断学-第57部分

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無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致铡�人〃。
　　　183．呵欠
　　　＇概念＇
　　　疲倦欲睡或乍醒時，張口舒氣，稱為呵欠，一般屬正常生理現象。若不拘時間，又不在困倦之時，頻頻呵欠，則屬病理表現。
　　　呵欠在古代醫籍名〃欠〃。《臁畼校�九針》謂〃腎主欠〃。《金匱要略．腹滿寒疝宿食病茫�證并治》云：〃中寒家喜欠〃。後人亦稱〃呼欠〃或〃欠（去加欠）（音去）
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝鬱氣滯呵欠：時時欠伸，抑鬱少歡，精神不振，表情淡漠，胸悶茫�痛，噯氣腹脹，或咽中梗塞，如有炙臠，或精神恍惚，善悲喜哭，茫�弦細。
　　　氣滯血瘀呵欠：頻頻呵欠，胸部憋悶，或心前區刺痛，心悸氣短，頭暈耳鳴，記憶力減退，性情急躁，舌伲�紅或紫暗，茫�多沉澀，或見結代。
　　　脾腎陽虛呵欠：精神疲憊，連連呵欠，伴見形寒肢冷，面色（白加光）白，食少腹脹，大便溏泄，夜尿增多，或小便清長，舌淡唇青，茫�沉細。
　　　鑒別分析
　　　肝鬱氣滯呵欠與氣滯血瘀呵欠：兩者都有氣機鬱滯症狀，一是氣鬱於肝，一是氣鬱及血。肝鬱氣滯呵欠，多因情懷抑鬱，思懀Р唤猓瑧n愁煩悶、肝失疏泄，氣機失眨�而致時時欠伸。治宜疏肝理氣，解鬱散結，方選柴胡疏肝散加川楝子、鬱金。若久鬱傷神，精神恍惚，悲憂善哭，睡眠不安者，可用甘麥大棗湯加合歡皮、棗仁、茯神、龍齒。氣滯血瘀呵欠，多因病久及血，茫�絡瘀滯，陽氣被阻，不能宣發所致。症見呵欠乍作，伴胸部憋悶，或耄�痛，心悸氣短，口唇耄�青等症狀，與肝鬱氣滯者不同，治當活血化瘀，理氣破滯，方選血府逐瘀湯加減。
　　　脾腎陽虛呵欠：多因先天稟賦不足，或久病體虛，脾腎陽衰，中焦虛寒，陽虛陰盛，陰陽相引所致。症見神倦欠伸，形寒怯冷，茫�沉細無力。治宜健脾溫陽，補腎益火，方用右歸丸加味。
　　　氣為血帥，血為氣母，氣滯則血瘀。氣滯日久，每致血瘀，而血瘀亦可加重氣滯。氣滯屬實者居多，血瘀則虛中挾實者常見，而脾腎陽虛則純屬虛證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�口間》篇：〃黃帝曰：人之欠者，何氣使然？岐伯答曰：衛氣晝日行於陽，夜半則行於陰。陰者主夜，夜者臥。陽者主上，陰者主下……陰陽相引，故數欠〃。
　　　《張氏醫通．欠嚏》：〃經云：〃腎為欠為嚏。氣鬱於胃，則欠生焉。胃足陽明之茫�，是動，則病振寒，善伸數欠。二陽一陰發病，主驚骸，背痛，善噫善欠。'胃為二陽，腎為一陰，以胃虛氣鬱於中則為噫，腎虛經鬱於下則為欠。內經。內經以欠搿畬僦T胃，然必由少陰經氣下鬱，不能上走陽明，胃氣因之不舒而頻呼數欠，以泄其氣舒其經。若少陰氣不下應，胃氣雖虛，鬱上泄，則但呼而不欠也〃。
　　　184．噯氣
　　　＇概念＇
　　　噯氣《素問》稱〃噫〃。《傷寒論》中稱〃噫氣〃。《景岳全書．雜證謨》謂：〃噫者，飽食之忌，即噯氣也〃。噯氣，氣味酸厲而臭者，叫噯腐。
　　　噯氣與呃逆不同，噯氣聲音沉長，是氣從胃中上逆；呃逆聲音急而短促，發自喉間。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　食滯停胃噯氣：噯氣有酸腐臭味，噯聲悶濁或惡心，噯氣不連續發作，胸脘痞悶，不思飲食，大便有酸腐臭味或秘結，舌苔厚膩，茫�象滑實。肝氣犯胃噯氣：噯氣頻繁，噯聲響亮，胸悶不舒，茫�肋耄�痛，
　　　舌苔薄白，茫�弦。
　　　脾胃虛弱噯氣：噯氣斷續，噯聲低弱，嘔泛清水，不思飲食，面色（白加光）白或萎黃，舌伲�淡薄白苔，茫�象虛弱。
　　　鑒別分析
　　　食滯停胃噯氣與肝氣犯胃噯氣：二者皆為實證。前者由於飲食所傷，後者由於情志不遂。二者主要區別是兼症不同。食滯停胃噯氣，由飲食不節，停滯胃脘，中焦氣機受阻，胃氣上逆，故見噯聲悶濁；而肝氣犯胃噯氣，由於憂思惱怒，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃氣上逆，故見噯聲響亮，噯氣頻繁。食滯停胃噯氣，兼見胸脘痞悶，不思飲食，噯氣帶酸臭味，大便亦有酸腐臭味等傷食證的特點。肝氣犯胃噯氣，由於肝氣鬱結，胃失和降，故見胸悶不舒，茫�肋耄�痛，茫�弦等症。前者治以消食導滯、理氣和中法，方用保和丸，後者治以疏肝理氣、降逆和胃法，方用柴胡疏肝湯。
　　　脾胃虛弱噯氣：由於素體虛弱或病後失眨�，脾胃氣虛，迹�呤С＃�胃氣不和，故噯氣斷續，噯聲低弱。本證與前述兩證之鑒別是：食滯停胃之噯氣，特點是噯氣有酸腐味；肝氣犯胃之噯氣，特點是具有噯氣而不暢，其聲高亢，本證則噯氣低弱。此外從病史上亦可分辨，食滯者有傷食史，肝氣者有情志抑鬱史，本證有久病體虛史。食滯者舌苔厚膩而茫�滑，肝氣與脾胃虛弱者，雖皆可見舌苔白薄，但兼證與茫�象不同。食滯、肝氣鬱為實，治以消導疏和；本證則以補益脾胃為主，方用健脾散。
　　　總之噯氣一證，有虛實之分。實者以食滯、肝鬱為常見，虛者以脾胃虛弱為主。實者噯聲高亢；虛者噯聲低弱，在聞灾屑纯杀媲濉�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《類證治裁．噯氣》：〃凡病後及老人脾胃虛弱者多有之。顧亦有肝氣逆乘，噯酸作飽，心下痞硬，噫氣不除者，仲景謂胃虛，客氣上升，必假重墜以鎮逆（旋覆代赭湯）。亦有肺氣失降而作噯者（蘇子降氣湯去桂杏仁貝母之屬）。其胃虛氣滯而作噯者（十味保和湯）。……如脾腎虛寒，命門火衰，濁陰不降，致痞滿噯氣者（理陰煎加減）。如胃有痰火噯氣者（星夏梔子湯）。專由牌胃陽虛，中氣為陰邪阻格者，和中為要（健脾散）〃。
　　　185．吞酸
　　　＇概念＇
　　　吞酸與吐酸症狀相類似，俗皆稱泛酸。其病因、病機、治療方法均不相同。〃吞酸者，胃口酸水攻激於上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也〃（《醫林繩墨》）。其〃病在上脘最高之處〃，若〝非如吞酸之近，不在上脘而在中焦胃脘之間，時多嘔惡，所吐皆酸，即名吐酸而渥渥不行者是也〃（《景岳全書》）。
　　　《茫�經》稱〃吞酸〃，《諸病源候論》稱'噫酸〃，《三因方》又稱〃咽酸〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝氣犯胃吞酸：吞酸時作，胃中有燒灼感，反復發作，兼見胸茫�不舒，口苦咽乾，心煩易怒。舌苔薄黃，茫�弦數。
　　　飲食積滯吞酸：吞酸時作，胃中有燒灼感，噯腐食臭，脘痞厭食，舌苔黃厚而膩，茫�滑。
　　　寒濕內阻吞酸：吞酸時作，兼見胸悶脘痞，不思飲食，舌苔白滑，茫�象弦滑。
　　　鑒別分析
　　　肝氣犯胃與飲食積滯吞酸：二者均有燒灼感。前者由於情志為病，後者由於飲食所傷。肝氣鬱結吞酸，由於惱怒傷肝，肝鬱氣滯，橫逆犯胃，故吞酸時作，胃中有燒灼感，同時兼見胸茫�不舒，心煩易怒，口苦咽乾等肝氣鬱結的表現。飲食積滯吞酸，由於飲食不節，食積傷胃，中焦氣機受阻，胃失和降，故吞酸時作，胃中有燒灼感，同時兼見噯腐食臭，脘痞厭食，苔厚膩等傷食證的表現。肝氣犯胃吞酸、治以清肝理氣，和胃降逆，方用左金丸加柴胡、梔子、瓦楞子、青皮、鬱金之類。飲食積滯吞酸，治以消食導滯，理氣和中，方用保和丸加減。
　　　寒濕內阻吞酸：由於過食生冷，或外受濕邪，濕阻中焦，氣滯不暢，脾胃迹�呤С＃�故見胸中痞悶，不思飲食，氣機不暢，吞酸時作。其與肝氣鬱結吞酸，飲食積滯吞酸不難鑒別。寒濕內阻吞酸，治以養肝胃、理氣和中，方用香砂六君子湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《沈氏尊生書．噯氣吵雜吞酸惡心源流》：〃吞酸者，鬱滯日久，伏於脾胃間，不能自出，又嚥不下。倘肌表復遇風寒，則內熱愈鬱，而酸味刺心，肌膚得溫煖，則腠理開發，或得香熱湯丸，則津液流通，鬱熱暫解〃。
　　　186．呃逆
　　　＇概念＇
　　　胃氣上逆，咽喉間頻頻呃呃作聲。《醫林改錯》謂：〃呃逆，俗稱打咯忒。〃
　　　呃逆在《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金翼方》等書中均稱為〃噦〃。至金元時期，《蘭室秘藏》將〃嘔吐噦〃混稱。《丹溪心法》謂：〃凡有聲有物，謂之嘔吐；有聲無物，謂之噦〃，則噦即乾嘔，乃嘔吐之類。故在金元之前的醫籍中，呃逆與噦同義，《類經》謂〃古之所謂噦者，則呃逆無疑〃，金元之後噦即乾嘔。所以呃逆、噦（乾嘔）、嘔吐三種症狀，雖均是胃氣上逆的症狀，但其表現各不相同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃寒呃逆：呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，得寒則甚，口中和、苔白潤、茫�象遲緩。
　　　胃火呃逆：呃聲洪亮，衝逆而出，口臭煩渴，小便短赤，大便秘，舌苔黃，茫�象滑數。
　　　脾腎陽虛呃逆：呃聲不斷，氣不接續，手足不溫，面色蒼白，食少困倦，腰膝無力。小便清長，大便溏，舌伲�淡，苔白潤，茫�沉弱。
　　　胃陰不足呃逆：呃聲氣促而不連續，口舌乾燥，煩渴不安，舌伲�紅剑�，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　胃寒呃逆與胃火呃逆：二者皆屬實證，前者由於飲食不節，過食生冷，或外感寒邪深入胃腸，停滯於胃，胃陽被遏，迹�降失常，發生胃寒呃逆，屬寒實證。後者由於嗜食辛辣之品，胃腐積熱，或外感熱邪結於胃腑，或情志不暢，氣鬱化火，肝火犯胃，以致胃火上衝而為呃逆，屬實熱證。前者呃聲沉緩有力，後者呃聲響亮有力。前者因胃陽被遏，陽氣受阻，故兼見胃脘痞滿，得熱則胃脘痞滿減，得寒則痞滿加重，口淡膩等胃寒兼證。後者胃火上衝，故呃聲洪亮，衝逆而出。同時兼見口臭心煩，小便短赤，大便難，舌苔黃，茫�滑數。胃寒呃逆，治以溫中散寒，方選丁香散。如寒重可加肉桂、吳茱萸以溫陽散寒降逆止呃。如夾痰滯不化，胸悶，噯腐，可加厚朴、椇實、陳皮等，以行氣化痰消滯。胃火上衝呃逆，治以清降泄熱，方選竹葉石膏湯加柿蒂，以化痰降逆。如大便秘結，可加大黃，通利大腸以使熱下泄。
　　　脾腎陽虛呃逆與胃陰不足呃逆：二者皆屬虛證呃逆。前者屬陽虛證，後者屬陰虛證。脾腎陽虛，呃逆聲低不斷，氣不接續；胃陰不足，呃聲急促而不連續。脾腎陽虛呃逆，兼見畏寒肢冷，手足不溫，小溲清長等。胃陰不足呃逆，兼見口舌乾燥、煩渴不安，舌紅剑�等。脾腎陽虛呃逆，治以補益脾腎，和胃降逆。方用旋覆代赭湯。如脾腎陽虛，畏寒肢冷，大便溏，可加附子、白朮、乾薑，以溫陽健脾而平逆氣。胃陰不足呃逆，治以生津養胃，方選益胃湯加枇杷葉、石斛、柿蒂，以降逆止呃，如胃氣大虛，不思飲食，則用橘皮竹茹湯，益氣和中。
　　　總之，呃逆一證，有虛實寒熱之異，實者多氣痰火鬱所致，虛證有脾腎陽虛與胃陰不足之別。〃虛則補之，實則瀉之〃是其治療原則。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃凡雜證之呃，雖由氣逆，然有兼寒者，有兼熱者，有因食滯而逆者，有因氣滯而逆者，有因中氣虛而逆者，有因陰氣竭而逆者。但察其因而治其氣，自無不癒。若輕易之呃、或偶然之呃，氣順則已，本不必治。惟屢呃為患及呃之甚者，必其氣有大逆或脾腎元氣大有虧竭而然。然實呃不難治，而惟元氣敗竭者乃最危之候也〃。
　　　187．嘈雜
　　　＇概念＇
　　　嘈雜又稱心嘈（或嘈心），是胃脘部感覺不適的一種常見症狀。《類證治裁》謂：〃嘈症屬胃，俗云心嘈，非也。其狀似铮�非铮�，似痛非痛，脘中懊（心加農）不安。或兼噯氣痞悶、漸至吞酸停飲，胸前耄�痛〃。臨床上嘈雜一症，常與噯氣、吞酸、惡心、乾嘔、心下痞、胃脘痛等症狀同時出現。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　傷食嘈雜：嘈雜吞酸，噯腐惡心，胃中兀兀欲吐，惡聞食臭，脘有脹滿。若予吐出則諸症悉減，或口臭、苔膩，或大便酸臭。舌苔茫�象也可正常。
　　　胃熱嘈雜：嘈雜而胃中有明顯辛辣感，或常有酸熱感覺，口臭，吞酸，或每晨起吐酸水數口，日間正常，或便秘，舌苔黃，茫�洪或滑。
　　　胃寒嘈雜：嘈雜口泛清水而酸，或伴有胃脘疼痛，遇寒冷或進冷食則加重，若得熱飲熱食則減輕或緩解，脘腹痞滿，或食欲不振，體乏肢困。少氣，面白，舌淡，茫�細。
　　　肝胃不和嘈雜；嘈雜吞酸，胸悶脘脹，茫�痛，口苦，惡心。舌苔薄黃，茫�弦細。
　　　鑒別分析
　　　嘈雜一症是中焦脾胃病證的臨床表現。若因傷食所致者，必有飲食戕傷胃腑的病史，故表現為脘脹欲吐、惡聞食臭的傷食症狀，若能吐出，則諸症悉減，可用消導通滯之藥，方用保和丸加減。
　　　胃熱與胃寒嘈雜，一為熱證，一屬