狀相似，僅輕重程度不同。《金匱要略》中所謂噦症，乃後世之呃逆。
　　　本症與呃逆、惡心、嘔吐應予區分。呃逆者，呃呃連聲，其聲短促；惡心者，欲吐不吐，泛泛然，無物無聲；嘔吐者，有聲有物；其與乾嘔之欲吐而嘔，有聲無物均不相同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱乾嘔：乾嘔頻作，其聲洪亮，心下痞塞，口苦心煩，渴而欲飲，或兼有腹滿作痛，大便秘結，舌伲�紅赤，苔黃燥或少苔，茫龑嵈蠡蚣殧怠�
　　　胃寒乾嘔：乾嘔聲低弱，偶然嘔出少量涎沫，脘腹冷痛，或心下痞滿，不欲飲，便溏，氣短懶言，口淡不渴，舌伲�淡，苔薄白，茫�沉弦或細弱。
　　　肝鬱乾嘔：乾嘔聲音不揚，時作時止，每隨情志波動而發作，兼有胸茫麩�悶，迹�呆，舌伲�淡紅，苔薄白，茫�弦細。
　　　食滯乾嘔：乾嘔食臭，欲吐不能，胸痞厭食，脘腹脹滿，大便多穢臭，舌苔厚膩，茫�弦滑。
　　　鑒別分析
　　　胃熱乾嘔：當分虛實。外邪侵襲，由表入裏，客於陽明，邪從熱化，與榖氣相搏，逆而上衝，胃失和降，故乾嘔頻作，屬實證。若病後餘熱未盡，或铡�用燥藥，傷及胃陰，亦使胃氣不得和降而上逆，造成乾嘔，屬虛證。二者的鑒別要點：實證必見腹滿便秘，口渴引飲，苔燥茫�大。治宜清熱通腑，和胃降逆，方用眨�胃承氣湯加減。虛證則以舌紅少苔，茫�細數為依據。治宜養胃生津，和降衝氣，方用竹葉石膏湯加減。
　　　胃寒乾嘔：有虛實之分，實證乃外感寒邪，直中胃腑，或過食生冷，以致寒凝氣滯，胃失和降，引起乾嘔。虛證乃脾胃素虛，或過用寒藥克伐胃氣，以致脾胃虛寒，升降乖常，胃氣上逆而乾嘔，。二者的鑒別要點：實證必見脘腹冷痛，苔白，茫�沉弦。治宜溫中散寒，和胃降逆，方用半夏乾薑散加減，若吐少量涎沬，微感眩暈者，方用吳茱萸湯加減。虛證則以心下痞滿，兼見不欲食，便溏，氣短懶言，舌淡，茫�細弱為依據。治宜補牌益胃，降逆安中，方用理中湯加丁香、茯苓、半夏之類。
　　　肝鬱乾嘔：多因憂思鬱怒，肝氣鬱結，橫逆犯胃，以致胃氣失和而作乾嘔。病起於肝鬱，故常隨情志波動引發，肝失條達，故見胸茫麩�悶，肝氣犯胃，故不欲食，舌苔薄白，茫�弦細。其特點為：每次發病與情志因素有關，並伴有胸茫麩�悶，迹�呆，鬱鬱不樂等症。治宜舒肝理氣，和胃降逆，方用四七湯加減。
　　　食滯乾嘔：多因飲食不節，過食醇酒厚味，食滯胃脘，胃氣不得和降，氣逆上衝，遂致乾嘔。辨證要點：有明顯的傷食原因，症見乾嘔食臭，欲吐不能，脘腹脹滿，大便穢臭，常嘔出食物為快。治宜和冑理氣，消食導滯，方用保和丸加減。
　　　乾嘔主要是胃失和降，氣逆上衝所致，臨床當分清寒熱虛實，辨證論治，但總以和胃降逆為要。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨厥陰病茫�證并治》：〃乾嘔，吐涎沬，頭痛者吳茱萸湯主之。〃
　　　《醫學心俉》：〃嘔者．聲與物俱出。吐者，有物無聲。噦者，有聲無物，世俗謂之乾嘔。枺�垣以此三者，皆因脾胃虛弱，或寒氣所客，或飲食所傷，以致氣逆而食不得下也，香砂二陳湯主之〃。
　　　190．嘔吐
　　　＇概念＇
　　　嘔、吐、乾嘔（金元後醫籍中稱為噦）均為胃氣上逆所出現的症狀。《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等書曾將三者清楚分辨。《醫經溯洄集》謂：〃夫嘔者，枺�垣所謂聲物兼出者也。吐者，枺�垣所謂物出而無聲者也（語出《枺�垣試效方》）。至若乾嘔與噦，皆聲出而無物也。夫仲景以聲物兼出而名為嘔，以物出而名為吐，以聲獨出而名為乾嘔〃。故言吐者，有吐涎、吐濁唾（即痰）、吐酸水、吐苦水等等．均不必有嘔聲；若言嘔者，必聲物俱出，而後世嶇吐並稱者，亦即古謂之嘔，多指嘔吐出胃中食物而言。至若噦（乾嘔），則另立專篇論述。
　　　嘔吐與惡心二者臨床上往往並見，惡心可能是嘔吐的早期症狀，嘔吐多兼有惡心，但惡心者，卻未必嘔吐（惡心可參見該條）。
　　　本篇所討論的嘔吐是指嘔吐出胃中食物的症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外邪干胃嘔吐：或外感風寒，或感冒暑濕之氣。外感風寒者，嘔吐必兼發熱、惡寒、頭痛、身痛、舌苔白、茫�浮緊等症狀；感冒暑濕嘔吐者，必見發熱重，惡風或不惡風，頭痛、身重，脘悶惡心，舌苔白膩或黃，茫�浮而數等症狀。
　　　傷食嘔吐：嘔吐，脘胃脹滿，噯腐吞酸，厭聞食臭，惡食，惡心，每以嘔出為快，舌苔茫�象往往正常。
　　　胃寒嘔吐：若素體中焦陽虛，則飯後不久每反胃嘔吐，吐出物量不多，脘胃痞悶，每兼胃痛，噯氣，畏冷，形瘦肢困，舌淡，茫�弱。若因暴食生冷，則脘胃痛甚，嘔吐可先出清水，後則繼以所食食物，以吐出為快，苔茫�往往無明顯變化。
　　　胃熱嘔吐：嘔吐而兼吞酸、噯腐等症狀，並見口臭，脘悶、溲赤，便秘，舌苔黃或膩，茫�象弦或滑有力。
　　　胃陰虛嘔吐：嘔吐劇烈，先吐出食物，食物吐盡繼之清水，清水吐盡繼之膽汁，不能飲食，甚至水入即吐，口渴不能飲，咽乾、舌紅，茫�象細弱。
　　　肝胃不和嘔吐：常惡心噫氣，胸悶脘痞，嘔吐時作，但吐出物量不多，胸茫�痛疼，口苦，苔黃，茫�弦。若情緒波動時，則嘔吐症狀加重。
　　　鑒別分析
　　　外邪干胃嘔吐：外邪一指寒邪襲表，一為暑濕傷衛，前者為表寒實證，後者乃表熱實證。外感寒邪者，如《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》所云：〃或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，茫�陰陽俱緊〃，此嘔逆即嘔吐，乃寒邪外束肌膚，衛陽不得發越，氣無從外越而上壅，〃胃氣得寒則逆〃（《傷寒貫珠集》），治當辛溫解表，外寒解則嘔逆癒，方用麻黃湯等方加減。若暑濕傷衛者，則發熱而微惡風寒，因濕阻中焦，故嘔吐之外，必兼脘腹痞悶、迹�呆、身重、肢困、或口中甜膩，或大便溏泄，舌苔膩等症狀。治當疏散表邪，芳香和中化濕，方用藿香正氣散加減。
　　　胃寒嘔吐與胃熱嘔吐：二證一寒一熱。胃寒者，若素體中焦脾胃陽虛，病程長，為虛證；若因暴食生冷而重戕胃陽者，其發病急，病程短，多為實證。虛證者，形寒體瘦，脘胃疼痛，食欲減退，少氣乏力，大便溏泄，舌淡，茫�弱等一派脾胃虛弱之症。其嘔吐量少頻頻，遇寒則劇，得暖則緩；實證者，脘胃疼痛劇烈，嘔吐亦劇，以吐出為快，很少有其他兼症。其治療，均以溫胃散寒降逆為主，方用理中湯、附子理中湯、良附丸等加減。胃熱嘔吐，多得之飲食厚味，或嗜酒，濕熱內蘊中焦，嘔吐之外，當有吞酸、噯腐、口臭、脘悶、便秘、苔黃等胃熱表現，宜二陳湯加炒山梔、黃連、生薑。
　　　傷食嘔吐與肝胃不和嘔吐：傷食者，發病急，嘔吐而厭食，以吐出為快，治宜消導，方用保和丸、枳實導滯丸等加減。肝胃不和者，病程長，因肝鬱不舒，橫逆犯胃，嘔吐惡心頻頻，但症狀不甚劇烈，兼有胸悶、脘痞、茫�痛、口苦、茫�結等肝氣鬱滯症狀，治當疏肝和胃，方用小柴胡湯合左金丸加減。
　　　胃陰虛嘔吐：每發於熱病後期，胃陰不足，胃氣上逆作嘔；或經大手術治療後，陰液不足，胃中虛熱上逆而嘔；或劇烈嘔吐不癒，復傷胃陰，致使虛火上逆，嘔吐愈劇，甚至滴水不入。嘔吐之外，必見口乾欲飲，舌紅少津等症狀。治療以養胃陰降虛火為主，方用橘皮竹茹湯加黃連、竹瀝等。
　　　總之，嘔吐是可以出現於多種病證之中的臨床常見症狀之一。其暴病多實，而久病多虛。臨床所見〃胃寒者十有八九，內熱者十止一二〃（《景岳全書》），故其治療應以溫胃止嘔為常法，古稱生薑是嘔家拢�藥，多用之。此外尚有痰飲內停而致嘔者，