断学-第46部分

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　　　《針灸資生經》：肩不舉〃屢見將中風人，臂骨脫臼，不與肩相連接，多有治不癒者〃。
　　　《臨證指南醫案》：〃陽明茫�衰，肩胛筋緩，不舉而痛。治當通茫�絡，莫進攻風。生黃耆、于朮、當歸、防風根、薑黃、桑枝。〃
　　　150。臂痛
　　　＇概念＇
　　　臂痛是指整個上肢，即肩以下，腑以上（不包括掌、指）部位發生疼痛的症狀。
　　　本症早在《臁畼校�經茫�篇》中就有〃臑臂內前療痛厥〃、〃肩前臑痛〃、〃肩臑肘臂外皆痛〃等記載。歷代醫書多有闡述，但總不離《臁畼校�經茫�篇》所論的手三陰、手三陽經茫�循行部位所過之處氣血咝胁粫常�經行瘀滯，茫�絡痹阻，不通則痛的機理。
　　　臂痛亦可出現於某些內臟病變。如《素問．臟氣法時論》曰：〃心病者……兩臂內痛〃，乃是心茫�瘀阻而引起的肩臂部放射性疼痡。可參見肩不舉條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒濕痹臂痛：臂部肌膚、筋茫�、關節疼痛，或痠脹模�麻。風勝者疼痛走實，時上時下，苔薄白，茫�浮；寒勝者疼痛較甚，局部膚冷，筋茫隣繌姡�苔白，茫�緊；濕勝者疼痛重著，局部微模В�苔白膩，茫�濡；熱勝者疼痛煟麩幔�局部紅模В�苔黃，茫龜怠�
　　　氣血不足臂痛：臂部痠痛麻木，以痠麻為主，肢體無力，肌膚不澤，並見頭暈目眩，神疲乏力，迹麡b少馨，舌淡苔薄，茫�細弱。
　　　外傷血瘀臂痛：臂痛，局部模�脹，苔薄、茫�弦。若久病氣虛，血行瘀滯，可見局部肌膚不仁，肌肉萎縮，舌苔薄膩，或邊有瘀點，茫�細弦或細澀。
　　　痰濕流經臂痛：臂痛肢重，膚脹微模В瑏K見形寒肢冷，眩暈泛惡，胸悶便溏，口不渴，舌淡胖，苔白膩，茫�沉濡或濡緩。
　　　鑒別分析風寒濕痹臂痛：〃多因外感風寒濕邪，侵襲臂部肌肉、關節、筋茫�，導致經絡椋ё瑁瑲庋�咝胁粫常�不通則痛，發為痹證。《素問．痹論》曰：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也〃。由於三氣各有偏勝，故臂痛臨床表現形式亦不相同。風氣勝者，疼痛走竄，時上時下；寒氣勝者，疼痛較重，局部膚冷，寒凝茫凉�，且寒性收引，故臂部筋茫隣繌姡环矟駳鈩僬撸�痠痛重著，局部浮模В瑵駷殛幮埃�其性粘膩，故痠甚於痛。風為陽邪，易化燥熱，寒極濕遏亦可熱化，或素體陽盛，均能形成熱痹。熱痹臂痛，疼痛煟麩幔�局部紅模АＥR床當從疼痛的性伲�、程度、表現形式加以鑒別。風勝者，治擬祛風通絡，散寒祛濕，方用防風湯加減；寒勝者，治宜散寒止痛，祛風除濕，方用烏頭湯加減；濕勝者，治宜除濕通絡，袪風散寒，方用羌活勝濕湯加減；熱痹者，治宜清熱通絡，祛風勝濕，方用白虎加桂枝湯加減。
　　　氣血不足臂痛：多因體虛久病，脾胃虧損，氣血生化之源不足，無以濡養臂部肌肉、筋茫�、關節，故臂部痠痛麻木，而以痠麻為主，關節筋茫裏o力，肌膚不澤，神疲乏力。由於氣血不足，抗禦外邪功能減弱，每易被風寒濕邪侵襲，故臂痛之症多見。舌淡苔薄，茫�細弱。治宜補益氣血，眨�理脾胃，方用八珍湯加減。還需指出，氣血虧虛，則禦邪力弱，易被風寒濕三氣侵襲而挾外邪。如《濟生方》說「〃皆因體虛，腰理空疏，受風寒濕氣而成痹也〃。臨床治療當予兼顧。
　　　氣血不足臂痛興風寒濕痹臂痛的鑒別：前者屬虛，必有全身虛證，重在補虛。雖外邪乘虛易人，仍應扶正祛邪。後者屬實證，臂痛每單獨出現，全身症狀少見或不見，則以祛邪為主，故二者不難鑒別。
　　　外傷血瘀臂痛：多因跌扑外傷而致，臂部疼痛、模�脹，手不可近，或伴肌肉、筋茫�、關節損害、撕裂，血不循經而外溢，故瘀血內樍，局部模�脹青紫，不通則痛。治宜活血通絡，祛瘀生新，方用桃紅四物湯加減；另有風寒濕痹臂痛，病累日久，絡茫�椋ё瑁瑲庋�咝胁粫常�致經氣痹塞，氣滯則血瘀，所謂〃久病必瘀〃，症見肌膚不仁、不澤，肌肉萎縮，此茫�絡瘀阻，氣血無以濡養之故。治宜行瘀活血，搜剔絡道，方用桃紅四物湯加烏梢蛇、全蝎、地鱉蟲、地龍等蟲類藥物。
　　　痰濕流經臂痛：多因脾腎陽虛，痰飲內停，流注經茫�，阻遏氣血咝卸�致臂痛。如偏於脾虛，則清陽不升，故眩暈胸悶、泛惡、便溏，舌苔白膩，茫�濡緩。治宜健脾化飲，祛痰和絡。方用苓桂朮甘湯合指迷茯苓丸加減。若偏於腎虛，則溫煦失司，故形寒肢冷，膚脹微模В�舌淡胖，茫�沉濡。治宜溫腎助陽，【益＋蜀】飲化痰，方用金匱腎氣丸合二陳湯加減。
　　　臂痛臨床治療，在上述辨證論治的基礎上，可配合橫行肢臂，活血養血，和營通絡之桑枝、桂枝、絲瓜絡、薑黃、雞血藤等藥物。若經久不癒，則必有宿瘀留伏經隧，應採用蟲類搜剔法，常能取效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．痛風》：〃肢節模�痛，茫凉瓟嫡撸�此是瘀血〃。
　　　《雜病源流犀燭．肩臑肘臂腕手病源流》：〃至於臂則為六經分布之處，故其為病，須即病處分別之。……其所以痛者，雖不外風寒濕熱，而要惟邪之所湊，其氣必虛，固有由來也。……若失臂連肩背酸涌，兩手軟痹，由痰飲流入四肢也。〃
　　　151．手指攣急
　　　＇概念＇
　　　手指擘急，俗稱雞爪風，是指手指拘急攣曲難以伸直，而腑部以上活動自如者。
　　　考《內經》中雖無手指攣急之語，但類似本症的論述頗多，如〃瘛，〃（《素問．玉機真臟論》）、〃攣急〃、〃筋急〃（《臁畼校�經茫�篇》）、〃拘急〃、〃拘強〃（《素問．六元正紀大論》）、〃筋擘〃（《臁畼校�刺節真邪篇》）等；《諸病源候論。著有〃五指筋攣不得屈伸候〃專條；《證治準繩》有〃攣〃的證治專篇。通稽歷代著作，本症名稱不一。
　　　手指攣急是指手指的筋茫�拘攣；若下肢筋茫龜伡保�不能屈伸者，則稱為轉筋、吊腳筋；若手足四肢筋茫�均見攣曲難以屈伸者，則稱抽筋、匹肢拘攣，可參見該條論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血不養筋手指攣急：手指攣急兼有麻木感，面色少華，眩暈，皮膚不澤，神疲乏力，層舌淡，苔薄白，茫�弦細無力。
　　　血燥筋傷手指攣急：手指攣急兼有灼熱感，皮膚乾燥，口唇皺裂，口渴欲飲，心煩，便秘，舌紅津少，無苔或少苔，茫�弦細數。
　　　寒濕傷筋手指攣急：手指攣急兼有痠楚疼痛，畏寒肢冷，遇陰雨天加劇，舌暗紅，苔薄白潤，茫�弦緊，或弦滑。
　　　鑒別分析
　　　血不養筋手指攣急與血燥筋傷手指攣急：兩者均為陰血不足所致，但病因病機有別，症狀與治療各具特點。血不養筋多見失血之後或體伲�素虧，如吐血，便血，產後出血過多，生育多，營養不良等情況，由於營血虧虛，不能濡養筋茫�，則筋急而拘攣。血燥筋傷多在熱病後期或氣鬱化燥時出現，因陰血虧耗，筋膜失榮；而氣鬱化燥易耗陰傷筋，兩者均可使筋膜乾，筋膜乾則筋急而攣。前者為血虛致攣，後者為血燥攣，兩者病機有所不同。血不養筋呈緩慢進展過程，多是先麻木後攣急，伴有頭暈目眩，心悸怔忡，面色萎黃等；血燥筋傷則先有灼熱感後出現攣急，伴有皮毛乾枯，肌膚搔癢，口渴，心煩，便秘等。血不養筋宜養血舒筋，可用朱丹溪治攣急法，方選四物湯；血燥筋傷宜潤燥養血柔筋，方選養血地黃丸，或滋燥養榮湯。
　　　寒濕傷筋手指宿急：寒為陰邪，其性收引凝滯，寒犯筋茫�，會引起形體拘急，關節攣急，屈伸不利等症。但寒有內寒、外寒之別；外寒夾濕，又有寒重、濕重之分。凡外寒所致的手指攣急，必有明顯的外因，如手指較長時間受寒冷氣候的影響，或在水中作業。其特點為：手指攣急兼有模�痛，寒盛的以痛為主，濕盛的以模�為主，皮膚呈蒼白或烏青色，每遇天寒加劇。內寒則常因臟氣漸虛傷及腎陽，腎陽失卻溫通經茫�的作用，使手指關節拘急疼痛。其特點為：多在慢性疾病過程中出現，症見手指攣急疼痛，夜間加劇，形寒肢冷，得溫則減等。治外寒以散為主，即散寒濕、舒筋茫�，寒盛痛重的選用薏苡仁湯；濕盛模�甚的選用【益＋蜀】痺湯加白芥子、萆薢。治內寒以溫為主，即溫腎陽、舒筋茫�，方選桂枝附子湯合黃耆桂枝五物湯。
　　　手指攣急一症，還可因暴寒或情志異常而得。前者兼有手指劇痛；後者呈間歇性出現，常隨精祌狀態的改善而緩解。暴寒而得者宜溫經散寒、養血除風，方選烏頭湯加減；情志異常而致者宜眨�達氣機、養血柔筋，方選抑肝散治之。
　　　本症雖見於手指，但多累及內臟，有的即是內臟疾病的外候。大凡寒濕傷及筋茫�的，可內人脾、腎、心，使陽氣日衰；而營血不足或燥傷筋茫�的，則多與心、肝、腎、肺的陰虛有密切關係。因此，手指攣急日久不差，標誌看陰血耗竭，陽氣匱乏，臟腑虛損，多為預後不良。在用中藥治療的同時，還可配合針灸治療，以促早癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．五指筋攣不得屈伸候》：〃筋攣不得屈伸者，是筋急擘縮，不得伸也。筋得風熱則弛縱，得風冷則攣急。〃
　　　《景岳全書．非風》：〃非風瘛瘲等證，亦有寒熱之辨。觀之經曰：寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，此固其常也。然寒熱皆能拘急，亦皆能弛縱，此又不可不知，如寒而拘急者，以寒盛則血凝，血凝則滯澀，滯澀則拘急，此寒傷其營也；熱而拘急者，以火盛則血燥，血燥則筋枯，筋枯則拘急，此熱傷其營也。〃
　　　152．手顫
　　　＇概念＇
　　　凡手震顫動搖，或一手獨發，或兩手并發者，即稱手顫。
　　　《素問．至真要大論》云：〃諸風掉眩，皆屬於肝。〃掉就是震顫，亦謂顫動、振動。《證治準繩》在諸風門內列有顫振專條；但震顫作為一個病門，始見於《張氏醫通》。震顫包括頭搖、手顫、身動搖等。本文只論述手顫，其它部位的震顫不作討論。
　　　本症與瘛瘲同有動搖狀，但瘛樅是指手足伸縮交替，抽動不已，而手顫僅有振動而無抽搐。另外，本症與手指擘急也不同，彼指手指拘急攣曲難以伸直，活動受限，而本症則是動搖不已，難以停止，兩者雖然都是手部疾患，但其症狀動靜迥別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝風手顫：手震顫不已，伴有頭暈頭痛，煩躁不眠，舌紅少苔，茫�弦數有力，或沉細數。
　　　風痰手顫：手顫兼有麻木，胸茫麧M悶，乾嘔惡心，口黏，時有煩怒，舌苔白膩，茫�弦滑
　　　風寒手顫：手顫兼有疼痛，惡風寒，頸項不舒，有汗或無汗，舌苔薄白，茫�浮或弦緊。
　　　脾虛風動手顫：手顫遲緩，握力減弱，四肢困倦，或伴有腹脹泄瀉，舌體胖大，舌伲�淡，苔薄白，茫�沉緩無力或弦緩。
　　　血虛風動手顫：手顫發麻，面白無華，頭眩，心悸，失眠，唇舌淡白，苔薄白，茫�絀無力。
　　　陰虛風動手顫：手指【虫＋需】動，神疲心悸，「咽發乾，形體消瘦，舌紅剑�，少苔或無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　肝風手顫與陰虛風動手顫：前者責於盰，後者實於肝腎，肝腎同源，均居下焦。但前者為實證，後者為虛證，臨證當細分之。肝風手顫多見於肝陽素盛之體，蓋肝主筋，肝陽亢盛，陽動生風，隨風而動，故見手顫。陰虛風動手顫多見於素體陰虛內熱或熱邪久羈下焦者，肝腎之陰被灼，陰虛不能潛陽，陽動生風，也可出現手顫。兩者的區別點在於：實證手顫多驟然發作，且震顫較劇，伴有頭暈頭痛，茫�有力，舌體偏硬，舌伲�暗紅；虛證手顫發生於熱病後期者為多，震顫較緩，吳鞠通形容謂：〃手指但覺【虫＋需】動〃（《溫病條辨》），伴有精神不振，心悸，咽乾口燥，茫�細數，舌乾剑�少苔。實證手顫宜平肝忌風止顫，方選羚角鉤藤湯，或天麻鉤藤湯；虛證手顫宜滋陰熄風止顫，方選二甲復茫郎�。
　　　風痰手顫與風寒手顫：皆由外風侵襲所引起。不同點是風痰手顫其經絡內有深伏之痰飲，指徵為：形體肥胖，面部虛浮，時而指端發麻，或四肢鬱脹，伸展不舒，或咽喉不爽，如有破絮附著，舌體肥大，苔白膩。發病後，手顫多兼麻木，此證多見於老年人。風寒手顫係營衛不和，風寒直接客於手部所致。一般有明顯的外界氣候因素，起病後兼有風寒外感症狀，手顫且疼，此證多見於青年人。風痰手顫治宜除風化痰，可選導痰湯加竹瀝；風寒手顫治宜祛風散寒，可選黃耆桂枝五物湯加葛根。
　　　脾虛風動手顫與風痰手顫：〃脾為生痰之源〃，脾虛濕聚，則易生痰，痰飲內伏，痰動風生，則現手顫。因此可以說，兩者的病機是一致的，即脾氣虛餒。但脾虛風動手顫，係土虛風木內動而手顫；風痰手顫是由於風痰互結，搏於經絡，經茫�失卻約束所致。兩者症狀的區別為：脾虛風動手顫時顫時止，手不能任物，