断学-第50部分

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　　　腰痹疼痛往往是風寒濕邪共同致病的結果，致使經茫龤庋獪�澀，不通則痛。即《素問．痹論》所云：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也〃。太陽風寒腰痛如《素問．熱論》所云：〃傷寒一日，巨（太）陽受之，故頭項痡腰脊強〃。總之，二者鑒別的要點在於，太陽風寒腰涌是因外感夙寒之邪，起病急，必有發熱、惡寒表證；風寒濕痹腰痛是因感受夙寒濕邪，起病較緩，且不具有風寒表證。
　　　勞損腎虛腰痛：腰為腎之外候，諸經皆貫於腎而絡於腰，腎氣一虛，腰必疼痛。《素問．茫�要精微論》所謂〃腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣〃，即指腎虛腰痛而言。腎虛亦即腎之精氣不足，緣腎之精氣不足的原因，或困年老腎氣衰減（《素問．上古天真論》云〃腎藏衰，形體皆極〃）乃是人體生理機能衰退的正常現象，故老年人常因腎氣不足而腰痛。若非因年齡的增大過早表現出腎氣不足而導致腰痛，則多因勞損所造成。所謂勞損腎虛腰痡，一是指身體長期體力負擔過重，或較長時間勉強從事力所不能及的勞動，尤其是從事腰部長時間固定於同一姿勢（如久坐、久立、彎腰）的勞動，而損傷腎氣，造成腎虛腰痛。然而，更多的情況是指因為起居失節，房勞過度所致的勞損腎虛腰痛。《素問．上古天真論》所謂〃以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真〃（真即真氣，亦即腎氣），張景岳所說的〃欲不可以縱，縱則精竭〃，均指房勞損傷腎之精氣，腰痛是其主要表現。腎氣又有腎陰、腎陽之分。腎陽虛腰痛，則必表現為寒象（畏寒、肢涼。喜暖。便溏甚或五更泄瀉，小便清長或頻數、舌淡白、茫�沉細），即所謂陽虛則寒。這種寒證並非寒邪有餘，而是因為腎陽不足所造成的，故當溫補腎陽。若腎陰虛腰痛，則必表現有虛熱徵象（低熱、五心煩熱、盜汗、尿赤、口乾、舌紅、茫�細數），即所謂陰虛則熱，這種熱證亦非陽熱有餘，乃腎陰不足所致，治常滋補腎陰。腎氣不足或老人腎氣虛損腰痛，可用斑龍丸。腎陰虛腰痛，《金匱要略》所謂〃虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣圓主之〃，也可用右歸丸。腎陰虛腰痛可用六味地黃丸、左歸丸。
　　　閃挫瘀血腰痛：因閃挫而致，起病突然而有明顯的外傷史。若因閃扭所致者，則稱為閃腰腰痛，如《素問．刺腰痛論》所謂：〃舉重傷腰，……惡血歸之〃。腰部無明顯模�脹，但當體位變動或深呼吸、咳嗽、噴嚏時而感到劇烈刺痛，是因閃扭後經茫龤鉁�不通所致，治療應以行氣止痛為主，可用立效散。若因跌扑或鈍器打擊所致的挫傷腰痛，受損傷部位常常有不同程度的瘀血模�脹，或膚色青紫，局部壓痛明顯，功能活動障礙，治療當以活血化瘀止痛為主，方用桃紅四物加減，亦可用趁痛散。
　　　腰痛一症，新病多實證，久病多虛證。因感受風寒濕邪或因損傷所致腰痛，經久末癒多兼腎虛；反之，若腎氣不足也易感受風寒濕邪，或易受閃扭損傷。腰痛〃悠悠戚戚，屢發不已，〃是腎虛腰痛的主要表現。《景岳全書》說：〃腰痛之虛證十居八九〃，〃其有實邪而為腰痛者，亦不過十中之二三耳。〃腰痛以腎陽虛損者居多。陽氣一虛則風寒濕邪乘虛客於經茫�，氣血必為之阻帶故久病腰痛也常兼氣血瘀滯，所以溫補腎陽、行氣活血為治療腰痛一症之大法。《沈氏尊生書》云：〃諸般腰痛，其源皆屬腎虛，若有外邪，須除其邪，如無，一於補腎而已。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．腰痛》載：〃丹溪云諸腰痛……不可峻用寒涼，得寒則椋Ф舳�痛甚，此言皆未當也。……余嘗治一董翁者，年逾六旬，資稟素壯，因好飲火酒，以致濕熱聚於太陽，忽病腰痛不可忍，至求自盡，其甚可知。余為灾�，則六茫�洪滑之甚，且小水不通而膀胱脹急。遂以大分清飲倍加黃柏龍膽草，一劑而小水頓通，小水通而腰痛如失。若用丹溪之言，鮮不铡�矣。〃
　　　《沈氏尊生書》列有補腎湯〃加減之法，如有風加製草烏、天麻；如有寒倍杜仲，加桂枝、炮附子；如有濕加蒼朮、白朮、桃仁；如有熱去羌活，加破故紙、黑豆；如有痰減知柏一半，加製南星、製半夏、茯苓；如有食倍故紙，加神【麥＋曲】、麥芽、枳實；如有氣減知、柏一半，加白蔻仁、白檀香、烏藥、青皮；如有瘀血去知、柏，倍元胡，歸身換歸尾，加肉桂、柴胡、桃仁，甚者加五臁�脂；如跌仆內挫，去知，柏，倍元胡、歸身，加羌活、獨活、乳香、洠�藥、桃仁，或加肉桂、赤芍。〃
　　　165．腰痠
　　　＇概念＇
　　　腰部痠楚不適，綿綿不已，且伴有腰部輕度疼痛，又稱腰痠痛。但以痠楚不適感為主，故稱腰痠。張路玉曰：〃腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛〃（《張氏醫通》卷五）。腰痠與腰痛二者既有密切聯檕，又有明顯的不同之處。若因一時勞累，偶感腰部痠楚不適，則非疾病症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎虛腰痠：輕者腰部痠楚不適，綿綿不已，遇勞累則症狀加重，臥床休息後可稍有緩解；重者尚伴有痠困而痛，腰膝無力，肢痠膝冷，足跟疼痛等；甚者脫髮，牙齒鬆動，陽萎，遺精，舌伲�淡，茫�沉細。
　　　勞損腰痠：腰痠常固定於腰部某一部位，腰部痠楚症狀因勞累而加重，臥床休息後腰痠並不能明顯緩解，晨起症狀較重，輕度活動之後即感覺減輕；除腰痠症狀之外，亦可伴有輕度腰痛，但全身無其他異常表現。
　　　鑒別分析
　　　腎虛腰痠與勞損腰痠主要區別在於前者必兼有腎氣不足的症狀表現，其原因或因年老腎氣不足，或因房勞過度致使腎氣斫傷。勞損腰痠則不兼有腎虛表現，其原因則是因勞動時腰部長期固定於同一姿勢，腰部肌肉長時間負抯過重所致。腎虛腰痠臥床休息後即可暫時減輕，而勞損腰痠則於輕度活動後症狀減輕。
　　　腎虛腰痠伴有不同程度的腰部疼痛，其病情輕者，疼痛較輕病情重者疼痛亦重。腎虛腰痠與腎虛腰痛二者之間關係密切，腎虛腰痠可為腎虛腰痛的初始階段，腎虛腰痛是腎虛腰痠進一步發展的結果。《景岳全書．雜證謨》所謂：〃腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也。〃二者均是由於腎氣不足所致。腰痠是腎氣不足的主要表現之一，除此之外尚有肢軟、脫髮、牙齒鬆動、二尺茫�弱等症狀。治宜溫養補腎，方用青娥丸、二至丸、七寶美髯丹等。若兼有腎陽虛（畏寒、水模ХN、面色【白＋光】白、五更泄瀉、尿清長、短氣、陽萎、舌淡胖潤、茫�沉遲）或腎陰虛（五心煩熱、舌紅少苔、口乾、頭暈耳鳴、盜汗、遺精、尿赤、茫�細數）者，其治療可參閱腰脊條的腎虛腰痛。
　　　勞損腰痠輕者除去病因，適當進行導引、按摩、針灸及太極拳等邉蛹纯色@癒，經久不癒且症狀較重者，多兼有腎氣不足，治同腎虛腰痠。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》卷五：〃腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛，惟有峻補，男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲，有熱去附子加五味……大便不實加肉果、補骨脂，山藥粉糊代蜜〃。
　　　166．腰冷重
　　　＇概念＇
　　　腰部感覺沉重發涼，故稱腰冷重。《金匱要略》記載〃腰中冷，如坐水中〃，〃腹重如帶五千錢〃；《諸病源候論》謂〃身重腰冷〃。此症大多伴有輕度腰痛。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎著腰冷重：患者感覺身體沉重，腰及腰以下部位發涼，甚者腰冷如冰，如坐冷水中。並伴有腰痛，下腹部常感沉重發脹，舌伲�淡或胖而有齒痕，舌苔白潤或滑，茫�沉細或緩。
　　　陽虛腰冷重：腰涼，如有冷風吹入。伴有腰痠或輕度疼痛，肢涼，畏寒，膝軟，足跟疼痛，脫髮，牙齒鬆動，腹瀉，尿清長；甚者陽萎，遺精，婦女月經不眨�。舌淡，茫�沉細，以尺部為著。
　　　風水腰冷重：腰冷重，腰腳浮模В�腰以上活動自如，腰以下屈伸不利。且四肢少力，一身盡重，或關節煩疼；不時汗出，或頭汗出，惡風不欲去衣。舌淡苔白，茫�浮。
　　　鑒別分析
　　　腎著腰冷重與陽虛腰冷重：腎著腰冷重，著即附著之意，腎著即寒濕邪氣看於腎之外府的腰部，所引起的腰部冷重，非寒濕之邪內著於腎臟。腎著是指病因而言，乃因久臥寒濕之處，或冒雨著濕，或勞動汗出之後進行冷水洗浴，或洠в屑皶r更換濕衣所致。寒濕客於下焦，濕性故體重。寒濕陰邪遏阻陽氣，故常伴有腰痛。《諸病源候論》認為：此證常發生於水濕內盛之人，且久不癒可〃變為水病〃。如〃腎著腰痛候〃一節中說：〃腎主腰腳，腎經虛則受風冷，內有積水，風水相搏，浸積於腎，腎氣內著，不能宣通，故令腰痛，……身重腰冷，……久久變為水病，腎濕故也〃。總之，此證乃因外感寒濕邪氣所致病，濕勝則腰身沉重，寒勝則腰冷而痛（可參見腰脊痛條中的風寒濕痹腰痛）。治療以祛水濕、溫中散寒為主，輕者可用薏苡仁粥，重者可用滲濕湯，或甘草乾薑茯苓白朮湯（又名腎著湯），若兼腎陽虛者可加附子。尤在涇《金匱要峈心典》謂：〃其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水〃。
　　　陽虛腰冷重，常覺腰部寒涼重墜，如冷風吹入，綿綿不休，甚者腰冷如冰，得熱則減，得寒則劇。常伴有腰痛，膝軟，足跟疼痛，脫髮，牙齒鬆動；或腹瀉，尿清長；或遺精、陽萎，婦女月經不眨�。舌淡，茫�沉細。諸症表現均為腎之元氣不足，命門火衰，陰寒內盛所致。治當壯火之源溫補腎陽，可用薑附湯加杜仲、肉桂，或用八味腎氣丸、右歸丸等力。
　　　腎著腰冷重與陽虛腰冷重二者鑒別的要點在於，一為外感寒濕之邪，水濕客於腰部，濕勝則重，治以祛濕邪為主，其治在脾；一為腎陽不足，陽虛則寒，法當扶正為主，其治在腎。然腎陽不足之人，也易感受寒濕之邪，所謂〃邪之所湊，其氣必虛〃；而外被寒濕所傷，日久也可腎陽不足。故溫補脾腎之陽是治療此證的關鍵。
　　　腎著腰冷重與風水腰冷重：二者均有水濕內盛的內因，又復感受外濕之邪而為病。正如《金匱要略心典》所云：土德不及而濕動於中，由是氣化不速而濕浸於外〃。但腎著腰冷重的內濕不甚，復感受寒濕之邪氣，症狀表現僅〃腰冷重，如坐水中〃，而無水模е�狀；風水腰冷重的內濕素盛而復感受風濕之邪，腰腳乃至陰部俱模АＤI著腰冷重茫�沉而無表證症狀；風水腰冷重可有茫�浮、汗出、惡風，表虛之證明顯可見。腎著腰冷重寒濕客於腰部經茫�分肉之中，多兼有腰痛症狀；風水腰冷重水濕泛溢下焦，很少兼有腰痛。治療時腎著腰冷重在於溫脾以滲濕，方用腎著湯之類；風水腰冷重則雷益氣固表、行濕利水，方用防己黃耆湯。總之，腎著腰冷重，其病較輕，進一步發展，〃久久不癒，變為水病〃，或可成為風水腰冷重。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《古今醫案按》卷七載：〃祝茹穹治張修甫，腰痛重墜如負千金，惟行房時不見重，服補腎等丸總不效，祝曰，腰者腎之府，腎氣虛，斯病腰，然何以行房時不見重，必瘀血滯之也。……以黃柏、知母、烏藥、青皮、桃仁、紅花、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，薑、棗，煎，二劑而癒。
　　　167．腰膝無力
　　　＇概念＇
　　　腰膝無力即腰膝軟弱無力，輕者稱腰軟、膝軟，因二症往往同時發生，故又稱為腰膝無力，重者稱腰膝痿弱。腰軟無力常伴有膝軟無力，但膝軟無力可單獨發生。膝軟無力是由於各種外力損傷，傷及膝關節內的軟骨，或膝關節勞損所致，故膝部軟弱無力為典型症狀表現之一，其病因、病機和治療方法均與腰膝無力不同。
　　　腰膝無力尤其是腰軟無力，經常與腰痠症狀同時發生，則稱腰膝痠軟或腰痠膝軟。《內經》中《海論》、《決氣》等篇所謂：〃脛痠〃；《五癃津液別》等篇所謂：〃腰背痛而脛痠〃，《金匱要略》所謂：〃酸削〃，實則均指腰膝痠軟無力（或兼腰痛）而言。所不同的是〃腰痠屬房勞腎虛'（《張氏醫通》），而腰膝無力除勞損腎虛外，寒濕、濕熱等因亦可導致。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎虛腰膝無力：腰膝部無力或兼有腰痠、腰痛、膝冷，悠悠戚戚，綿綿不已，休息後略見輕減，稍遇勞累則加重。手足清冷，畏寒，喜暖，耳聾，耳鳴，小便清長或頻數，大便溏或腹瀉，脫髮，牙齒鬆動；甚者遺精，陽萎。自覺困倦神疲，短氣，勞動後更甚；舌伲�淡，茫�沉細。
　　　寒濕腰膝無力：腰膝軟弱無力，兼有腰涼膝冷，或腰膝痠困沉重疼痛。遇陰雨冷濕則加重，得溫暖即可減輕。舌象正常或苔白，茫�沉細或緩。
　　　濕熱腰膝無力：腰膝部無力，下肢痿弱，不耐久行久立。或兼膝足紅模ё魍础Ｐ”愣坛啵�大便秘結。