断学-第5部分

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理開，汗大泄。〃這種汗出，病勢頗重，亦即〃亡陰〃現象，多具有汗出不止，汗液熱而稠粘，或汗出如油，身熱，手足溫，唇舌乾紅，茫�虛數或細數無力等特點。治宜益氣固脫，育陰生津，方選生茫�散加山萸肉等。陽氣欲越之絕汗，《臁畼校�經茫�》篇說：〃六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發泄，絕汗乃出〃，這在久病重病中，陽氣過耗，特別是心陽過耗，不能歛陰，導致陰陽離決，陽氣奔散於外，所以汗液大泄。這種大汗出，病勢危急，稱為〃亡陽〃現象。其特點是大汗淋漓，四肢厥冷，神萎倦臥，茫�微欲絕等。治宜補陽固脫，回陽救逆，方選參附湯加龍骨、牡蠣等。
　　　絕汗一症，氣陰欲脫和陽氣欲越等證均可出現，但應隨時掌握病情變化，採取相應措施。一旦虛脫緩解，亦應根據具體證候辯證施治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．砸�經終論》：〃太陽之茫�，其終也戴眼反折瘛瘲，其色白，絕汗乃出，出則死矣。〃
　　　《類證治裁》卷之二：〃嘉言喻氏又分上脫、下脫、上下俱脫。今詳斯症，總由陰陽樞紐不固。如上脫者，喘促不續，汗多亡陽，神氣亂，魂魄離，即脫陽也；下脫者，血崩不止，大下亡陰，交合頻，精大泄，即脫陰也。上下俱脫者，類中眩仆，鼻聲鼾，絕汗出，遺尿失禁，即陰陽俱脫也。〃
　　　《臨證指南醫案》卷三：〃脫之者，惟陽氣驟越，陰陽相離，汗出如油，六茫�垂絕，一時急迫之症，方名為脫〃。
　　　
　　　14．黃汗
　　　＇概念＇
　　　黃汗是指汗出色黃而染衣的症狀，《金匱要略．水氣病茫�證并治》中謂：〃黃汗之為病，身體模В�發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃，如柏汁。〃後世醫家往往將黃汗混同於身目發黃的黃疸，如《證因茫�治．黃疸論》說：〃黃汗之症，眼白黃，面皮黃，汗出染衣，如黃柏汁。〃《醫學心悟》進一步肯定說：〃出汗染衣，名曰黃汗，皆陽黃之類也。〃肯定黃汗是陽黃的一種。但實際上黃汗與黃疸不盡相同，黃汗可以是陽黃的症狀之一，同身目發黃并見；也可以僅汗出染衣而黃如柏汁，而身目並不發黃。本文所述的黃汗主要指後者，至於黃汗且又身目發黃的黃疸，另見專條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　營衛壅椋�黃汗：汗出如黃柏汁，發熱，身模Юе兀�皮中如有蟲行，口渴，小便不利，舌苔白，茫�沉。
　　　濕熱蘊積黃汗：汗出色黃，發熱，身微模В�茫�痛，迹�呆，口苦，溲赤，舌苔黃膩，茫�弦滑。
　　　鑒別分析
　　　營衛壅椋�黃汗：多由身熱汗出，衛虛營鬱，熱與水搏；或遇雨淋，或以冷水洗浴，使肌膚椋�鬱，營衛為之壅遏。故見發熱、身模А⒗е亍⑵ぶ腥缬邢x行；水氣內停，則氣不化濕，津不上承而口渴，膀胱氣化失司，則小便不利。治宜宣通鬱滯，眨�和營衛，方用黃耆芍藥桂枝苦酒湯。
　　　濕熱蘊積黃汗：多由外感濕熱之邪，或因內濕日久，鬱而化熱，濕熱蘊積，熏蒸脾胃，故見汗出而黃、發熱、口苦、茫�痛、迹�呆、溲赤、苔黃、茫�弦滑等濕熱表現，即《醫宗金鑒》所謂：〃黃汗微模Ы詽駸帷āＶ我饲鍩崂麧瘢�方用加味玉屏風散加減。
　　　以上二證，一為汗出入水，營衛壅椋�所致，一為濕熱內蘊，熏蒸脾胃而成。一在肌膚之表，一緣脾濕內蘊，前者宜眨麪I衛以祛表濕，後者宜清濕熱，營衛通，濕熱除，則黃汗自癒。但臨床上亦有僅汗出染衣而黃，別無他症者，可選用蔓菁散治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�證并治》：〃黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡。若身重汗出已，輒輕者，久久必身（潤去水加目），（潤字去水加目）即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。〃
　　　《證因茫�治．黃疸論》：〃黃汗之茫�，洪大者愈易，細澀者瘥難。〃
　　　15．汗出偏沮
　　　＇概念＇
　　　汗出偏沮，是指左或右半身出汗的現象而言。
　　　本症首見於《內經》。《素問．生氣通天論》：〃汗出偏沮，使人偏枯〃。症多發生於中風或某些臟腑機能衰退的疾病。
　　　本節所論係人體半側汗出，至於上半身或下半身汗出，不在此例，另參見有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣血虧虛汗出偏沮：汗出偏於半側，少氣懶言，倦怠乏力，面色蒼白無華，頭暈目眩，手足發麻，舌淡苔白，茫�象細弱。
　　　寒濕痹阻汗出偏沮：汗出偏於半側，筋茫龜佂矗�手足屈伸不利，肢體沉重，甚則難以轉側，舌苔白膩，茫�濡或遲。
　　　營衛不和汗出偏氾：汗出偏於半側，發熱，頭痛，惡風，舌苔白潤，茫�見緩弱。
　　　鑒別分析
　　　氣血虧虛汗出偏沮：多由勞傷過度，久病失養，或或失血過多等原因，造成氣血虧損不足，不能周行全身，汗出時往往偏於半側。《中醫臨證備要》：〃偏左或偏右半身汗出，多因氣血不固。〃辯證要點：除汗出半側以外，尚有面色無華、倦怠乏力、手足發麻、胍細弱等氣血不足的症狀。治療宜氣血雙補，方選人參養榮湯等。
　　　寒濕痹阻汗出偏沮：多由寒濕入侵，痹阻一側經絡，氣血咝惺茏瑁�腠理開闔失眨�，患側汗出偏沮，其辯證要點：半身汗出，筋茫龜伡碧弁矗�手足屈伸不利，肢體重著，舌苔白膩。治療宜溫散寒濕，活血通絡，方選（左益右蜀）痹湯加細辛、製川烏等，或小活絡丹吞服。
　　　營衛不和汗出偏沮：本證或因感受風邪，或因勞倦內傷，氣血逆眨�，導致營衛失和，自汗出。以前者較多見。臨床辯證：外感所致者兼有發熱頭痛惡風等證；內傷所致者，未必有發熱，但汗出半側，全身筋茫�不舒，活動不利。治療原則是眨�和營衛，桂枝湯為代表方。
　　　汗出偏沮一症，總因人體兩側氣血咝衅�頗使然，病機是或由邪阻，或由氣血不足。上述三證，從病機特點、臨床表現是可以鑒別的。必須指出的是，凡年齡在五十歲以上的患者見半側汗出，需及時治療，避免感受風邪，注意勞逸適當，以防中風的發生。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》卷九：〃夏月止半身汗出，皆氣血不充，內挾寒飲所致。偏枯及夭之兆也，大劑十全大補、人參養榮、大建中輩加行經豁痰藥治之。若元氣稍充，即間用小續命湯一劑以開發其表，或防己黃耆湯加川芎以散其濕。此證雖屬血虛，慎不可用四物陰藥，以其椋�滯經絡故也。〃
　　　16頭汗
　　　＇概念＇
　　　頭汗，指僅頭面部汗出而言。《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》：〃但頭汗出，劑頸而還。〃
　　　頭汗一症，常人也可以出現。如進餐時或小兒睡眠時頭部汗出、但無任何症狀，俗稱〃蒸活^〃，此不應視為病變徵象。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱熏蒸頭汗：頭面汗出，小便不利，身目發黃，惡寒發熱，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　陽氣不足頭汗：頭面多汗，面色（左白右光）白或蒼白，四肢不溫，氣短，畏寒，神疲乏力，舌淡嫩，茫�虛弱。
　　　鑒別分析
　　　濕熱熏蒸頭汗：由於濕邪侵襲，鬱阻化熱，濕熱熏蒸，不得四散，只能循經上越，迫其津液外泄，所以頭面汗出；濕阻膀胱，分利失常，則小便不利；濕熱熏蒸肝膽，膽汗外溢肌膚，隨病情輕重，可貝身目發黃；濕熱內阻，欲達不出，營衛不和，故惡寒發熱；舌苔黃膩、茫�濡數，為濕熱皆盛的徵象。治宜清利濕熱，方選茵陳五苓散。
　　　陽氣不足頭汗，此屬虛證。多由病後，產後或老人陽氣不足，腠理不固，津液外泄，故見頭面汗出較多；陽氣不足，陰血也隨之虛弱，不能上榮於面，因而面色（左白右光）白或蒼白；陽氣虛弱，不能敷布於外，則四肢不溫，畏寒；氣短、神疲乏力、舌淡嫩、茫�虛弱，均屬陽氣不足所致。治宜溫陽益氣，固表歛汗，方選耆附湯加紅參、龍骨、牡蠣。
　　　頭汗一症，實證、虛證均可出現，但實證多以濕熱所致，虛證多以陽氣不足所致。在臨床上還可在關格、水結胸、少陽病中見到，老人氣喘以及重病陽脫之時而兼有頭汗，應引起高度重視。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》：〃傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞭，茫�細者，此為陽微結，必有表〃。
　　　《類證治裁．汗症》：〃胃熱上蒸，額汗發黃，小水不利者，五苓散加茵陳。傷寒茫�痛耳聾，寒熱口苦，頭汗劑頸而還，屬少陽〃。
　　　17．心胸汗出
　　　＇概念＇
　　　心胸汗出，又稱〃心汗〃，指心胸部多汗而言。正如《類證治裁．汗症》所載：〃當心一片，津津自汗，名心汗。〃也有稱〃胸汗出〃者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心脾氣虛心胸汗出：心胸汗出，面色（左白右光）白，氣短乏力，心悸健忘，迹�呆，便溏，舌伲�淡嫩，茫�象虛弱。
　　　心腎陰虛心胸汗出：心胸汗出．虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽乾舌燥，腰痠膝軟，多夢遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　心脾氣虛心胸汗出與心腎陰虛心胸汗出：皆為虛證，但病因病機不同。心脾氣虛心胸汗出，係由思懀н^度，铮�飽勞倦，損傷心脾之氣，致胸陽不振，衛氣失固，津液走泄所致，同時兼有面色（左白右光）白，氣短乏力，心悸健忘，迹�少，便溏，舌伲�淡嫩，茫�象虛弱等症狀。治宜補益心脾，固表止汗，方選歸脾湯加龍骨、牡蠣。心腎陰虛心胸汗出，由於素體陰虛血少，或久病傷陰；或失血過多，或思懀н^度，致心腎陰虛，不能歛陽，同時又因虛熱內擾，津液被迫外泄而成，多兼見虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽乾舌燥，腰痠膝軟，多夢遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，茫�象細數等症。治宜補益心腎，方選補心丹、六味地黃丸加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．雜門》：〃別處無汗，獨心胸一片有汗，此思傷心也。其病在心，名曰心汗，歸脾湯倍黃耆。〃
　　　《類證治裁．汗症》：〃當心汗，為思懀�傷脾。〃
　　　18手足汗出
　　　＇概念＇
　　　手足汗出見於《傷寒明理論》，並指出〃胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。〃但熱病中腸中燥屎內結所導致的手足濈濈汗出，不是陽明腑證的主症，故不擬在本節討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃濕熱手足汗出：手足汗出，胸脘痞悶，不思飲食，身重體困，小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數或濡滑。
　　　脾胃氣虛手足汗出：手足汗出，身倦乏力，氣短懶言，四肢不溫，食迹麥p少，大便不實，舌淡苔白，茫�象虛弱。
　　　脾胃陰虛手足汗出：手足汗出，咽燥口乾，睡後明顯，食欲不振，铮�不欲食，或乾嘔作呃，大便不眨�，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　脾胃濕熱手足汗出：胃主受迹�，脾主四肢又主呋�，轉輸精微物伲�和呋�水濕。由於勞倦傷脾，失其健撸�或濕邪侵襲於脾胃，導致濕阻脾胃，鬱而化熱，濕熱熏蒸，胃中津液旁達於四肢，故手足汗出。所以《傷寒明理論》說：〃手足汗出者，為熱聚於胃，是津液之傍達也。〃濕邪阻中，呋�失常，則胸脘痞悶，不思飲食，身重體困；濕熱內蘊，累及膀胱，則見小便短赤，熏蒸於上則見舌苔黃膩；茫�象濡數為濕熱之徵。治宜清熱燥濕和中，方選連朴飲、胃苓湯加減治療。
　　　脾胃氣虛手足汗出與脾胃陰虛手足汗出：皆為虛證，但病因病機不同。脾胃氣虛手足汗出，多因铮�飽、勞倦，損傷脾胃之氣，導致咿D失司，津液旁注於手足而致；脾胃氣虛，則身倦乏力，氣短懶言；脾主四肢，手足為諸陽之本，氣虛日久，導致脾陽虛衰，陽虛不能溫煦於外則四肢欠溫，面色萎黃；脾氣虛弱，受迹�、腐熟不健，呋�失司，因而食迹麥p少，大便不實，舌淡，茫�象虛弱。治宜補益脾氣，方選參苓白朮散加減。脾胃陰虛手足汗出，多因熱病傷陰，或恣食辛熱厚味，蓄熱傷陰，陰虛熱自內生，擾動陰液，迫其津液外泄於四肢而見手足汗出。脾胃陰虧，虛熱內擾，因而咽燥口乾，睡後明顯，同時腐熟受迹�功能受到影響，故铮�不欲食，或乾嘔作呃，大便不眨�；舌紅少苔，茫�象細數，為脾胃陰虛、虛熱偏旺的徵象。治宜滋養胃陰，方選沙參麥冬湯加減治療。
　　　手足汗出一症，既有濕熱徵象，又有氣陰兩虛證候，但以虛證為多見。若日久不癒，出現氣血俱虛者，宜眨�補氣血為宜。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒明理論》：〃陽明中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，即是中寒者也。〃
　　　《張氏醫通．雜門》：〃手足汗，……熱者，二陳湯加川連、�