断学-第53部分

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嵋褵耄�形成表有寒、裏有熱之寒包火證，而見咳嗽喘促、口乾苦、痰黃。甚者咳引胸痛，痰色暗紅，喘甚於咳者，宜用解表清熱之麻杏石甘湯加味。若表邪入裏化熱，轉為肺熱咳嗽，臨證均當鑒別。《症因茫�治．咳嗽》有以茫齺韰^別傷寒咳嗽化熱與否，如〃傷寒咳嗽之茫�，若見浮緊，裏末鬱熱。若見浮洪，肺已鬱熱。緊而帶數，以寒包熱〃。風熱襲肺咳嗽亦見表解或未解而肺熱已熾之變。
　　　燥邪傷肺咳嗽與暑濕咳嗽：二證亦均感受外邢所致，故也可見表證。但其發病均有季節性。因感邪的性伲�不同，臨床表現也異，此可與風寒束表，風熱襲肺二型相鑒別。燥邪傷肺咳嗽（此指溫燥而言。涼燥謂秋涼之氣，致病後治從風寒束表咳嗽）。常見於氣候乾燥之秋季，或過食辛燥食物所致。燥熱之邪，耗傷津液，肺失清潤，氣機不利，而見乾咳無痰，或痰少黃黏，甚則胸痛；燥熱之邪損傷肺絡，則痰中帶血絲；燥熱傷津，可見鼻燥、咽乾或痛、舌乾少津；燥熱之邪客於肌表，衛氣不固而見形寒、身熱等表證。暑濕嗽必在長夏暑令發病。暑濕犯肺，壅塞肺氣而嗽；濕邪傷牌，脾失健叨�生痰，故見痰多；因暑為陽邪，其性炎熱，熱重而痰黃黏；暑濕傷表，可見身體重著，汗多而身熱不解，頭脹，咽痛等表症；熱傷津液而口渴，但濕蘊在裏，故有時渴不多飲。燥邪傷肺咳嗽治以宣肺潤燥止咳，方選桑杏湯加減。暑濕咳嗽治以清暑宣肺、化濕和脾，方選三物香薷飲合小半夏加茯苓湯。若咳聲清高，無痰或痰少者，以傷於暑邪為主，濕邪較輕，治以清解暑熱，方選清絡飲加味。
　　　肺熱咳嗽與肺燥咳嗽：熱為火之漸，火未有不燥者，故此二證咳嗽之病因，雖一為熱邪，一為燥邪，但其症狀有相似之處，故應注意鑒別。若肺為熱邪所迫，肺氣上逆，則咳多兼喘，胸悶或痛，並有肺熱之表現（如痰稒而黃，口苦咽疼，口渴，便乾，舌紅苔黃，茫龜档龋�。若燥邪傷肺，消灼津液，致使津液虧損、肺失滋養，氣道乾燥，則乾咳無痰，鼻燥咽乾，聲音嘶啞，咳引胸疼等。肺熱與肺燥咳嗽，均為咳引胸茫�作痛，當據其兼證不同相鑒別。肺熱咳嗽治以清肺化痰，方選瀉白散加味。肺燥咳嗽治以清熱潤燥，生津止咳，方選清燥救肺湯加減。
　　　痰飲咳嗽與脾虛咳嗽：二證均有痰濕為患之證情，但其病因病機則有不同。痰飲咳嗽是痰濕壅盛，咳由痰致，故有痰出即咳止的特點。其為痰濕壅盛與脾失健撸�飲食減少，胸脘脹悶，或嘔惡浮）的綜合表現。脾虛咳嗽，主要是脾氣虛弱，呋療o權，聚濕生痰，痰濕阻肺而咳嗽，故痰多色白易咳出，此症並兼有脾氣虛弱的表現（少氣，面白微模В�食少、便溏等）。痰飲咳嗽，治以健脾燥濕，化痰止咳，方選二陳湯合平胃散加減。脾虛咳嗽治以健脾益氣，燥濕化痰，方選六君子湯加減。痰飲咳嗽，若痰溼蘊結化熱，則見痰黃稠，苔黃膩，茫�滑數等，此為痰熱咳嗽，治以清熱化痰，方選葦莖湯合小陷胸湯加減。若素有痰飲或水氣內蓄，兼受寒邪，形成寒飲內停，或兼外邪未淨之垓嗽，而見咯白色清稀痰，胸膈滿悶，甚則嘔逆形寒等。治以溫肺化飲，方選小青龍湯加減。
　　　腑氣虛咳嗽與肺陰虛咳嗽：皆為虛證咳嗽。肺氣虛咳嗽，多因素體陽氣不足，肺氣虛弱，或寒飲內停，損傷肺氣，致肺的肅降功能失職，遂成咳嗽。而肺陰虛咳嗽，多因素體陰虛火旺，或痰熱內阻，或熱病之後肺陰耗傷，氣失清肅而咳嗽。其辯證特點，肺氣虛弱必有肺的功能減弱之表現，如聲低弱，氣短，面色【白＋光】白等；肺合皮毛，宣發無力，則衛外不固，故自汗長風，易患感冒等。肺陰虛咳嗽，則因肺失滋潤，而肺氣上逆，故乾咳少痰，咳聲嘶啞，口燥咽乾；陰虛火旺，則兼見午後潮熱，盜汗，五心煩熱等，且易動陰血，肺絡傷而咳痰帶血絲。肺氣虛咳嗽，治以補肺益氣，方選補肺湯合玉屏風散；肺陰虛咳嗽，治以養陰止咳，方選沙蔘麥冬湯。若陰虛火旺，痰中帶血絲者，宜養陰清熱、潤肺止咳，方選百合固金湯。
　　　腎陽虛咳嗽：多因素體陽虛或年老體弱，咳久不止，病及於腎而致。腎主骨、藏精而迹麣猓�腎陽虛則迹麣鉄o力，故多咳而兼喘，或常先喘而引起咳嗽，呼吸困難，甚則感覺氣從臍下逆奔而上，勞累後則諸症加重；腎主水，腎陽虛則水濕上泛為痰，而痰有鹹味。腎司二便，腎氣不固，故咳甚則遺溺。治以溫補腎陽，方選腎氣丸加五味子、補骨脂等。若咳喘甚，痰多味鹹者當補腎化痰，方選金水六君煎。
　　　肝火犯肺咳嗽：本證多因鬱怒傷肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺氣上逆而致。其症狀特點為肝氣鬱結之表現（胸茫�憋悶或涌，情志怫鬱，煩躁易怒等）與肺氣上逆之症狀（咳嗽氣逆或咳而喘迫等），以及氣鬱痰結之表現（痰出不爽，或痰如梅核、敗絮等）互貝。治以舒肝解鬱、行氣化痰，方選逍遙散合半夏厚朴湯加減。若鬱而化火，口苦痰黃，舌紅，茫�弦而數，宜清肝瀉火、潤肺化痰，方選清金化痰湯合黛蛤散。
　　　咳嗽一症，首當鑒別其為外感咳嗽還是內傷咳嗽。一般說來，外感咳嗽多有明顯的致病原因，起病較急，病程較短，其特點為必兼表證，多屬實證。內傷咳嗽常無明顯誘因，起病緩慢，病程較長，特別是肺陰虛和腎陽虛咳嗽，多久而不癒，或反復發作，此以虛證為多。
　　　咳嗽之辨證，要抓住咳與痰的特點，如咳嗽白天甚者常為熱、為燥，夜間甚者多為腎虛、脾虛或痰濕。辨痰方面，痰清稀者屬濕，粘稠者屬熱屬燥；痰色白屬風。寒。濕，色黃屬熱；痰多者屬痰濕、脾腎虛，痰少者多為風寒束表或陰虛等。燥咳痰少難出，甚至無痰。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．咳嗽》：〃上半日多嗽者，此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火；午後嗽多者，屬陰虛，必用四物湯加炒柏、知母降火；黃昏嗽者是火氣浮於肺，不宜用涼藥，宜五味子、五倍子歛而降之；五更嗽多者，此胃中有食積，至此時，火氣流入肺，以知母、地骨皮降肺火〃。
　　　《景岳全書．咳嗽》：〃咳嗽，凡遇秋冬即發者，此寒包熱也。但解其寒，其熱自散、宜六安煎、二陳湯、金水六君煎三方，察其虛實壯老隨宜用之，如果內熱甚者，不妨佐以黃芩、知母之類。〃
　　　《雜病源流犀燭．咳嗽哮喘源流》：〃有聲無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺、肺主聲，故聲先而痰後。有痰無聲曰嗽，非無聲，痰隨嗽出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止〃。
　　　174咳血
　　　＇概念＇
　　　咳血，是指肺、肺系（氣管）出血，經咳嗽而出，故多痰血相兼，或痰中帶有血絲。若痰少而血多，或大量出血，則稱咯血。
　　　咳血之稱來自《內經》。《丹溪心法》稱〃咯血〃。《證治要訣》又稱〃嗽血〃。其後，也有將咳血、嗽血、咯血細加分辨者，但無更大臨床意義。應分辨者，卻是歷代醫學文獻中，有將咳血稱作吐血的，如《金匱．驚悸吐衄下血胸滿瘀血病茫�證并治》篇：〃煩咳者，必吐血〃；《傷寒論》中則唤y地稱為〃亡血〃。因此後世有嘔血、咳血不分，統稱為吐血。盡管血皆從口而出，但病位不同，名稱、概念上皆須嚴格區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感咳血：突然咳痰帶血，惡寒發熱，咽癢，頭暈頭痛，胸痛；或鼻燥、口乾、舌苔薄黃，茫�象浮數；或舌苔薄白，茫�象浮緊。
　　　肺熱壅盛咳血：咳痰色黃帶血，咯血量多，血色鮮紅，口乾而渴，咽乾痛，多伴有發熱，胸茫�引痛，急躁易怒，便秘溲赤，舌伲�紅、苔黃，茫�弦滑數。
　　　瘀阻肺絡咳血：咳痰帶血或吐血沬，心悸，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛，口唇青紫，面色晦滯，目眶黧黑，舌伲�紫暗或有瘀斑，茫�沉弦澀或弦遲結代。
　　　脾肺氣虛咳血：咳血久延不癒，血量較少，血色暗淡，咳嗽痰白，面色（白加光）白，畏冷，神倦肢乏，心悸氣短，聲細懶言，迹�少無味，大便溏，舌淡苔薄白，茫�沉細或芤。
　　　陰虛火旺咳血：乾咳少痰或痰粘難以排出，咯血鮮紅，血多痰少，反復咯血不已。午後顴紅，低熱心煩，手足心熱，咽乾欲飲，盜汗乏力，或有遺精多夢，或有陰股間熱，腰脊痛，舌伲�紅，少苔或無苔，茫�細數，兩尺茫裏o力。
　　　鑒別分析
　　　外感咳血：本證多由素體肺陰不足，虛熱內蘊，若感受風熱、暑熱、秋燥之邪，失於清解，內外熱勢相助，灼傷肺絡，則發生咳血；或素體肺有實熱，外感風寒之邪，風寒外束，陽氣被鬱，內鬱之陽與肺熱相合，助長肺熱化火，亦可灼傷肺絡而咳血，此又稱〃寒包火證〃。外感風熱咳血，必有身熱口渴；外感風寒咳血定見頭痛惡寒，兩者不難鑒別。外感風熱咳血，桑杏湯主之；外感風寒咳血者，麻黃人參芍樂湯主之。
　　　肺熱壅盛咳血與外感風熱咳血：前者多因外感六淫失於宣解，鬱而化熱、化火、化燥；或鬱怒傷肝，肝鬱化火，木火刑金；或因飲酒炙（火加尃）積熱於胃，上熏於肺，以上諸因皆可致肺熱壅盛，熱傷肺絡，火載血升，產生咳痰帶血。肺熱盛為主者，僅有咽乾痛，口乾渴，痰黃咳促等兼症；若出現急躁善怒，胸茫麪客矗�口苦咽乾者，則為肝火內盛。本證與外感風熱咳血不同點為無惡寒發熱、咽癢、茫�浮等表證。治以清肺瀉火，佐以止血，瀉白散合十灰散主之。
　　　肺熱壅盛咳血與陰虛火旺咳血：陰虛火旺咳血多由素體陰虛，或熱病後，酒色過度，致腎陰虧損，腎陰虧則火炎灼金，肺燥絡損，故產生咳血。病之標在肺，本在腎。其證有肺陰虛與腎陰虛之分，皆屬內傷虛損證範疇。肺陰虛為主者，僅有咳嗽氣短，咽乾，午後潮熱，五心煩熱，盜汗等表現；若兼腎陰亦不足，則有遺精多夢，腰脊痛等症；腎陰嚴重不足者，可有陰股間熱，盜汗亦以兩大腿內側為著。本證之熱為虛火，與肺熱壅盛之實火不同；虛火為內傷真陰，真陰既傷，則無所附，虛火遂生，僅表現為低熱、手足心熱等，且多在午後發熱；此同實火之熱勢高，煩渴便秘者不同。實火舌紅苔黃，虛火舌紅無苔；實火茫�弦數有力，虛火茫�細數無力，尤以兩尺茫�不足為腎火特徵。陰虛火旺咳血，治以滋陰降火，百合固金湯主之。
　　　脾肺氣虛咳血與陰虛火旺咳血：二者皆屬虛證，但前者咳血為氣不攝血，後者咳血為虛火灼傷肺絡。無火者咳血，血量少而色暗淡；有火者咳血，血量多而色鮮紅。治療皆用補法，前者脾肺雙補，益氣攝血，參苓白朮散主之；後者滋陰降火，寧絡止血。
　　　瘀阻肺絡咳血：本證多為咳血病久，絡傷血溢，肺內留瘀；或素患停痰伏飲，壅塞於肺，遂致肺內氣壅血瘀，瘀阻肺絡則絡傷，血隨痰而咳出，且多見血泡沫樣痰。本證與其它各型不同是：具有瘀血兼症，如唇紫、面色晦滯、目眶黧黑、舌生紫斑、茫�弦澀等，力用金水六君煎加活血止血藥治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼小⒔浢｝》：〃腎足少陰之茫�，……是動則病铮�不欲食；面如漆柴。咳唾則有血，喝喝而喘〃。
　　　《醫學六要》：〃咳血非靜養欲絕，不可與治，諸病皆然，此尤當慎者〃。
　　　175．氣喘
　　　＇概念＇
　　　氣喘，簡稱喘，是以呼吸急促為特徵的一個臨床症狀，嚴重時甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥。常見於多種急慢性病證之過程中。
　　　氣喘在歷代醫籍中名稱很多。如《素問》中稱〃喘息〃、〃喘逆〃；《金匱要略》中稱〃上氣〃；《諸病源候論》中又稱為'逆氣〃；《景岳全書》中則為〃喘促〃。
　　　在金元以前的醫學文獻中喘與哮二症無嚴格區別，常混為一談。但二者在病因、病機及臨床表現上均有不同，故應予區分。哮有宿根，表現為發作性的痰鳴氣喘，以呼吸急促，喉間哮鳴為特徵；而喘則多并發於多種急慢性病證之中，雖呼吸急促，而喉間並無哮鳴聲。《醫學正傳．哮喘》謂：〃大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘。〃可見哮必兼喘，而喘未必兼哮。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒椋Х螝獯�：臨床表現有喘急胸悶，伴有咳嗽，咯痰清稀色白，初起多兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，口不渴，舌苔薄白，茫�象浮緊。
　　　風熱犯肺氣喘：表現為喘急煩悶，伴有咳嗽，咯痰黃稠；或見發熟，汗出惡風，口渴，胸痛。舌苔薄白或薄黃，茫�象浮數。
　　　表寒裏熱氣喘：常表現為喘急胸悶，發熱惡寒，頭身疼痛，又見心煩口渴，痰稠不爽，舌苔黃白相兼，茫�象浮數。
　　　痰濁阻肺氣喘：證見喘促氣粗，痰聲漉漉，伴有咳嗽痰稠，咯痰不爽，胸中窒閟，或見惡心迹�呆，舌苔�