断学-第44部分

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氖肿阖世洌贿�有一種是陰盛於下，格陽於上所出現的手足厥冷。雖然三者的手足厥冷都是由於陽氣衰微，不能溫咚哪┧�致，但由於陽衰的程度不同，所以臨床表現與治療方法亦有所異。症見手足厥冷，惡寒踡臥，下利清榖，茫�微欲絕的，為脾腎陽衰，陰寒內盛所致，治宜回陽救逆，方選四逆湯；若兼見身反不惡寒，面色赤，或乾嘔，或咽痛者，為陰盛於內，格陽於外的格陽證，即裏真寒外假熱，較之四逆湯證危篤，治宜逐陰回陽通茫�，方選通茫�四逆湯；若〃少陰病，下利，茫�微者，與白通湯。〃服白通湯後，利下不止，肢冷更甚，茫�象蘟伏不見，並見乾嘔心煩的，為陰盛於下，格陽於上的戴陽證，方選白通加豬膽汁湯治之，即在自通湯中加苦寒反佐的豬膽汁、人尿，引陽藥人於陰中，使之迅速發摚Щ仃柧饶娴淖饔谩＿@個治療方法即《內經》〃熱因寒用〃、〃甚者從之〃之意。
　　　還有一種少陰病陽虛裏寒證的手足厥冷，由於陽虛不達四末，寒濕凝滯，故見症為手足厥涼，身疼，骨節疼痛，茫�沉而不浮，治療可先用灸法，如灸關元、大椎以助陽消陰，然後用附子湯溫陽益氣，散寒化濕。
　　　熱邪內鬱手足厥冷與陽氣衰微手足厥冷：前者的手足厥冷是由於外邪化熱，由表傳裏，裏熱過盛，陽氣鬱椋Р荒苓_於四末所形成。《傷寒論》所述的〃厥深者熱亦深，厥微者熱亦微〃，即是指此證而言。其辯證要點為：手足厥冷與通體熱象并見（身反惡熱、口乾舌操、煩渴引飲、大便秘結、茫龜涤辛Α⑻�黃乾燥等），與陽氣衰微手足厥冷的通體一派寒象不同。雖無陽氣衰微的格陽證與戴陽證外有熱象，但面赤如胭脂，不若熱邪內鬱的面色赤紅；乾嘔而煩口不渴，不若熱邪內鬱的口渴引飲；特別是熱邪內鬱的茫龜涤辛Α⑸嗉t苔黃燥少津，與格陽證、戴陽證的茫�微細、舌白苔薄潤迥然有別。因此治療熱邪內鬱的手足厥冷，以清熱泄火或通府瀉下為宜，方選白虎湯或大承氣湯。
　　　陽氣鬱阻手足厥冷與熱邪內鬱手足厥冷：兩者手足厥冷的發生機理都與氣機鬱阻有關，但前者為正（陽）氣鬱阻，後者為邪（熱）氣鬱阻。陽氣鬱阻者為氣機不宣，陽鬱於裏，不能通達四肢所致，多見於外感病由表傳裏的轉化階段。唯手足冷而不過肘、膝，由於陽氣被鬱，疏泄失和，所以會出現胸協苦滿，噯氣不舒，嘔吐下利，茫�弦等木鬱侮土證；熱邪內鬱者多見於熱性病的極期階段，熱邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派實熱症狀，故不難與陽氣鬱阻的手足厥冷區別。對於陽氣鬱阻手足厥冷的治療，宜疏鬱通陽，宣達氣機，方選四逆散治之。
　　　血虛受寒手足厥冷：乃由素體血虛，感受寒邪，以致血茫�咝胁焕�，寒邪凝於四肢而成。辨辨要點為：素體血虛（面色萎黃、唇舌色淡、茫�沉細）與外寒侵淫（多發生於冬春季，或途陰雨加重）較突出。此證亦屬寒厥範疇，但較陽氣衰微手足厥冷為輕。彼證多見於疾病的危重期，其病在臟，此證與氣溫突降有明顯關係，病在於經；彼證之厥冷雖得溫暖而不解，此證則得溫而見緩；在治療上，很證重在回陽，此證重在溫經。所以治療此證，方選當歸四逆湯溫養血茫�，逐寒和營。若內有久寒，兼見少腹冷痛，或乾嘔、吐涎沫，可加吳茱萸、生薑暖肝溫胃、散寒降逆，即當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
　　　痰濁內阻手足厥冷：乃係痰濕素盛，胸陽不得宣發所致。辯證要點為：素有胸脘滿悶，喉有痰聲，口粘，或嘔吐痰沫，舌苔必白膩，手足厥冷常因風寒引動或惱怒而出現，若痰濁上蒙，還會伴有頭暈神迷，或狂躁不安等症。若無外因擾動，則常見手足不溫，而未至厥冷。治療宜行氣解鬱豁痰，方選導痰湯；若伴神迷者，可選瓜蒂散催吐，痰去氣暘，則神清厥除。
　　　蛔蟲竄擾手足厥冷：本證由蛔蟲竄擾，氣機逆亂而致。蛔蟲內伏，脾胃虛弱，常有腹部耄�痛，手足不溫等症。若蛔蟲上竄，擾動脾胃，氣機阻滯，使中陽不能達於四末，遂見手足厥冷，甚而冷過肘、膝。其辯證要點為：手足厥冷常隨上腹部劇痛而出現，伴有嘔吐清水或膽汁，甚而吐蛔，面色發青，身出冷汗，茫�沉細或似有似無，其手足厥冷常隨腹痛緩解而同溫。本證常見於兒童，成人偶或有之。治療宜溫臟安蛔，烏梅丸治之。
　　　手足厥冷為裏證之一。一般分熱厥與寒厥兩大類，兩者相此，寒厥的厥冷程度輕重，可由手足延伸到肘、膝，而熱厥常不超過腳、踝關節。除厥冷的程度有差異外，其胸腹的熱與涼，大便的秘結與下利，茫�象的數與微，舌苔的黃與白等，都有明顯的不同。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《衛生寶鑒．厥逆》：〃陽厥手足雖冷，有時或溫，手足心必暖，茫�雖沉伏，按之則滑，其證或畏熱，或渴欲飲水，或揚手擲足，煩躁不得眠，大便秘，小便赤。此名熱厥，古人所謂陽極發厥也。治用白虎湯、大承氣湯、雙解散、涼膈散四方，……。陰厥四肢冷，身不熱，惡心，踡足臥，或引衣被自覆，不渴或下利，或大便如常，茫�沉微不數，或雖沉實，按之則遲弱，此名冷厥。治用通茫�四逆湯，或當歸四逆湯，或白通加豬膽汁湯。〃
　　　《類證治裁．厥症》：〃氣自下逆上，手足冷為厥。厥者盡也，危候也。經日：下虛則厥，故陽衰於下，則為寒厥。陰衰於下，則為熱厥，陰陽之氣不相順接，則病厥逆。……寒厥者，身寒面青，四肢厥冷，指甲冷，踡臥不渴，便利，茫�微遲，即陰厥也。熱厥者，身熱面赤，四肢厥逆，指甲暖，煩渴昏冒，便短澀茫�滑數，即陽厥也。〃
　　　146。肢體痿癈
　　　＇概念＇
　　　肢體痿癈是指四肢痿軟無力，緩縱不收，甚或肌肉萎縮，出現功能障礙或功能喪失而言。《證治準繩》說：〃痿者手足痿軟而無力，百節緩縱而不收也〃。在古代文獻中，《內經》稱〃痿躄〃。痿是指肢體痿弱不用，躄指下肢軟弱無力，並提出〃皮痿〃、〃肉痿〃、〃筋痿〃、〃茫�痿〃、〃骨痿〃和五臟痿等不同名稱。《金匱要略．中風歷節病茫�證并治》名曰〃枯〃。後世醫家則均稱〃痿〃。
　　　痿證與痹證和腳氣等均可引起四肢痿癈，但臨床表現不相同。嚴重的痹證，由於四肢模�脹、疼痛、變形，久則肌肉瘦削枯萎，肢體活動障礙，症狀和痿證相類。但痹是由外因而起，關節疼痛或模�脹，而痿多由內因而成，無關節疼痛或模�脹。腳氣雖兩下肢亦緩縱痿軟，不堪任地，但腳氣下肢麻木、模�脹、疼痛，屬於邪氣買，而痿證則肢體但不任用，並無痛處，多為氣血虛。〃風痹痿厥四證本自不同。……夫四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥。〃（見《儒門事親》）
　　　痿癈一症，包括在癱瘓之內，可發於上肢，亦可發於下肢，或上下肢同時發生。若一側上下肢癱瘓則稱偏癱、或半身不遂，可參見該條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺熱傷津痿癈：症見四肢痿弱無力，漸致痿癈不用，可發於上下肢，尤以下肢多見，嚴重者可見肌肉萎縮，肢體變形。或伴有發熱咳嗽，鼻乾咽燥，心煩口渴，小便短赤，舌伲�紅，舌苔黃，茫�細數。
　　　濕熱侵淫痿癈：初期表現為四肢感覺異常，繼而手足痿軟無力，手足下垂，不堪任用，肢體困重麻木，胸脘痞悶，大便粘濁，小便赤澀熱痛，舌苔黃膩，茫�滑而數。
　　　脾胃氣虛痿廢：臨床主要症狀有四肢軟弱無力，漸致緩縱不收，肌肉枯萎瘦削，伴見神疲倦怠，食少硬溏，或久瀉不止。面目虛浮無華，心悸失眠，舌伲�淡，茫�細弱無力。氣虛日久不癒，可發展為陽虛而出現畏寒肢冷，面色【白＋光】白，完榖不化，小便清長等症狀。
　　　肝腎虧損痿癈：症見雙側或一側下肢感覺障礙，或痛覺消失，漸致下肢痿癈不用，腰脊痠軟，頭暈耳鳴，遺精滑泄，或月經不眨�。舌淡紅少苔，茫�沉細或細數。
　　　瘀血阻滯痿癈：症見四肢軟弱無力，或麻木不仁，筋茫�抽掣，甚者萎枯不用。舌紫唇青或舌見瘀斑，四肢茫�絡青紫，茫凉瓬�。
　　　鑒別分析
　　　肺熱傷津痿癈與濕熱侵淫痿癈：二者都是熱邪為患。肺熱傷津痿癈多見於急性熱病之後，因肺為嬌臟，不耐邪侵，尤以溫熱犯肺，肺熱傷津，津液不足以敷布，筋茫�失其潤養所致。其鑒別要點為：熱病後漸見四肢痿癈，伴有發熱咳嗆，咽乾口燥等肺熱津虧等症。故《素問．痿論》認為：〃肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，看則生痿躄也。〃濕熱侵淫痿癈，多因濕熱之邪，直接侵淫肌膚筋茫�，《素問．生氣通天論》說：〃因於濕，苜如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。〃《素問．痿論》說：〃有漸於濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿。〃或過食肥甘厚味，久嗜辛辣酒醴，生濕化熱，濕鬱熱蒸，筋茫�痹阻所致，伴見手足下垂，身熱胸痞。前者治宜養肺生津，清熱潤燥，方選清燥救肺湯合益胃湯加減。後者治當清熱利濕，方選加味二妙散化裁。
　　　脾胃氣虛痿癈和肝腎虧損痿癈：脾胃為後天之本，氣血生化之源。《素問．痿論》〃陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。〃先天稟賦不足，或後天飲食失眨�，或久病失養，或久潟久痢，牌胃呋瘷C能衰退，氣血生化無源，百骸溪谷皆失所養，宗筋弛緩，及致匹肢痿癈不用。伴見神疲氣怯，面浮肢模У葰馓撝�狀。《內經》所謂〃治痿者獨取陽明〃正是補益後天牌胃之意。治宜健脾益氣，方選補中益氣湯或參苓白朮散加減。由氣虛進而發展為陽虛的，治宜溫中益氣，用附子湯加味。若兼見牌胃陰虛（口乾、『因燥、舌紅少津）可加沙參、麥冬、玉竹之類。肝腎虧損痿癈？多由久病體虛，肝腎之陰血內耗，或縱慾無度，肝陰腎精枯涸，皆可致痿。《素問．痿論》說：〃『想無窮，所愿不得，意淫於外，人房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。……有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍於腎，腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。〃肝主筋為藏血之臟，腎主骨，乃藏精之所，真陰真陽所居，是以肝腎精血虧損，筋骨經茫�矢養，可致匹肢痿癈，且伴見腰脊痠軟，頭暈耳鳴等症。治宜補益肝腎，滋陰清熱，方用虎潛丸或鹿角膠丸加味。
　　　瘀血阻滯痿癈：跌打損傷或寒凝血茫�，或氣虛血滯，血液循行遲緩滯塞，留滯經絡筋茫�，以致匹肢枯萎不用。其鑒別要點在於：舌見青紫或耍�色斑點，肌膚枯燥，甚則甲錯，茫�遲而澀，治宜活血化瘀：桃紅匹物湯加黃苠、懷牛膝。
　　　痿癈一症，虛證為多，雖有實證，但亦為本虛標實。歷代醫家論痿，多主陰虛，治重滋陰為主，然據臨床所見，陽虛者亦有之，故治痿不能固執一端。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．痿證》：〃痿證之義，內經言之詳矣。觀所列五臟之證，皆言為熱。而五臟之證又總於肺熱葉焦，以致金懆水虧，乃成痿證。……則又非盡為火證，此其有餘不盡之意，猶有可知。故因此而生火者有之，因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗及土衰水涸者有不能堪。故當酌寒熱之溕睿瑢徧搶嵵�緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。〃
　　　147。筋惕肉【月＋閏】
　　　＇概念＇
　　　筋惕肉【月＋閏】，是指身體筋肉不由自主地跳動。本症首見《傷寒論》，又名〃身【月＋閏】動〃，《金匱要略》則稱為〃身【月＋閏】〃、〃匹肢聶聶動〃。臨床常與大汗亡陽、手足厥冷、或陽虛水泛、寒戰等症並見。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽虛筋惕肉【月＋閏】：面色【白＋光】白，惡寒，汗出，手足厥冷，筋肉跳動，舌淡苔白，茫�微。
　　　水氣內動筋愓肉【＋月閏】：發熱，頭眩，心下悸動，筋惕肉【＋月閏】，身體振振站立不穩，舌淡苔白，茫�沉。
　　　鑒別分析
　　　陽虛筋惕肉【月＋閏】與水氣內動筋愓肉【＋月閏】：陽虛筋惕肉【月＋閏】常發生於傷寒铡�治之後，如茫�浮緩、汗出惡風的桂枝證，反铡�用大青龍湯發汗，勢必大汗亡陽，故手足厥逆，陽虛不能溫煦筋肉，故見筋惕肉【月＋閏】之症。本症鑒別要點在於汗出亡陽，手足厥逆，然後出現筋惕肉【＋月閏】，治療當以扶陽為急務，可用四逆湯。
　　　水氣內動之筋愓肉【月＋閏】，是太陽表證過汗，表雖解，但汗後亡陽，水氣內動，上乘為心悸，為頭眩；經云，陽氣者，精則養神，柔則養筋，今陽虛失養，則筋茫裏o主，故筋惕肉【＋月閏】，身體不支而搖搖欲倒，治當溫腎陽以散水氣，方用真武湯。上述兩證雖皆為陽氣虛寒�