断学-第48部分

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　　　鑒別分析
　　　氣血虛損膝模�痛與肝腎虛損膝模�痛：膝關節為肝脾腎三經所系，肝主筋、脾主肉、腎主骨，膝為筋、肉、骨之大會。若病後虛羸，三陰俱損，外邪漸長於內，稽留膝部，則病膝模�痛。兩者均為虛證，多發生於它病之後，起病緩慢，並伴有肢體痠軟，舌淡，苔薄白，茫�沉細等虛證。但就病程而言，前者為早期，後者為晚期；就病勢而言，前者輕，後者重；就症狀而言，前者肌肉失豐，但末至削脫，後者肌肉消瘦，漸至但存皮骨；前者尚可行步，後者起步艱難。治法上兩者均以補為主，以散為佐。氣血虛損的宜補氣血、溫經茫�、散風濕，方選大防風湯；肝腎虛損的宜補肝腎、填精髓、散寒濕，方選三氣飲。
　　　濕熱蘊結膝模�痛與濕寒阻滯膝模�痛：兩者均因風濕侵龑而致，或得之於露臥受涼，或受漬於水濕之中，隨其體伲鼜娙醵�轉化，兩者各具特點。從熱化者為濕熱，濕熱稽留，蘊結經茫�，聚於膝部，發為模�痛；從寒化者為寒濕，寒濕稽留，深伏於膝，氣血阻滯，發為模�痛。兩者相比，濕熱者膝部捫之有熱感，寒濕者膝部捫之發涼；每遇陰雨天，寒濕者疼痛加劇，而濕熱者變化不顯；濕熱者舌苔黃膩，面有油垢，寒濕者苔白滑潤，面色青白。治療上，前者以清熱滲濕，疏利關節為法，方選加味二妙散；後者以散寒溫經，除濕活血為法，方選五積散，或陽和湯。
　　　熱毒內攻膝模�痛：本症有兩種情況，一為外傷所致，或跌傷，或撞傷，或擊傷，使局部青紫，血行遲滯，瘀熱生毒，發為膝模�痛；一為風毒外侵，與血熱相搏，熱毒內攻，而發膝模�痛。前者有外傷史，膝關節紅模�熱痛，捫之灼手，按之皮軟，熱隨痛增，痛隨熱劇，日久關節內積液增多，潰破後膿出如潱�，或流出黃水，起病速，癒後緩；後者以膝之兩旁模�痛明顯，痛勢如錐，手不可近，伴發熱心煩，古名〃膝眼風〃。外傷而致的膝模Нj，治宜清熱解毒、活血利關節，方選五味消毒飲合活絡效臁�丹，潰破後以十全大補湯雙補氣血；〃膝眼風〃則宜清熱解毒、消模е雇矗�方選仙方活命飲加牛膝。
　　　濕毒積留膝模�痛與熱毒內攻膝模�痛：兩者皆由毒邪內政所致，所以痛勢較劇。但濕為陰，熱為陽，濕毒者起病緩，熱毒者起病速；濕毒者膝關節漫模Р患t，熱毒者膝關節紅模В黄渌�茫�、舌、證也各具特點。濕毒積留所致者，治當利濕【衣＋去】風、活血解毒，方選薏苡仁湯。
　　　本症多見於成年人，但小兒亦有此疾，名日〃鶴膝〃。蓋小兒多因先天稟賦不足，腎氣薄弱，陰寒凝聚於膝部不解，發為模�痛。治宜補腎壯火，前人推六味地黃丸加鹿茸、牛膝治之。此方不治風而壯腎，腎能作強，陰寒之毒自除。另外還有一膝引痛，上下不甚模Ф�微熱微模д撸�名〃膝游風〃，治宜順氣搜風、通利經絡，紺珠丹主之。
　　　前人認為，膝模�痛以〃單膝生者輕，雙膝生者重，若左膝方癒，復病右膝，右膝方癒，復病左膝者，名過膝風，屬險。〃（《中國醫學大辭典》）
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫門法律．風門雜法》：〃鶴膝夙者，即風寒濕之痹於膝者也。如膝骨日大，上下肌肉日枯細者，且末可治其膝，先養血氣，俾肌肉漸榮，後治其膝可也。〃
　　　《張氏醫通．鶴膝風》：〃婦人鶴膝風證，因胎產經行失眨�，或鬱怒虧損肝牌，而為外感所傷，或先肢體筋攣，繼而膝漸大，腿漸細，如鶴膝之狀。若模Ц叱嗤凑咭字危�漫模Р怀嗤凑唠y治。二三月潰而膿稠者易治，半載後潰而膿清者難治。铡�用攻伐，復傷元氣，尤為難治也。大要當固元氣為主，若食少體倦者，六君子湯；晡熱內熱，寒熱往來者，逍遙散；發熱惡寒者，十全大補湯；少寐蚣抡撸瑲w脾揚；月經過期者，補中益氣湯；月經先期者，加味逍遙散；腎水虛弱者，六味地黃丸；腎虛風襲者，安腎丸、腎氣丸參用。凡潰後當大補牌胃。若膿出反痛，或寒熱煩渴等證，皆屬氣血虧損，一於培補，庶保終吉。〃
　　　157．脛痠
　　　＇概念＇
　　　脛痠是指小腿痠軟無力而言。
　　　脛痠最早見於《臁畼薪洝罚�認為是〃髓海不足〃所引起。《素問．刺熱篇》有〃【骨＋行】痠〃症，【骨＋行】與脛同義。後世醫學家多將此症列於虛勞、痿躄等病門中論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虛脛痠：兩脛發痠，局部有風吹樣涼感，腰膝軟而無力，伴面色黧黑，氣短，小便頻數，溺有餘瀝，或伴有陽痿，茫�沉弱，舌伲�淡紅，苔薄白。
　　　腎陰虛脛痠：兩脛發痠，且有灼熱感，五心煩熱，頭暈耳鳴，伴面色潮紅，口咽發乾，夜夢遺精，茫�細數，舌紅少苔。
　　　濕熱下注脛痠：兩脛發痠，且有鬱脹疼痛感，捫之發熱，伴面色萎黃，浮有油垢，小便短赤，茫�濡數，舌苔黃膩。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虛脛痠與腎陰虛脛痠：均為腎虛脛痠。多緣房勞過度，或年結精血衰竭，或久病體虛，耗傷腎臟氣陰而致。蓋腎主骨，骨生髓，精髓不能充養【骨＋行】骨，故脛發痠困。兩者辨別要點為，腎氣虛脛痠有涼感，長風，面色黧黑，溺有餘瀝，茫�弱不數，腎陰虛脛痠有內灼感，五心煩熱，頭暈耳鳴，面色潮紅，茫�細數。簡言之，脛痠兼有虛熱象的為腎陰虛證；脛痠兼有虛寒象的為腎氣虛證。腎氣虛的治宜益氣補腎，方選大菟絲子丸；腎陰虛的治宜育陰補腎，佐以輕泄相火，方選知柏地黃丸。
　　　濕熱下注脛痠：本證多由感受水濕之邪所致。〃傷於濕者，下先受之〃（《素問．太陰陽明論》）。濕濁入皮困肉，不得發越，化熱傷氣耗陰，使精髓難以充豐，故見脛痠。辯證要點為：脛痠伴有鬱脹疼痛，捫之發熱，面黃如有油垢，茫�濡數，舌苔黃膩。治宜清利濕熱，佐以益氣活血，方選當歸拈痛湯。
　　　脛痠為內傷證之一，以虛證為多，且臨床多與其它虛損證候並見。治療上只可用緩法圖之，慎用攻伐之品。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校疀Q氣篇》：〃液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數鳴。〃
　　　《臁畼校�海論篇》：〃髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。〃
　　　《素問．刺熱篇》：〃腎熱病者，先腰痛【骨＋行】痠，苦渴數飲身熱，。。。。。〃
　　　《雜炳源流犀燭．虛損癆瘵源流》：〃如現患精濁，又兼脛痠腰被拘急，知其病在腎也。〃
　　　158．下肢青筋突起
　　　＇概念＇
　　　下肢青筋突起，指下肢筋茫�怒張隆起而言。多發於小腿，呈青紫色樹枝狀，或帶狀彎曲，於站立時明顯可見，並伴有脹重感，易疲勞。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱瘀滯下肢青筋突起：下肢紅模В�灼熱疼痛，青筋突起，或見濕疹、潰瘍，伴發熱、口苦，肢體痠困，小便短赤，大便不眨�，舌苔黃膩，茫�弦數。
　　　寒濕瘀滯下肢青筋突起：下肢模е兀�青筋突起，麻木冷痛，步行艱難，陰寒天氣更甚，尿清便溏，舌苔白膩，茫�象濡緩。
　　　氣虛血瘀下肢青筋突起：下肢重脹，青筋突起，伴倦怠乏力，少氣懶言，面白無華，唇舌色淡，舌苔薄白，茫�虛無力。
　　　鑒別分析
　　　濕熱瘀滯下肢青筋突起與寒濕瘀滯下肢青筋突起：前者係感受濕熱之邪，或過食肥甘酒酪，釀成濕熱，濕熱下注，經茫�瘀滯所致。除見下肢青筋突起外，常伴紅模�熱痛，發熱口苦，肢體痠困，小便短赤，大便不眨�，舌苔黃膩，茫�弦數等濕熱內蘊的表現。後者因坐臥濕地，涉水冒雨，寒濕之邪，侵入筋茫�，氣血痹阻所致。除見下肢青筋突起外，常伴模е芈槟荆�或感疼痛，舌苔白膩，茫�濡緩等寒濕凝滯的表現。二證均石濕邪內阻，但一兼肢體紅模В�發熱口苦，尿黃等熱象，治宜清熱利濕，活血通絡，方選萆薢化毒湯加減；一兼肢體麻木疼痛，遇寒更甚，尿清等寒象，治宜宣散寒濕，理氣通絡，方選雞鳴散化裁。
　　　氣虛血瘀下肢青筋突起：多由體伲�素弱或久病氣虛，兼以長期站立負重，下肢血行不暢所致，除見下肢青筋突起外，常伴倦怠乏力，少氣懶言，面白無華，唇舌色淡，苔薄白，茫�虛無力等氣虛的表現。治宜益氣活血，和營通絡，方選補陽還五湯加減。
　　　下肢青筋突起多發於長期久立、負重工作之人，若素體兼有濕邢下注或氣虛者更易發病。臨床辯證，應從寒熱虛實方面加以鑒別。
　　　159．足痛
　　　＇概念＇
　　　踝關節以下發生的疼痛，包括足心痛、足跟痛、足趾痛等都屬足痛範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎虧損足痛：主要臨床表現為一側或兩側足跟痛，或足心痛，局部不紅不模В�不耐久立、行走。頭暈耳鳴，腰膝痠軟．兩眼昏花，舌淡或紅，茫�沉細無力或弦細敕。
　　　氣虛血虧足痛：常見足跟痛，皮不紅模В�日間活動痛緩，入夜疼痛加重，神疲肢倦，面色蒼白，畏夙自汗，舌伲�淡胖，邊有齒痕，茫�細弱或細澀。
　　　寒濕凝滯足痛：多發於足趾，走路時下肢沉困無力，痛甚則跛行，小腿痠脹重著，肌膚冷而蒼白，漸次變為紫暗，患肢怕冷，麻木刺痛，入夜尤甚，舌淡苔白，日久不癒可成脫疽。
　　　風濕痹阻足痛．足部疼痛，遇陰雨寒冷加重，常兼有四肢關節疼痛、模�脹，屈伸不利，下肢困重，舌苔薄白，茫�浮或濡緩。
　　　鑒別分析
　　　肝腎虧損與氣虛血虧足痛：二者均屬虛證，疼痛部位多在足跟。前者多因先天稟賦不足，或強力勞動損及筋骨，或縱欲無度，肝腎不足。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨，肝腎虧虛，骨髓失養，故有疼痛。後者多因久病或大病之後，或失血過多，氣虛血虧，血虛不榮所致。《古今醫鑒．腳氣》篇云：〃凡足疼痛，皮不模С啵�筋不拘急，遇夜痛甚，凡此氣虛而血不榮也。〃前者多伴見肝腎虧虛症狀（頭暈耳鳴、腰膝痠軟無力、兩目昏花擔視力減退等），後者臨床多兼見氣血虧虛之症狀（心悸氣短、神疲倦怠、面白無華等）。肝腎虧損足痛，治宜滋補肝腎，偏腎陽虛者（不耐久立、足冷）可用右歸丸加味；偏腎陰虛者（足脛時熱）方選左歸丸化裁。氣虛血虧足痛，可用益氣養血法，方用十全大補湯加減。
　　　寒濕凝滯與風濕痹阻足痛：前者多由汗出冷水洗足，或久立寒濕之地，寒濕入侵所致，《素問．太陰陽明論》云：〃傷於濕者，下先受之〃。《素問．舉痛論》說：〃寒氣入絡而稽遲，泣而不行，客於茫�外則血少，客於茫�中則氣不通，故卒然而痛。〃濕與寒結，氣血凝滯，茫�絡椋ё璨煌ǎ�不通則痛，其症每於夜間加重，患足冷痛甚則跛行。後者是風與濕合，浸淫肌膚，留滯經絡而成痹證，故常伴有全身關節疼痛，或模�脹變形。寒濕凝滯者，治宜溫經散寒、袪濕為主，佐以活血通茫�，方選當歸四逆湯合附子湯化裁；風濕痹阻者治宜袪夙化濕，【益＋蜀】痹通絡，方用麻杏苡甘湯或【益＋蜀】痹湯加減。
　　　寒濕凝滯和風濕痹阻日久，均可因氣血阻滯而導致血瘀，或鬱久化熱。挾瘀者可見局部青紫，治應加入活血化瘀之劑，方如桃紅四物。久鬱化熱者，症見局部煟�紅，灼熱模�痛，口乾口苦，治宜清熱利濕，宣通經絡，方選四妙散加味。
　　　足痛一症，肝腎虧損和氣虛血虧，多由內傷所致，前者因肝腎之虛損，後者為氣血之不足，治應滋養補益；寒濕凝滯和風濕痹阻是六淫為患，前者寒與濕結，治在溫通，後者風與濕合，治宜祛風利濕。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《羅氏會約醫鏡．論濕證》：〃經曰，諸濕模�滿，皆屬脾土。又曰，傷於濕者，下先受之。以足居下，而多受濕，濕鬱成熱，濕熱相搏，其痛作矣。〃
　　　160．足顫
　　　＇概念＇
　　　足顫是指一足或雙足震顫動搖，搿畬凫墩痤澆￠T。
　　　顫即動搖，《內經》言〃掉〃。至清代《張氏醫通》始有震顫專述，但僅有頭動、手足動，而無足顫。究其因，一則顫多屬風，風性就上，故手顫、頭顫多而足顫少；一則足顫每與手顫並見，即手足顫動，所以足顫在古籍中論述甚少。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛風動足顫：足顫動，頭暈目眩，心悸，怔忡，或下肢麻木，茫�細，舌淡紅，苔薄。
　　　風寒濕長足顫：足顫動且有痛感，伴有惡風寒，肢體累困不舒，四末不溫，茫�弦緊，舌淡暗紅，苔薄白而潤。
　　　鑒別分析
　　　血虛風動足顫：多見於年邁之人。蓋年老氣血已衰，血虛不能榮養筋茫�，風從內生，故可見足顫。辯證要點為：足顫不能隨意停止，起病緩慢，素有血虛證（頭暈目眩、心悸、怔忡等），或兼見血不榮筋之麻木。治療宜養血息風，方選定振丸。
　　　風寒濕長足顫：多見於青壯年。有明顯的風寒濕邪侵淫因素，或埽�體感受風寒，或足受水濕侵漬，風性善動，濕性就下，寒性凝澀，風寒濕三氣雜至，經絡受邪，氣血阻滯，津液不布，