断学-第54部分

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　　　表寒裏熱氣喘：常表現為喘急胸悶，發熱惡寒，頭身疼痛，又見心煩口渴，痰稠不爽，舌苔黃白相兼，茫�象浮數。
　　　痰濁阻肺氣喘：證見喘促氣粗，痰聲漉漉，伴有咳嗽痰稠，咯痰不爽，胸中窒閟，或見惡心迹�呆，舌苔白膩，茫�滑。
　　　氣鬱傷肺氣喘：出現喘促胸悶，咽喉如梗，胸茫�脹痛，伴有精神抑鬱，急躁易怒，失眠心悸等症，舌苔薄白，茫�弦。
　　　肺氣陰兩虛氣喘：喘促氣短，動則氣喘加重，語聲低弱，自汗惡風，容易感冒，口乾面紅，舌伲�淡紅，茫�弱。
　　　腎不迹麣鈿獯�：表現有喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，伴有腰膝痠軟，面青肢冷，舌伲�淡，茫�沉細。
　　　腎虛痰阻氣喘：表現為喘咳短氣，呼多吸少，痰多胸悶，伴有腰痠肢冷，小便頻數，舌苔白膩，茫�沉細或濡滑無力。
　　　陽虛水泛氣喘：證見喘咳氣急，不能平臥，伴有心悸畏寒，腰痠肢冷，尿少水模В�舌伲�胖淡，苔白滑、茫�象沉細。
　　　鑒別分析
　　　風寒椋Х螝獯�與風熱犯肺氣喘：此二證皆由外邪侵襲，均有表證可見。但風寒椋Х螝獯�乃由於風寒之邪侵襲皮毛，內合於肺，肺失宣降，水津不能通眨�輸布，故見喘咳胸悶，咯痰清稀；風寒外束，肺衛鬱椋В�故有風寒表證。而風熱犯肺氣喘是由於風熱之邪侵襲皮毛，內合於肺，熱盛氣壅，肺失宣降，熱盛傷津，煉液成痰，痰熱交阻所致，故見喘咳煩悶，咯痰黃稠，口渴胸痛；風熱鬱蒸肌表，腠理疏泄，故見風熱表證。所以此二證當以痰的性狀和外證表現為鑒別要點。風寒椋Х螝獯�，其痰清稀，兼有惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，茫�浮緊等表寒證；風熱犯肺氣喘，其痰黃稠，兼有發熱，微惡風寒，汗出，茫�浮數等表熱證。風寒椋Х螝獯�治宜辛溫解表，宣肺平喘，可用華蓋散化裁。風熱犯肺氣喘治宜清熱解表，宣肺平喘，方選麻杏石甘湯加味。
　　　表寒裏熱氣喘：由於表寒未解，肺有鬱熱所致，既有風寒椋Х沃�證候，又有心煩口渴，痰稠不爽之裏熱表現。治宜辛溫解表，宣肺平喘，清解裏熱，方選華蓋散加石膏、黃芩之類。
　　　痰濁阻肺氣喘與氣鬱傷肺氣喘：此二證與風寒椋Х巍�風熱犯肺、表寒裏熱三證氣喘均為實證，但此二證無表證表現，故易與以上三個有表證的氣喘證相鑒別。痰濁阻肺氣喘乃由於肺失輸布，聚津成痰，或脾失健撸瑵窬鄢商担�痰濁壅肺所致。其臨床特點是痰多而粘，治宜祛痰降氣平喘，方選三子養親湯合二陳湯加減。氣鬱傷肺氣喘為肝失疏泄，肝氣上沖犯肺，升多降少所致。其特點是伴有咽喉如梗，胸茫�脹痛等肝氣鬱結的表現及精神抑鬱，急躁易怒等症狀。宜以疏肝解鬱，降氣平喘為治，五磨飲子主之。
　　　肺氣陰兩虛氣喘與腎不迹麣鈿獯�：肺為氣之主，腎為氣之根，肺、腎兩臟的虛弱均可出現氣喘。此二證共同表現為喘促日久，動則喘息更甚，但二者又有不同：肺氣陰兩虛氣喘乃由於氣陰兩傷所致，氣失所立，衛外不固，所以出現語聲低弱，自汗惡風，容易感冒；肺陰不足，故見口乾面紅。臨床所見肺虛之氣喘，雖多為氣陰兩虛，但又常以肺氣虛為主，或以肺陰虛為主之別。腎不迹麣鈿獯瓰槟I陽不足，攝迹�失司，氣不歸元所致，故呼多吸少並伴有腰膝痠軟，面青肢冷等腎陽不足之證。二證之鑒別在於肺氣陰兩虛氣喘，為單純肺虛的表現，而腎不迹麣鈿獯�，則具有腎陽不足之表現。肺氣陰兩虛氣喘，治宜益肺定喘，可予生茫�散加味治之。腎不迹麣庵畾獯�，治宜補腎迹麣猓�可選用人參胡桃湯、黑錫丹等於治之。
　　　腎虛痰阻氣喘與陽虛水泛氣喘：此二證均為虛實錯雜之證，都有腰痠肢冷等腎陽不足的表現。臨床表現不同之處，在於腎虛痰阻氣喘兼有痰涎壅盛的症狀，其病機為痰涎壅盛於上，腎氣虧損於下。而陽虛水泛氣喘兼有心悸，尿少，浮模У缺憩F，其病機為腎陽不足，水不化氣，上凌心肺。腎虛痰阻氣喘，治宜降逆化痰，溫腎迹�少，以蘇子降氣湯加減。陽虛水泛氣喘，治宜溫陽化水之法，方選真武湯化裁。
　　　氣喘之臨床辨證，首先在於鑒別虛實。《景岳全書．喘促》謂：〃氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不铡�人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也〃。明確指出了氣喘辨別虛實之重要。實喘的共同特點是病勢急驟，呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，茫龜涤辛ΑＬ摯�的共同特點是病勢緩慢，呼吸短促難續，深吸為快，動則喘息更甚，氣怯聲低，茫�微弱或浮大無力。《臨證指南醫案．喘》云：〃在肺為實，在腎為虛。〃所以實喘之治療，以祛邪利氣為治則，重點在肺。虛喘之治療，以培補攝迹麨橹蝿t，重點在腎。至於虛實錯雜之證，則當辨別標本緩急，權衡主次，辨證論治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《拢凉�總錄．傷寒門》：〃論曰傷寒喘，其證不一。有邪氣在表，表未解無汗而喘者；有邪氣在裏，汗出不惡寒，腹滿而喘者。有潮熱者。有心下有水而喘者。古人治之，亦各求其本。故在表者當汗，在裏者宜下，至於心下有水而喘，則又當利其小便也。
　　　《症因茫�治．喘症論》：〃諸經皆令人喘，而多在肺胃二家。喘而咳逆嗽痰者，肺也；喘而嘔吐者，胃也〃。
　　　《症因茫�治．外感喘》：〃暑濕喘逆之症，煩悶口渴，喘息氣粗，多言身重，汗出身仍熟，此暑濕之喘症也〃。
　　　《症因茫�治．內傷喘》：〃食積喘逆之症，胸滿，胃痛腹痛，惡食飽悶，大便或結或溏，上氣喘逆，喘嘔噯氣，此食積喘逆症也〃。
　　　《景岳全書．喘促》：〃關格之證為喘者，……其病必虛裏跳動而氣喘不已。此之喘狀多無咳嗽，但覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚，甚至通身振振，慌張不寧，此必情欲傷陰，以致元氣無根，孤陽離劇候也〃。
　　　176．哮
　　　＇概念＇
　　　哮是以呼吸急促，喉中哮鳴如哨鳴音為特徵的一個臨床常見症狀。因為哮必兼喘，所以一般也稱為哮喘。
　　　在歷代醫籍中，哮的名稱很多，《素問》中稱為〃喘鳴〃，《金匱要略。肺痿肺癰咳嗽上氣病茫�證并治》中；云其〃喉中水雞聲〃；《諸病源候論》則名為〃呷嗽〃；直至元朱丹溪才明確稱之為〃哮〃；以後則有哮喘；哮吼；吼喘等病名。
　　　雖然哮必兼喘，但喘未必兼哮，故哮與喘仍應區分。可參見
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒痰阻肺哮喘：屬冷哮範疇，遇寒而發，常表現為呼吸急促，喉中哮鳴，胸膈滿悶，痰白而粘，或清稀多沫，面色晦滯而青，口不渴，或渴喜熱飲，舌苔白滑，茫�象浮緊，或兼見惡寒，發熱，無汗，頭身疼痛等表證。
　　　熱痰阻肺哮喘：此證屬熱哮範疇，遇熱而發，其主要臨床表現有呼吸急促，喉中哮鳴，聲高氣粗，煩悶不安，痰黃稠粘，咳吐不爽，面紅自汗，口渴欲飲，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數，或兼見發熱，微惡風寒，頭痛等表證。
　　　寒熱錯雜哮喘：表現為呼吸急促，喉中哮鳴，痰黃稠粘，或白粘難咯，胸悶心煩，兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，舌苔黃白，茫�浮緊而數。
　　　陽虛痰阻哮喘：亦屬冷哮範疇，表現為呼吸急促，喉中哮鳴，氣短難續，動則尤甚，面白汗出，形寒肢冷，舌伲�淡白胖嫩，或淡紫，茫�沉弱無力。
　　　陰虛痰阻哮喘：亦屬熱哮範疇，主要表現為呼吸急促，喉中哮鳴，痰粘而少，形瘦咽乾，虛煩盜汗，舌紅少津，舌苔薄黃，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　寒痰阻肺哮喘與熱痰阻肺哮喘：此二證在哮喘中最為常見。《證治匯補．哮病》謂：〃哮為痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，椋Ь軞獾溃�搏擊有聲，發為哮病。〃〃膈有膠固之痰〃為此二證之共同病機，但其痰的性伲�一寒一熱，迥然不同。寒痰阻肺哮喘，其痰色白而粘，或清稀多沫，而熱痰阻肺哮喘，其痰色黃稠粘，咳吐不爽。其次從全身症狀來鑒別，寒痰阻肺哮喘出現面色晦滯而青，口不渴，或渴喜熱飲等寒象，兼表證以惡寒為主。而熱痰阻肺哮喘出現面紅自汗，口渴欲飲，舌紅苔黃等熱象，兼表證以發熱為主，而微惡風寒。前者治宜溫肺散寒，化痰止哮，方選小青龍湯化裁。後者治宜宣肺清熱，化痰止哮，可用越婢加半夏湯加減。
　　　寒熱錯雜哮喘：此證由熱痰伏肺，或寒痰鬱而化熱，內伏於肺，風寒之邪外束於表所致，俗稱〃寒包火〃。內有痰黃稠粘，或痰白粘難咯，胸中煩熱之痰熱證，外有惡寒發熱，無汗，頭身疼痛之表寒證，即表寒裏熱證。宜以散寒清熱，宣肺化痰為治，可予定喘湯加減。
　　　陽虛痰阻哮喘與陰虛痰阻哮喘：此二證均為虛中挾實，鑒別應以全身症狀為重點。前者多見面白汗出，形寒肢冷，口淡不渴，氣短難續，動則尤甚，尿清便溏，舌伲�淡白胖嫩，或淡紫，茫�沉弱無力等陽虛內寒之證。後者多見形瘦咽乾，潮熱盜汗，五心煩熱，午後顴紅，舌紅少津，茫�象細數等陰虛之證。陽虛者痰多色白清稀，陰虛者痰多色黃稠粘。前者治宜溫陽益氣，佐以降氣化痰，以金匱腎氣丸合三子養親湯加減治之。後者治宜養陰清熱，降氣化痰，方選麥門冬湯加味。
　　　寒痰阻肺哮喘與陽虛痰阻哮喘：二者咯痰均見色白清稀，全身有明顯寒象，但一為實寒，一為虛寒，必須加以區別。寒痰阻肺哮喘，無明顯的氣虛表現，而陽虛痰阻哮喘，則有氣短難續，倦怠乏力，自汗，動則諸症加重，舌伲�淡胖，茫�沉弱無力等氣虛的表現。
　　　熱痰阻肺哮喘與陰虛痰阻哮喘：二者咯痰均見色黃粘稠，全身有明顯熱象，但一為實熱，一為虛熱，需要辨別。熱痰阻肺哮喘，無明顯的陰血不足的表現，而陰虛痰阻哮喘，則有形瘦咽乾，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，舌紅少津，茫�象細數等陰虛內熱之徵。
　　　哮症是一個發作性疾患，發作時的辨證及治療已如上述。發作後正氣必虛，故哮喘緩解期應予扶正，可從牌、腎二臟著手眨�治，根據〃脾為後天之本〃〃腎為先天之本〃的理論，予以健脾、補腎，並兼顧宣肺。此外，還應注意飲食起居等方面的眨�理，從而減少發作，以翼根治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《古今醫鑒．哮吼》：〃夫哮吼，專主於痰，宜用吐法，亦有虛不可吐者，此疾寒包熱也。治法必用薄滋味，不可純用寒涼須常帶表散。〃
　　　《醫碥．喘哮》：〃食味酸鹹太過，滲透氣管，痰入結聚，一遇風寒，氣鬱痰壅即發，其發每在冬春〃。
　　　《類證治裁．哮症》：〃大率新病多實，久病多虛，喉如鼾聲者虛，如水雞者實。遇風寒而發者為冷哮，為實。傷暑熱而發者為熱哮，為虛。其�｝哮、酒哮、糖哮皆虛哮也〃。
　　　177．胸痛
　　　＇概念＇
　　　胸痛臨床上所涉及的範圍相當廣泛，多種病證諸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰飲，肺癰、肺癆以及急性熱病中的一些病證均可發生胸痛症狀，有的以胸痛為其主要臨床見證（如胸痹、心痛等）。按部位區分，一般認為胸屬上焦，心肺二臟居於胸中，故胸痛為上焦心肺疾病的表現之一，因其多見於心臟病證，所以胸痛有時又是心痛的同義詞。但胸與胃脘鄰近（胸下即上脘），在歷代醫籍中往往把心痛與胃脘痛混稱心痛，如《千金方》所謂九種心痛（曰蟲、曰注、曰氣、曰悸、曰食、曰飲、曰冷、曰熱、曰去來心痛），主要是胃脘痛，這樣胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其實胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症狀中的一種胃脘痛與胸痛、心痛不能混稱，杖纭杜R證指南醫案．心痛》所云：〃情況似一，而症實有別……心痛與胃痛不得不各分一門〃。
　　　本文主要論述以胸痛為主要臨床表現的證候（胃脘病另立專條論迫，若因咳嗽，咯血等所致的胸痛，可參見有關章節。）
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心氣虛弱胸痛：胸痛耄щ＇、時輕時重，時作時休，胸悶不舒，心悸，短氣，自汗、倦怠，活動後加重，面色（白加光）白，舌伲�淡，茫�細或虛大無力。
　　　寒凝氣滯胸痛：胸痛脹悶，疼痛時輕時重，甚至胸痛徹背，掣及左肩、臂部作痛。症狀重者可有面色蒼白，自汗、畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡潤或胖大而有齒痕，茫�沉遲或結代。
　　　心血瘀阻胸痛：胸痛劇烈，多為刺痛，固定不移，甚者突然發作，痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，慌恐不寧，緩解後體倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，茫�沉細或澀，或結代。
　　　氣陰兩虛胸痛：胸膺耄�痛，綿綿不休，時輕時重，心悸不寧，多夢失眠，自汗、短氣或氣喘，活動後尤為明顯。自覺發熱，舌乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，茫�細或數而無力�