断学-第51部分

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　　　濕熱腰膝無力：腰膝部無力，下肢痿弱，不耐久行久立。或兼膝足紅模ё魍础Ｐ”愣坛啵�大便秘結。舌苔黃或膩，茫�弦或數。
　　　鑒別分析
　　　肝腎虛腰膝無力：腰膝軟弱無力是腎虛的主要表現之一。《內經》謂：〃肝主筋〃，〃腎主骨〃，〃腰為腎之府〃，腎氣不足則腰軟無力、腰痠、腰痛，過勞則加重。肝腎同源，腎氣虛則肝血不足，筋失所養，出現膝軟無力，甚者〃肝氣衰，筋不能動〃，足痿弱不能行。慢性勞損之症，多因負重遠行，或久立傷骨，久行傷筋所致。臨床所見多因房室失於節制，耗傷腎精肝血而造成。或因久病、大病之後，元氣未復，致使腎精肝血不足，筋骨失其濡養，而導致腰膝無力。臨床常見以腎陽不足的表現者居多，故可見肢涼，腰寒膝冷，耳聾，耳鳴，小便清長，大便泄瀉，甚至遺精，陽萎，舌淡，茫�沉細等腎陽不足的證侯。治當養肝血，補腎氣。又因下焦肝腎不足，常可使濕邪（或寒濕、或濕熱）襲居腰膝，故補肝腎方中應予配以溫化寒濕、或清化濕熱的藥物，方用續斷丸或滋陰補腎丸加減。亦可常服梁公酒。
　　　寒濕腰膝無力與濕熱腰膝無力：二證感受濕邪的病因相同，但疾病的寒熱性伲�完全不同，前者為寒證，而後者為熱證。寒濕腰膝無力是寒濕之邪客於腰膝，以濕邪為重，屬於痹證中濕痹的範圍。《內經》云：〃傷於濕者，下先受之〃，故陰濕寒邪多浸及身體下部之腰膝。寒濕之邪困著，阻遏陽氣，可出現腰膝無力，痠楚疼痛的症狀，茫�沉細或緩。並多兼有腰部沉重，膝關節痠楚不適，腰膝發涼，得暖則輕減，遇陰雨冷濕則加重等症。此證初期多為實證，治當除濕通痹，方用除濕【益＋蜀】痹湯加減。久病常兼肝腎兩虧，氣血不足，治宜益肝腎，補氣血，強腰膝，祛寒濕，方用獨活寄生湯加減。無論新久虛實，可服用五積交加酒。濕熱腰膝無力多由濕熱邪氣流注下焦所致。常見於痿證及腳氣諸病之症。臨床表現多為濕熱證候，除腰膝痿弱無力外，若兼膝足紅模В�小便短赤，大便秘結，舌苔黃膩，茫龜档戎�則為實證；若兼發熱，五心煩熱，盜汗，口乾，舌紅，茫�細數等症則為虛證。實證用二妙丸、蒼朮散或拈痛湯加減，虛證用虎潛丸加減。
　　　總之，肝腎虛損不足的腰膝無力因於勞倦房室不節等所致多屬虛證，寒濕腰膝無力因濕客下焦所致，多筋實證，而濕熱腰膝無力因濕熱流注下焦所致，或為實證，或為虛證，然以虛實夾雜並見者居多。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《茫�因證治》：〃腰軟，因腎肝伏熱，治宜黃柏、防己〃。〃解亦證，少氣不欲言，寒不寒，熱不熱，壯不壯，停不停，乃精氣虛而腎邪實矣，治以澤、茯疏腎實，地黃、牛膝、麥冬補精氣。〃
　　　《雜病源流犀燭．解亦證》：〃解亦，肝腎虛病也。……洵由肝腎二經之虛，蓋肝主筋，腎主骨，肝虛則筋軟弱而無力以束，……腎虛則骨萎枯，而不能自強‥…‥宜袢仙既濟丹〃（黃柏、山藥、牛膝、人參、杜仲、巴戟、五味、枸杞、茯苓、茴香、蓯容、山萸、遠志、菖蒲、熟地、知母、生地、菟絲子、麥冬、黑山梔、甘菊、陳皮）。
　　　168．腰如繩束
　　　＇概念＇
　　　腰部周圍如繩緊束，稱腰加繩束。
　　　腰如繩束是帶茫秊椴≈�臨床表現之一。《沈氏尊生書》謂：〃帶茫龣M圍於腰，狀如束帶，所以總約十二經茫�，及奇經中七茫�者也〃。故臨床十二正經及奇經為病，均可以影響帶茫�，其表現雖各不相同，但腰如繩束是其典型症狀。因帶茫龂�腰一周，故帶茫秊椴〕＜嬗醒�痛，腰痠，腰冷重，或腰無力等症狀（可分別參見有關各條）。《傅青主女科》謂：〃帶茫�者，所以約束胞胎之系也〃，故腰如繩束一症，也常見於婦科的滑胎、帶下等疾病中。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　帶茫秊椴⊙�如繩束：患者感覺腰間如繩緊束，並伴有腰痛。除此之外，可無任何其他症狀，苔茫�亦正常。
　　　肝經濕熱腰如繩束：腰如繩束，圍腰一周的皮膚肌肉灼痛如刺，撫摸或磨擦時疼痛劇烈，不敢活動，甚至因疼痛而不敢深呼吸及咳嗽、打噴嚏，但壓迫時緊束和疼痛感覺則減經。兼有肝經濕熱症狀，如茫�痛，口苦、面赤，目紅，耳聾，尿赤或痛，便秘，舌苔黃或厚膩，茫�弦或數等。
　　　鑒別分析
　　　帶茫秊椴⊙�如繩束與肝經濕熱腰如繩束二證臨床不難鑒別，前者除腰部如繩緊束並兼有腰部筋肉作痛症狀之外，餘無他症表現，這是因為帶茫龤饨Y不通所致。《張氏醫通．諸痛門》謂：〃腰痛如以帶束，引痛，此屬帶茫秊椴　Ｓ眯廖稒M行而散帶茫�之結，甘味舒緩帶茫�之急，眨�肝散〃。後者因肝經濕熱侵及帶茫秊椴。�腰部如繩緊束，腰周的皮膚作痛，有燒灼感，並兼有肝經濕熱證的症狀表現，治療當清瀉肝經濕熱，方用龍膽瀉肝湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《石室秘錄》卷三載：〃腰間忽長一條肉痕如帶，圍至臍間，不痛不癢，久之飲食少進，氣血枯槁。此乃腎經與帶茫�不和，又過於行房事，盡情縱欲，乃得此疾。久之帶茫龤馓摚�其血亦漸耗，顏色已黑，然雖無大病，而病實篤也。法當峻補腎水，而兼補帶茫�，自然身壯而形消〃（熟地、山萸肉、杜仲、山藥、白朮、破故紙、白果肉、炒當歸、白芍、車前子）。
　　　《類經圖翼．奇經八茫�》：帶茫�〃其為病也，腰腹縱容，如囊水之狀。〃
（五）胸腹症狀
　　　169。尾閭痛
　　　＇概念＇
　　　尾閭，《臁畼校�骨度》篇稱〃尾【骨＋氐】〃。《素問．刺腰痛篇》等稱〃尻〃或〃尾尻〃。閭（【骨＋氐】、尻）．「連腰脊，下接尾骨，因某種原因造成尾閭部位的疼痛稱尾閭痛或尾【骨＋氐】痛。尾閶痛與腰痛關係較為密切，因腰痛而牽掣尾閭痛，或因尾閭痛而掣及腰痛，臨床則稱為腰尻痛或腰【骨＋氐】痛。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　挫傷尾閭痛：有明顯挫傷史，根據挫傷的程度不同，其疼痛症狀輕重亦異。多數患者表現症狀明顯，尾閭部劇痛，疼痛掣及腰部。功能活動障礙，不能俯仰轉動，行走步履困難，不能平臥，及自如翻身，甚至因疼痛而不敢咳嗽，打噴嚏，及大聲說話，並多伴有大便秘結，食欲減退等症。但很少有其他全身症狀。
　　　先天不足尾閭痛：疼痛症狀較輕，不影響功能活動，多半有尾閭部痠楚不適慼。若因損傷而誘發者，症狀往往較明顯，疼痛以【骨＋氐】為甚。有的患者有自幼遺尿而至成年后後仍不癒的症狀。除尾閭呂部疼痛外，也很少伴有其他全身證狀。
　　　鑒別分析
　　　挫傷尾閭痛又稱尾【骨＋氐】挫傷，常見於中年體胖的婦女，有明顯的跌扑挫傷史，起病突然而疼痛劇烈，局部除疼痛外，很少有明顯血模Щ蝠霭甙l生，但尾閭部尤其是尾部壓痛明顯，往往同尾骨骨折（尤其是洠в忻黠@移位的尾骨骨折）很難進行鑒別。挫傷尾閭痛急性期，與一般跌扑損傷所謂〃有所墮墜，惡血留內〃的瘀血內聚相同，所不同的是此證症狀表現尤為明顯，不但疼痛劇烈，而且疼痛持續時間較長，外部雖無明顯模�脹瘀血形跡可察，但瘀血內聚經久不消，臨床上稱這種經久不消的瘀血為死血。這是因為挫傷時尾骨往往受到不同程度的損傷甚至骨折，而臨床上又很難進行確缘木壒省Ｒ坏┪查偞靷�，多半伴有大便秘結，一般治療以活血祛瘀止痛通便為主，可用雞鳴散，症狀嚴重者可用桃仁承氣湯或大成湯。急性期過後，往往遺留尾閭部輕度疼痛，遇勞累寒冷則症狀加重。可用坎離砂熱敷。這種輕度疼痛的症狀須經數月甚至數年方能消失。
　　　先天不足尾閭痛往往是因先天不足【骨＋氐】骨未能完全椋Ш纤�致（有的人雖【骨＋氐】骨先天未能椋Ш希�但終生也無任何不適）。所發病者，常因勞累或損傷而誘發。起病較緩慢而疼痛症狀亦不甚劇，有的則伴有腎氣不足的遺尿等症狀。治療可選用一般平補腎氣的方劑，如填骨萬金煎等方。
　　　二者鑒別的要點是，挫傷尾閭痛有明顯挫傷史，起病突然而疼痛較劇烈；先天不足之尾閭痛無明顯外傷史，或因輕度外傷如閃扭等而誘發，起病較緩，疼痛亦不甚劇，可伴有腎氣不足的長期遺尿症狀。
　　　因腎氣不足而致的尾閭痛、挫傷尾閭痛經久末癒而復感風寒濕邪，臨床上常與腰痛同時發生，稱為腰【骨＋氐】痛或腰尻痛可參見腰脊痛條中的勞損腎虛腰痛和風寒濕痹腰痛。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．諸痛門》：〃尻乃足少陰與督茫�所過之處，兼屬厥陰，若腎虛者，六味丸加肉桂，不癒加鹿茸。肥人屬濕痰，二陳合二妙。有因死血作痛者，當歸、赤芍、牡丹、桃仁、延胡索、生牛膝、穿山甲、肉桂之類清理之，不應加地龍、生附子。〃
　　　170。噴嚏
　　　＇概念＇
　　　噴嚏俗稱打噴嚏，《素問玄機原病式》說：〃嚏，鼻中因癢而氣噴作於聲也〃。《臁畼校�口問》篇說：〃陽氣和利，滿於心，出於鼻，故為嚏。〃可見噴嚏是由於人體陽氣振奮以抗邪的一種表現。若噴嚏頻作，且伴有其它不適症狀者則為疾病表現。而由於異物或刺潡性氣體等刺激所引起的或偶爾一、二聲噴嚏，則不屬本文討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外邪犯肺噴嚏：其臨床表現為噴嚏，或伴有鼻塞流涕，或有咳嗽氣喘，發熱惡寒，頭痛身困，茫�浮等症象。
　　　肺氣虛弱噴嚏：其臨床表現為噴嚏，鼻癢，倦怠乏力，氣短聲低，自汗，舌伲�淡，苔薄白，茫�虛弱。
　　　鑒別分析
　　　外邪犯肺噴嚏：此證多為風邪犯肺，而令肺失宣肅，鼻福Р焕�所致。回邪犯肺又有偏寒偏熱的不同，偏寒者，痰涕清稀，口不渴，惡寒重發熱輕；偏熱者，痰涕黃稠，口渴，發熱重惡寒輕。風邪犯肺治宜疏散，偏寒者疏散風寒，宣肺解表，可選剩�豉湯加白芷、藿香治之。偏熱者疏風清熱，宣肺解表，可選銀翹散加減。
　　　肺氣虛弱噴嚏：此證為肺氣不足，鼻失所養，鼻福Р焕�所致，所以險噴嚏外，還出現倦怠乏力，氣短聲低，自汗，茫�虛弱等見證。治宜益肺固表，方選玉屏風散加減。
　　　總之，噴嚏一症需首先鑒別有無表證。有表證者，肺所致，當疏解表邪；無表證而又反復發作者，多為肺氣虛弱所致，當以補益肺氣為主。肺氣虛弱者易受風邪侵襲，故上所述兩個證候亦可同見，治當分別其主次標本緩急。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．六元正紀大論》：〃陽明所致為鼽嚏〃
　　　《素問．至真要大論》：〃少陰之復，燠熱內作，煩躁鼽嚏〃
　　　《中醫臨證備要》：〃陽虛久病，突然發現噴嚏，為陽氣同復，有好轉趨勢，即《內經》所謂陽出於陰則嚏〃。
　　　171．喉中痰鳴
　　　＇概念＇
　　　喉中痰鳴簡稱痰鳴、喘鳴或曰痰聲漉漉，是指痰涎壅盛，聚於喉間，氣為痰阻，因而呼吸鳴響。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰壅氣塞喉中痰鳴：胸膈滿悶，喘急氣粗，痰聲漉漉，甚不得臥，不欲飲食，舌苔白膩，茫�滑。
　　　痰熱阻肺喉中痰鳴：發熱胸悶，氣急喘促，鼻翼煽動，喉間痰鳴，聲如曳鋸，痰黃伲�稠，舌伲�紅，苔黃膩，茫龜怠�
　　　痰火化風喉中痰鳴：猝然眩暈，甚則昏倒，不省人事，口眼喎斜，四肢不舉，或半身麻木，舌本強硬，喉間痰鳴，舌伲�紅，苔黃膩，茫�洪數而滑。
　　　痰蒙清福Ш碇刑跌Q：眩暈頭痛，胸悶不適，旋即突然昏倒，喉間痰鳴，口吐延沫，四肢抽搐，舌伲�暗淡，苔厚膩，茫�滑或弦。
　　　脾腎兩虛喉中痰鳴：少氣懶言，呼多吸少，痰涎清稀，喉間痰鳴，畏寒肢冷，食少便溏，舌伲�淡，苔白，茫�弱。
　　　鑒別分析
　　　痰壅氣阻喉中痰鳴與痰熱阻肺喉中痰鳴：二證均為痰涎壅盛，上涌喉間致呼吸不利而作痰鳴。但痰壅氣阻喉中痰鳴多因脾虛失撸�水蓄成痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，喉為肺氣出入之門戶。痰涎壅阻，肺氣不能宣降，痰氣相搏則喘息痰鳴。而痰熱阻肺喉中痰鳴多因肺熱熾盛，灼津為痰，火氣炎上，痰隨火升，結於胸膈，上逼咽喉則喘息痰鳴。臨床鑒別要點為：痰壅氣阻喉中痰鳴，其痰涎清稀，量多色白，兼見食少腹脹，便溏乏力，舌苔白膩，或伲�淡胖，邊有齒痕，茫�滑或細等脾虛證候，治宜健脾化痰，止咳平喘，方用二陳湯、三子養親湯。痰熱阻肺喉中痰鳴，其痰液色黃伲�稠，不易咯出，兼見身熱煩躁，口渴欲飲，舌苔黃膩，伲�紅，茫龜档葻嵯蟆Ｖ我饲鍩峄�痰，止咳平喘，方用麻杏石甘湯、定喘湯加減。
　　　痰火化風喉中痰鳴與痰蒙清福Ш碇刑跌Q：二證雖同見神識模糊，甚則昏倒不省人事，喉中痰鳴漉漉。但痰火化風喉中痰鳴，多由痰鬱化火，火熱生風，痰火挾風上擾，蒙椋�清福В�故猝然昏倒，四肢不舉，口眼喎斜，舌強不語，屬�