断学-第55部分

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力，或結代。
　　　痰濁阻遏胸痛：胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，短氣或氣喘，甚者徹背而痛，不能平臥，舌苔白潤或滑，茫�滑。
　　　肺部癰膿胸痛：胸痛耄щ＇，咳吐黃痰，或膿血，氣味腥臭，囗燥渴而不欲飲，或煩滿，汗出，乍寒乍熱，舌紅，茫�滑或滑數。
　　　鑒別分析
　　　心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛與心血瘀阻胸痛：一為心氣不足，一為心陽虛衰，一為瘀血阻塞茫�絡所致，前二者為虛證，而後者乃為正虛邪實之證。篕心血瘀阻，可因心氣虛弱，無力鼓動心血咝校�或因心陽不足，寒凝氣滯，致使血澀不通而成。故心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛均可兼見瘀血表現。所以氣虛、陽虛、瘀血三者引起的胸痛，臨床上往往交錯互見。以心氣虛弱為主的臨床可見心悸、氣短、自汗、舌淡、茫�細等表現，其胸痛程度不劇，呈耄щ＇作痛，乃三證中之較輕者，治宜補益心氣，方用保元湯加減。若兼血虛可加當歸、阿膠等藥，若兼瘀血可加川芎、赤芍等藥物。以寒凝氣滯為主的胸痛其疼痛程度較劇，且覺胸部滿悶，甚者胸痛徹背，由於胸陽不振，陽虛寒凝，氣機痹阻所致。《金匱要略．胸痹心痛短氣病茫�證治》所謂：〃即胸痹而痛，所以然者，責其（上焦）極虛也〃。即指此證而言。臨床可見面色（白加光）白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，茫�遲等心陽虛弱的表現，治宜溫通心陽，方用寬胸丸，或赤石脂丸。嚴重者陽虛欲脫，胸痛如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，茫�微欲絕，即《臁畼校�厥論》所謂：〃真心痛、手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死〃。急當回陽救逆，力用參附湯，或參附龍牡湯。以心血瘀阻為主的胸痛其疼痛性伲鼮榇掏矗�且固定不移，臨床可見舌紫暗或有瘀斑、茫�遲澀等瘀血表現，治宜活血化瘀，力用血府逐瘀湯合失笑散加減。
　　　痰濁阻遏胸痛與心血瘀阻胸痛：二者均為正虛邪實證，正虛乃心氣之不足，或胸陽之不振，邪實乃痰濁或瘀血遏阻茫�絡，《素問．痹論》所謂：〃心痹者，茫�不通〃，不通則痛。痰濁為患，除胸痛而外，必兼見咳嗽．氣喘、痰多，舌苔白潤、茫�滑等濕痰內盛的表現，與心血瘀阻胸痛的刺痛、痛處固定、舌紫、茫凉�等症自易鑑別。治宜化痰通陽，方用栝簍薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯。臨床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治療如《柳選四家醫案》所記載的用栝蔞薤白半夏湯。袪其痰濁，加桃仁、紅花、蒲黃。瓦楞子等化其瘀血，亦即心胃同治的方法。
　　　氣陰兩虛胸痛與心氣虛弱胸痛：二者均為虛證。雖同見胸痛，心悸、短氣、自汗等氣虛症狀，但後者僅心氣不足，而前者為心氣、心陰俱虛，故有囗乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，茫�細數無力等陰虛的表現。治宜益氣養陰，方用生茫�散，炙甘草湯加減。
　　　肺部癰膿胸痛：由於熱毒傷肺、肉腐為膿而成肺癰，故除胸痛之外，必見咳吐稠痰膿血，其味腥臭，及胸中煩熱、囗燥咽乾、舌紅、茫�滑數等熱毒內蘊的症狀，治宜清熱解毒排膿，方用千金葦莖湯加銀花、連翹、魚腥草等，或用肺炎二號方加減。若病久傷陰，多兼盜汗、骨蒸、五心煩熱等陰虛內熱症狀，治療當須配以甘寒養陰之品，如麥冬。南沙參等。若熱傷血絡，咯血量多，則配以止血藥物，則白芨、三七等。
　　　胸痛是臨床上可出現於多種病證中的常見證狀，有虛證，有實證，有正虛邪實證。虛證可因心氣不足，心陽不振，氣陰兩虛所致。心血瘀阻胸痛多為本虛標實之證。而肺部癰膿胸痛初得之可為實證，久病則正虛邪實。若跌扑損傷所致瘀血胸痛，則為實證，宜活血祛瘀，方用桃仁四物湯合雞鳴散加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《症因茫�治．胸痛》〃內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑其肺金，或怫鬱氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積於內，而悶椋�胸痛矣〃。
　　　《證治準繩．胸痛》：〃胸痛連茫�，茫�支滿，膺背肩胛兩臂內亦痛，……其茫�若洪數，宜用降火涼劑；胸痛引背，兩茫麧M且痛引少腹……是為金邪傷肝，宜用補肝之劑；胸中痛連大腹小腹亦痛者，為腎虛，宜先取其經少陰太陽血，後用補腎之藥；胸連茫�肋髀膝外皆痛，為膽足少陽木所生病，詳盛虛熱寒陷下取之〃。
　　　178．胸悶
　　　＇概念＇
　　　胸悶又可稱胸痞、胸滿、胸中痞滿，是指自覺胸中堵塞不暢、滿悶不舒。
　　　胸悶、胸滿是指症狀言。胸痞是指病機言，〃痞者與否同，不通泰〃（《丹溪心法》）之意。由於造成胸中痞滿不通的原因很多，故胸悶一症可出現於多種病證之中。
　　　臨床所見胸悶也可兼有胸脹或胸痛，則稱胸脹悶或胸悶痛。由於胸悶、胸脹、胸痛的原因和病機大體相似，故可同時出現於同一病證的不同發展階段。三者此較，一般胸悶輕，胸脹重，胸痛則更重。
　　　由於古代醫籍往往將胸與胃脘部混稱為心，故胸痞與心下（胃脘）痞也易混淆，應予鑒別（可參見心下痞條）。悶、痞與脹三者之間，悶、痞很少兼痛，而脹往往多兼疼痛。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺氣壅滯胸悶：大致可分三種主要證候，外感風寒肺氣壅滯胸悶、邪熱壅肺肺氣壅滯胸悶及肺癰肺氣壅滯胸悶。
　　　外感風寒肺氣壅滯胸悶：發熱，惡寒，頭痛，身疼，咳嗽或喘，胸悶不舒，舌苔白，茫�浮或緊。若素有伏飲於肺，復感寒邪於外，則咳喘明顯，胸悶憋氣，煩躁，甚至倚息不得安臥。
　　　邪熱壅肺肺氣壅滯胸悶：發熱重，微惡寒或不惡寒，口渴欲飲，上氣咳逆，咳吐黃痰，喘鳴迫塞，胸悶憋氣，或溲赤便乾，舌紅苔黃，茫龜涤辛Α�
　　　肺癰肺氣壅滯胸悶：胸悶多兼胸中耄щ＇作痛，發熱，咳嗽，吐痰黃濁腥臭，或吐膿血，咽乾、口燥、不渴，舌紅苔黃，茫龜祷蚧�。
　　　心血瘀阻胸悶：胸悶憋氣，以夜間為甚，或伴有胸痛耄щ＇，或痛引肩臂。心悸，或短氣，舌紫暗或有瘀血斑點，茫�弱或結代。
　　　肝氣鬱滯胸悶：胸悶不舒，常太息以呼出為快，伴有茫�痛，頭目眩暈，口苦，咽乾，或寒熱往來。情緒急躁易怒。或婦女月經不眨�。舌正常或有薄黃苔，茫�弦細。
　　　鑒別分析肺氣壅滯胸悶：主要包括外感風寒、邪熱壅肺及肺癰所致的肺氣壅滯胸悶證候。外感風寒者，除胸悶不舒外，必兼發熱、惡寒、茫�浮緊的表寒證症狀，治當辛溫發散，方用麻黃湯等加減。若內有伏飲，外復感受風寒者，除表證外，其咳喘必甚，且痰多色白，或泡沬樣痰，甚至煩躁，倚息不得臥，《金匱要略》稱之謂〃肺脹〃，治以散邪蠲飲，止咳平喘，飲除喘平，胸悶憋氣之症自除，方用小青龍湯加石膏湯加減。邪熱壅肺者，多由外感風熱未解，邪熱入裏，壅遏肺臟所致，故見高熱、煩渴、胸悶、喘急、舌紅、苔黃，茫龜涤辛Φ妊Y實熱證表現，治當清泄裏熱，方用麻杏石甘湯加減。肺癰所致者，必有胸悶而痛，咳吐腥臭黃痰或吐膿血，口燥，苔黃，茫�滑數等肺癰病證表現，治當清肺解毒排膿，方用千金葦莖湯加減。
　　　心血瘀阻胸悶：心茫�瘀血痺阻不通，即《內經》所謂〃心痹者，茫�不通〃，必胸悶且岐骨後悶脹而痛，有僅瘀血而為患者，必有瘀血徵象（胸痛，舌有瘀斑等），治當活血逐瘀，方用血府逐瘀湯。也有因〃痰飲以為援者〃（《金匱要略心典》），必有咳嗽、痰飲之症狀，《金匱要略．胸痺心痛短氣病茫�證治》所謂：〃胸痺心中痞氣，氣結在胸，胸滿……〃，治當蠲滌痰飲、活血祛瘀，方用枳實薤白桂枝湯。
　　　盰氣鬱滯胸悶：因肝氣鬱滯不舒所致，胸悶而兼茫�痛，太息，頭暈目眩，囗苦，咽乾，性情急躁易怒，婦女月經不眨�，茫�弦細等，均是肝氣不舒的臨床表現，治當疏肝解鬱，方用柴胡疏肝散加減。
　　　胸悶一症，實證多而虛證少。實證或由氣滯，或由邪熱，或由痰飲，或由瘀血，內阻胸膈而造成。其治療或疏氣滯，或瀉實熱，或滌痰飲，或祛瘀血，隨證施治。胸為心、肺二臟所居，胸悶（或稱胸痞）多是心、肺二臟的病證表現，與心下痞之胃部病證表現迥異，應予細辨。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臨證指南醫案．胸痹》：〃胸痞有暴寒鬱結於中者；有寒熱互鬱者；有氣實填胸而痞者；有氣衰而成虛痞者；亦有肺胃津液枯澀，因燥而痞者；亦有上焦濕濁彌漫而痞者〃。
　　　179．心中懊（心加農）
　　　＇概念＇
　　　懊（心加農）即自覺心中煩熱、悶亂不安的症狀，由於病位在胸膈心窩間，故稱心中懊（心加農）。
　　　《素問．六元正紀大論》云：〃火鬱之發……甚則瞀悶懊（心加農）〃。《傷寒論》稱：〃心中懊（心加農）〃。《證治準繩．傷寒》列〃懊（心加農）專篇論述；後世亦有將此症迹�入虛煩中一并闡述者。
　　　懊（心加農）有時與嘈雜並見，但二者有別。前者以心中鬱鬱不舒為主要表現；後者則指胃脘躁擾不寧，似铮�非铮�，似痛非痛，得食稍安，少頃復嘈（另列專條論述）。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩熱不寧，胸中窒塞、胃脘痞滿，按之濡軟，或嘔逆或少氣，舌伲�紅苔微黃，茫�沉數無力。
　　　濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：心煩懊（心加農），身目發黃，鮮明如橘子色，汗出不徹，食欲不振，惡心欲吐，食後腹脹、小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩躁不安，脘腹脹滿，腹痛拒按，大使秘結，小便短赤，舌紅、苔黃起刺，茫�沉實有力。
　　　熱實結胸心中懊（心加農）：心下硬滿、懊（心加農）不寧，甚則從心中至少腹硬痛拒按、午後微有潮熱，口渴、便秘，或項強，或喘息，或但頭汗出，苔黃厚，茫�沉遲有力或沉緊。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）：心胸煩悶不安，少氣多汗，咽乾嗆咳，嘔逆煩熱，口乾喜飲，或虛煩不得眠，舌紅少苔，茫龜等鯚o力。
　　　陰虛火旺心中懊（心加農）：心中煩熱悶亂，五心煩熱，盜汗失寐，兩顴紅赤，頭暈耳鳴，口乾咽燥，腰痠腿軟，舌紅無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）與濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：均屬實熱之證，但病因病機不同。前者多因太陽病發汗吐下後，外邪傳裏化熱，熱擾胸膈‥「神不寧，而出現心中懊（心加農）不安。後者則由外邪內侵，鬱而不達，中焦受阻，脾失健撸�或飲食不節，損傷脾胃，濕鬱化熱，濕熱蘊結，上蒸心胸而致。二者臨床表現亦不相同。前者除有無形邪熱擾及胸膈的徵象外，常兼見氣機不暢之象，如胸中窒塞、胃脘痞滿，按之柔軟。後者由於濕熱交蒸，使肝膽疏泄失職，身易發黃，其它如汗出不徹、小便短赤，腹脹嘔惡，尤為濕熱不解的常見症狀。熱擾胸膈心中懊（心加農）治宜宣鬱清熱，方選梔子豉湯，少氣者用梔子甘草豉湯，嘔逆明顯的用梔子生薑豉湯。濕熱鬱蒸心中懊（心加農）宜清利濕熱，方用茵陳蒿湯。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）與熱實結胸心中懊（心加農）：均有腹痛拒按，大便秘結，潮熱，舌紅，苔黃等實熱症狀，二者的區別是：陽明燥結，是由於熱邪與燥屎內結，燥熱之氣挾濁上衝所致，故懊（心加農）兼見腹滿不大便，日晡潮熱，苔黃燥起芒刺。熱實結胸乃由外邪入裏，或表邪不解，铡�用攻下，致使邪熱內陷，與宿聚之水飲互結而成，故除懊（心加農）外兼見心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，或頸項強、但頭汗出等症狀，雖有便秘，但燥結較輕。前者治宜峻下通腑，大承氣湯主之；後者當瀉熱逐水破結，大陷胸湯主之。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）與陰虛火旺心中懊（心加農）：兩者均為虛證。氣陰兩傷多見於熱病之後或餘熱未清而氣液已傷，所以既有餘熱內戀之心胸煩悶不安、茫龜怠⑸嗉t等症，又有氣陰兩傷之少氣多汗、咽乾嗆咳、口乾喜飲等症。陰虛火旺為素體陰液不足，或思懀н^度，氣鬱化火，或罹受外邪，入裏化熱，遂成陰虛火旺之症。心煩悶亂為虛火上擾所致，與氣陰兩傷的心中懊（心加農）在病機方面有共通之處。但五心煩熱、盜汗、顴赤、舌紅無苔、時時燥熱等為陰虛火旺證的特點。前者治宜益氣養陰，竹葉石膏湯主之；後者治宜滋陰降火，知柏地黃湯主之。或隨證選用酸棗仁湯、大補陰丸等。
　　　總之，心中懊（心加農）或心中煩熱皆屬於自覺症狀，多由邪熱內陷，鬱而不發，結於胸膈、留於胃腑，或正虛邪戀，虛火上炎所致。臨證首先要辨別虛實。大凡實證多由感受外邪，正邪相搏而成；虛證則多見於大病之後，將息失宜，或五志不節七情內擾，或素體陰虛，復受外邪等使然。治療上亦須權衡虛實，分清標本，做到攻補得宜。