断学-第45部分

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


無主，故筋惕肉【＋月閏】，身體不支而搖搖欲倒，治當溫腎陽以散水氣，方用真武湯。上述兩證雖皆為陽氣虛寒之證，一為單純陽虛，一為陽虛而挾有水氣內動，臨床不難辨認。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�證并治》：〃黃汗之病……若身重汗出已，輒輕者，久久必身【月＋閏】，【月＋閏】即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃苠湯主之〃。
　　　148。肩痛
　　　＇概念＇
　　　肩關節及其周圍的肌肉筋骨疼痛稱肩痛。肩後部疼痛住往連及胛背，稱肩背痛；肩痛而影響上臂甚至肘手部位的，稱肩臂痛。因其均以肩痛為主要臨床表現，其他部位的疼痛是由於肩痛而引起，故可統稱為肩痛。
　　　由於肩痛往往導致上肢不同程度的功能活動障礙，勉強活動上肢疼痛加劇。在中醫古籍中，以肩部疼痛為主而功能活動正常影響較輕者，稱〃肩痛〃（《針灸甲乙經》）、〃肩背痛〃（《內經》、《針灸甲乙經》）、〃肩臂痛〃（《針灸甲乙經》）、〃肩前臑痛〃（《內經》）；若以功能活動障礙而上肢不能抬舉為主要臨床表現的則稱為肩不舉，見肩不舉條。肩痛一症自《內經》始均歸屬於痹證範圍，《針灸甲乙經》稱〃肩背痹痛〃、〃肩背周痹〃，《針灸資生經》稱為〃肩痛周痹〃、〃肩痹痛〃、〃肩痹〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒肩痛：為肩痛此較輕者，病程較短，疼痛程度也輕，疼痡性伲鼮殁g痛或耄�痛，不影響上肢的功能活動。疼痛的範圍或局限於肩部，或影響肩後部而牽掣胛背，或在肩前部而影響上臂，往往項背或上臂有拘急感。肩部感覺發涼，得暖或撫摩則疼痛減輕。舌苔白，茫�浮或正常。
　　　痰濕肩痛：肩部及其周圍筋肉疼痛劇烈，病程較長。肩關節功能活動雖然正常，但因疼痛劇烈而不敢活動，動則疼痛更甚，經久不癒可造成肩關節活動障礙。肩部感覺寒涼，畏冷，得暖雖疼痛可暫時減輕，逾時則疼痛、寒涼感覺仍舊。因疼痛劇烈，往往影響患者的睡眠、飲食及正常工作。常因疼痛劇烈而汗出。因病程較長，患者往往兼有氣虛症狀，如自汗、短氣、不耐勞、易感冒等。舌伲�淡、苔白、茫�弦或弦細。
　　　瘀血肩痛：若因閃扭所致，則有明顯外傷史。若無閃扭外傷，肩痛劇烈，疼痛性伲鼮榇掏矗�雖經溫經散寒、【衣＋去】風濕止痛等法治療，但獲效甚微，經久不癒的，亦為瘀血肩痛。閃扭瘀血肩痛可有輕度模�脹或無模�脹，其閃扭損傷局部壓痛明顯。久病瘀血肩痛則無模�脹，疼痛範圍比較廣泛，也無明顯痛點。二者均可因疼痛而引起肩關節活動輕度障礙。
　　　鑒別分析
　　　風寒肩痛與痰濕肩痛：風寒肩痛為肩痛較輕者，可稱為〃肩痹痛〃，而痰濕肩痛為肩痛較重者，且疼痛範圍較風寒肩痛為廣泛。可稱為〃肩痛周痹〃。二者的病因均得之感受風寒濕邪，前者以感受風寒為主，而後者以感受寒濕為主。二者之病機各異，風寒肩痛因汗出當風，或夜臥不慎被風寒外襲，邪在肌膚，尚屬湵怼５�體虛之人，肌膚衛陽不固，常自汗出，易感受風寒之邪而患肩痛。《素問．五臟生成篇》云：〃臥而風吹之，血凝於膚者為痹〃。《金匱要略．血痹虛勞病茫�證并治》所謂〃夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。〃夙寒之邪襲留肌膚，經絡氣血為之凝澀不通，發為痹痛。其疼痛較輕而兼有麻木感。若體虛衛陽不固之肩痹痛，可用黃耆桂枝五物湯加當歸、薑黃、桑枝等；若因氣血不足，感受風寒之邪較重而疼痛也較明顯者，可用蠲痹湯。
　　　痰濕肩痛雖亦得之感受風寒濕邪，但以感受寒濕之邪為主，且寒濕之邪久滯筋肉之間，其疼痛症狀明顯且病程較長。常因久臥寒濕之處，或大汗之後浸漬冷水所得。《臁畼校�周痹篇》云：〃風寒濕氣，客於外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛〃。徐臁�胎注云：〃《內經》中無痰字，沫即痰也。〃沫即水濕，而稱之謂痰。迫切而為沫，即迫切而為痰，痰濕聚於分肉之間，〃排分肉而分裂〃，故疼痛劇烈，稱為痰濕肩痛。《內經》稱此為〃周痹〃《針灸資生篇》名之謂〃肩痛周痹〃。痰濕久居分肉之間而不出，不但疼痛劇烈，而且氣血亦虛，所以治療以祛寒濕補氣血為主，方用烏頭湯加蒼朮、白朮、茯苓、防己等。
　　　瘀血肩痛與痰濕肩痛：閃扭瘀血肩痛有明顯外傷史，起病突然，局部可有模�脹、壓痛，疼痛性伲�也多為刺痛，影響上肢功能活動，治療以活血袪瘀止痛為主，可用桃紅四物湯加薑黃、乳香、洠�藥、土鱉蟲等。痰濕肩痛疼痛劇烈，病程較長，而無明顯外傷史，局部也洠в忻黠@瘀模АＦ渚弥尾话K，也多兼有瘀血，表現為刺痛，經筋僵硬，肌肉萎縮等，苔茫裏o明顯變化。治療除渵寒濕補氣血之外，尚需配以祛瘀血之藥，如乳香、洠�藥、川山甲等。
　　　肩痛一症，歷來醫家均歸屬於痹證範圍，或因之風寒，或因之痰濕，或因之閃扭瘀血，臨床所見絕大多數為寒證，初得之多為實證，久病則為正虛而邪實，常兼有氣血肝腎不足的表現。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《針灸甲乙經．卷》。肩中熱，指臂痛〃。
　　　《景岳全書》：〃有濕熱之為病者，必見內熱之證，滑數之茫�，方可治以清涼，宜二妙散及加味二妙丸、當歸拈痛湯之類主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類亦可暫用。〃
　　　《臨證指南醫案》徐臁�胎評〃肩臂背痡〃項下載〃痛定於肩背，此著痹之類，必用外治之藥，以攻之提之，煎藥不能取效也。〃
　　　149。肩不舉
　　　＇概念＇
　　　肩關節功能活動障礙，上肢不能抬舉稱肩不舉。
　　　《臁畼校�經茫�篇》稱〃肩不舉〃，《針灸甲乙經》稱〃肩不舉〃、〃手臂不可上頭〃，《金匱要略》稱為〃但臂不遂〃。
　　　肩不舉與肩痛二症臨床上往往同時并見，因肩痛而導致的肩關節功能活動障礙，甚至上肢不能抬舉的，若治癒其肩痛則肩不能抬舉一症亦隨之而癒，可參見肩痛條。若因肩不能抬舉而引起肩痛者，則肩關節功能活動障礙愈嚴重，其疼痛的程度亦愈重，必待肩關節功能恢復正常，肩痛才能隨之消除。臨床上二者往往很難區分。故肩不舉與肩痛同時存在，可稱為〃肩痛不可舉〃、〃肩重不舉，臂痛〃、〃肩重肘臂痛，不可舉〃、〃肩肘中痛，難屈伸，手不可舉〃、〃肩痛不能自舉〃、〃肩痛不可自帶衣〃、'肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下〃（《針灸甲乙經》）等等
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痹痛肩不舉：較為嚴重的肩痹疼痛，經久不癒可導致肩不舉此證肩痛症狀先發生，肩痛日久不除遂併發肩不能抬舉。肩部常覺寒涼，畏冷，喜暖，得暖雖疼痛可暫時減輕，逾時則疼痛寒涼感覺依舊。因病程較長，往往肌肉萎縮、經筋僵硬。舌伲�淡、苔白，茫�弦或弦細。可參見〃肩痛〃條。
　　　肩凝肩不舉：又稱肩凝、凍結肩、漏肩風、老年肩。此證發生於老年人，尤以更年期以後的婦女多見。多發於一側，間或有兩側同時發病者。患者常常不能敘述出明顯原因，忽然感覺肩部疼痛及肩關節功能活動障礙。症狀發展較為緩慢，數日或數月時間內，肩關節功能即發生嚴重障礙，遂致上肢不能抬舉，而且疼痛亦隨肩關節功能活動障礙程度的不斷發展而日益加重，白天疼痛尚可忍受，入夜疼痛劇烈而影響睡眠，甚至不能入睡。越痛而肩臂越不敢抬舉，肩關節越不活動，疼痛也越劇烈，甚至〃近之則痛劇〃，形成了惡性循環。疼痛多連及上臂以及肘手部位。日久不癒，則肩臂筋肉萎縮、僵硬，以致肩關節完全不能活動，故梳頭、穿衣、脫衣均感困難。肩部發涼，手心常自汗出。茫�細，舌象無明顯改變，若兼有氣血不足，則舌伲�淡白，若兼有瘀血，則舌紫暗或有瘀斑。
　　　胸痹肩不舉：此證為肩不舉之較重者。患者素有胸痹證，短氣、心悸、胸悶、心前區痛、甚至胸痛徹背，且多有瘀血症狀表現，胸痛性伲鼮榇掏矗�舌伲�紫暗或有瘀斑。通常發生於老年人。肩痛，同時患側手指模�脹疼痛，肩不能舉，同側手指因疼痛、模�脹也不能屈伸。疼痛劇烈，入夜尤劇，甚至徹夜難眠。但肘關節常不受影響。患側上肢多汗，以手部汗出較多。病久不癒，上肢肌肉萎縮，手指及指甲呈蠟黃色，強直變形（多呈屈曲狀）而不能屈伸。
　　　損傷肩不舉：成人因閃扭損傷肩部筋肉，而致肩關節功能活動障礙不能抬舉的，必有明顯損傷史，損傷局部可有模�脹，有的也可洠в心＇脹形跡，局部壓痛明顯。發病突然，病程較短，隨著閃扭損傷的痊癒，肩部功能活動也就隨之而癒了。若為兒童，尤其是學齡前的五…七歲兒童，忽然患上肢不能抬舉，勉強被動抬舉則痛不可忍，患兒欲使病側上肢抬舉，先向患側傾斜埽�體，接看再向健側傾斜，借埽�體的左右敚�動，勉強將患肢〃悠起；〃，但上肢活動範圍仍然不能達到與肩平齊。仔細砸暎�可見肩部微模В�或有輕度青紫瘀血，肱骨上端有明顯壓痛，此為兒童肱骨上端無移位骨折的特有表現。
　　　鑒別分析
　　　痹痛肩不舉與肩凝肩不舉：痹痛肩不舉雖常見於老年人，但青壯年身體虛弱者也可發生。是因為肩部感受風寒濕邪，尤其是寒濕之邪氣客於經茫�分肉之中，陽氣為之遏阻所造成的。故肩部常覺寒涼，遇濕冷而疼痛愈重，日久不癒則發生肩關節活動障礙，甚至上肢不能抬舉。此證是先有肩痹疼痛症狀，因病程較長，遂逐漸影響上肢使其不能抬舉。治療以溫經散寒止痛為主，且病程既久，往往氣滯則血瘀，常配以活血祛瘀藥物，如薑黃、乳香、洠�藥、五臁�脂、桃仁、紅花、土鱉蟲等，可用【益＋蜀】痹湯、五積散加減。若久病兼有血虛者，可用【益＋蜀】痹四物湯加減。參見肩痛條中風寒肩痛與痰濕肩痛。肩凝肩不舉證是更年期之後的老年婦女常見的肢體疼痛疾病之一，多無感受風寒濕邪的病史，或因偶感風寒濕邪、輕度閃扭傷而誘發。肩痛與肩關節功能活動障礙同時發生，隨著肩關節功能活動障礙日益嚴重而疼痛程度也逐日加重，甚至影響睡眠，日常生活如梳頭、穿衣、脫衣都感到困難。肩部筋肉萎縮、僵硬，肩關節活動範圍日見減小，甚至上肢完全不能抬舉。其疼痛以夜間為劇，以至難於忍受。溫經散寒活血止痛的藥物、針灸等治療方法，雖可暫時減輕疼痛症狀，但上肢功能活動恢復困難。其藥物治療同痹痛肩不舉，肢體功能活動的恢復必須依靠患者忍痛作適當的自動功能活動鍜煉，或進行按摩，使攣縮僵硬的肩部筋肉恢復正常，功能活動範圍也就能夠逐漸增加，隨著肩關節功能活動的恢復，肩痛症狀也就逐漸減輕以至完全消除。
　　　肩凝肩不舉與胸痹肩不舉：二者症狀頗為相似，常見於老年人，疼痛劇烈而牽掣整個上肢及手部，病久不癒則上肢肌肉萎縮、僵硬，二者均無明顯致病原因，或僅因輕度感受風寒濕邪及輕度閃扭等原因而誘發。所不同的是肩凝肩不舉常發生於更年期之後的婦女，而胸痹肩不舉則男、女均可發生，並且伴有胸痹症狀，如胸痛或胸痛掣背、心悸、短氣、舌色紫暗或有瘀斑。胸痹肩不舉一證，肩、手部疼痛均較嚴重，並且手指模�脹，往往呈蠟黃色，經久不癒則手指呈半屈曲狀強直，很難恢復。治療以活血袪瘀行氣止痛為主，方用枳實薤白桂枝湯加丹參、赤芍、五臁�脂、乳香、洠�藥等，或用代抵當湯加減。因二證均發生於老年人，常兼有氣虛或血虛，氣虛者合正元湯，血虛者合四物湯同用，以補氣血之不足。
　　　損傷肩不舉：成人損傷肩不舉有明顯外傷史，發病突然，受損傷局部明顯壓痛，與痹痛肩不舉、肩凝肩不舉及胸痹肩不舉不難進行鑒別。因損傷而瘀血內聚，治療以活血散瘀止痛為主，方用復元活血湯、七厘散等。若兒童尤其是5…7歲的學齡前兒童，忽患上肢不能抬舉，患兒很少敘述肩痛，家長往往在給患兒穿脫衣服時才發現上肢不能抬舉，勉強被動抬舉患肢則發生疼痛，患兒往往借助於埽�體的左右傾斜敚�動而將患肢〃悠起〃，是本證的典型症狀表現。局部模�脹也不明顯，肱骨上端壓痛。此係因跌扑外傷致使肱骨上端發生無移位骨折所引起，切不可用按摩等方法進行治療。只需加強保護患肢，如用繃帶將患肢懸吊於胸前，逾月自然痊癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《針灸資生經》：肩不舉〃屢見將中風人，臂骨脫臼，不與肩相連接，多有治不癒者〃。
　　　《臨證指南醫案》：〃陽明茫�衰，肩胛筋緩，不舉而痛。治當通茫�絡，莫進攻風。生黃耆、于朮、當歸、防風根、薑黃