断学-第42部分

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見肌肉瘦削，風氣勝者，四肢走竄疼痛；寒氣勝者，四肢冷痛不移；濕氣勝者，重著、痠楚疼痛。舌淡白，苔白或膩，茫�沉弦緊，或弦滑。
　　　風邪入侵四肢強直：發熱惡寒，頭項強硬，四肢強直，骨節疼痛，甚則角弓反張、口噤不開，舌苔白膩茫�弦緊。若為風熱或風邪化熱，則有高熱、舌紅、苔黃、茫龜怠�
　　　濕熱阻絡四肢強直：多伴有濕熱痹痛症狀，遷延日久則四肢強直，四肢關節不得屈伸，關節紅模�疼痛，足踝部肌膚可見多數結節性紅斑，病人身熱，首如裹、肢困，日久可見四肢肌肉瘦削，關節煟�紅模Т螅�舌邊紅體胖，苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　痰火動風四肢強直：多突然發病，四肢過度伸直，強硬而不能屈曲，頸項強直，並可有陣陣抽搐，面紅氣粗或有發熱，神識不清，喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　肝陽化風四肢強直：平素即有肝陽偏亢症狀，如頭暈頭痛，耳鳴目眩，心煩易怒，面紅目赤等。偶有潡發則突然舌強語蹇，神識不清，呼吸氣粗，繼之迅速發展為半身不遂或雙側上下肢皆過度伸直而強直，然手腕常屈曲，手指並攏，亦可有陣陣抽搐，舌紅茫�弦數。
　　　肸腎虧虛四肢強直：病人頭暈目眩，耳鳴如蟬，失眠健忘，心煩易怒，哭笑不能自制，神情呆滯，智能低下，如癲如痴，甚至神識不清，四肢漸次強直，吞咽打嗆，下肢伸直強硬而兩手屈曲，神昏而目不瞑，舌淡紅〃，茫�弦細無力，尺茫�尤弱。
　　　血瘀氣滯四肢強直：多先有外傷、中毒，後遺四肢伸直強直，不能屈曲，眼開而神昏不識人，不能語言，二便失禁，日久肌膚甲錯，舌淡紅，可有瘀血斑點，苔薄白，茫�沉細澀。日久可見面白、自汗、舌淡白等症狀。
　　　陽氣虛衰四肢強直：四肢強直，面色【白＋光】白，手足厥冷，神識不清，默默不語，目開而不識人，四肢可偶有【月＋閏】動，二便失禁，舌淡苔薄白而潤，茫�沉細澀結。
　　　鑒別分析
　　　風寒濕阻絡與濕熱阻絡四肢強直：此二者均多由外邪侵入經絡致病，遷延日久肢體痹痛，經絡之氣血阻滯咝胁粫常�加之因疼痛，肢體不能活動，氣血瘀滯更甚，關節周圍之筋茫�失養，使關節強直，不能屈伸。風寒濕邪致病者，四肢疼痛，痛勢走竄或重著不移，局部雖模�脹而不紅赤；濕熱病邪所致者，灼熱脹痡，且局部紅模Щ蜿P節周圍出現痛性結節性紅斑。前者舌淡白、胖大苔白膩，後者茫�多滑數。前者二便正常，後者多尿黃便秘。風寒濕阻絡風氣勝者，用疏風通經活絡法，以防風湯加減；寒氣勝者，用溫經散寒活絡法，烏頭湯加減；濕氣勝者，用健脾利濕通絡法，薏苡仁湯加減。濕熱阻絡者，則用清熱利濕通絡法，方選加味二妙散。
　　　風邪入侵與風寒濕阻絡四肢強直：前者化熱不僅限於經絡，還可侵入臟腑；後者多限於肌表經絡。前者除四肢強直外，常兼見發熱惡風寒，頸項強直，角弓反張，口噤不開，時時抽搐，甚則神昏；而後者僅有口關節疼痛。前者用清熱熄風法，以羚羊鉤藤湯或增掖承氣湯合玉真散加減；而後者則可用疏風、散寒、祛濕、通經活絡法。（方藥見前）
　　　痰火動風與肝陽化風口強直：痰火動風者，多由素體濕盛，病人形肥氣虛，遇有五志過極，化火動風，痰火相並上衝巔頂；肝陽化風則多素有肝陽偏亢症狀，亦可由五志過極，強力舉重而誘發，血之與氣並走於上。此類與一般中風偏枯者不同，多罹及雙側肢體，來勢凶猛，病人常頭痛較重、嘔吐，迅速昏迷。二者雖均可致口強直不能屈，然前者喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫�弦滑數；後者面紅氣粗，舌紅苔黃燥，茫�弦數。痰火動風者，治宜滌痰瀉火，涼營開福В�先用安宮牛黃丸或至寶丹，繼用清氣化痰丸改湯劑加減；肝陽化風者，用平肝潛陽，涼營開福Хǎ�亦可先用安宮牛黃丸，再用羚羊鉤藤湯加減。
　　　肝腎虧虛與血瘀氣滯四肢強直：前者可為年老體衰，將息失宜，陰陽失眨�，或肝腎之精不足，腎元不固，虛風內動所致；後者則多由頭部外傷，胎產受傷，瘀血停滯，氣機逆亂而成。二者四肢強直症狀相似，然前者有肝腎虧虛之象；後者則有損傷、瘀血、中毒之症。前者用滋補肝腎之法，方用加味六味地黃丸合三甲復茫郎�加減。而後者用益氣化瘀佐以通絡解看，方選補陽還五湯加減。
　　　陽氣虛衰與血瘀氣滯四肢強直：前者多由久病耗傷，陽氣外泄，致筋茫�失於溫煦；而後者則多有外傷、中毒而致血瘀氣滯，或日久氣虛，筋茫�失養。二者雖均有四肢強直症狀，然前者具有陽虛之寒象（手足厥冷，面白舌淡，茫�沉澀結）；除有血瘀見症外，後者可見氣虛（面白、自汗、舌淡白）之象。前者用溫陽活血化瘀法，可用桂枝加附子湯加活血化瘀藥物，而後者則須用益氣活血化瘀法，用補陽還五湯加減。
　　　四肢強直一症，在鑒別上須注意兩種情況，一種是風寒濕或濕熱阻絡之痹痛，日久則關節不能屈伸而固定；另一種情況是痰火或肝陽化風等可致四肢肌肉之強直。二者病因病機不同，治法亦異。至於風邪入侵，化熱而犯臟腑，則病情危篤，故須仔細辨別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．至真要大論》：〃諸暴強直，皆屬於風。〃
　　　《景岳全書．痙證》：〃蓋铡�汗者必傷血液，铡�下者必傷真陰，陰血受傷則血燥，血燥則筋失所滋，筋失所滋則為拘為擘，反張強直之病勢所必至。〃
　　　142．四肢拘急
　　　＇概念＇
　　　四肢拘急是指手足拘緊擘急，屈伸不利的症狀。
　　　本症在《內經》中已有較多論述。如〃拘急〃（《六元正紀大論》）、〃筋攣〃（《示從容論》）、〃【骨＋行】急攣〃（《厥論》）、〃攣節〃（《逆眨�論》）。《傷寒論》中亦有〃四肢拘急〃、〃兩脛拘攣〃、〃腳擘急〃等記載。
　　　拘急與強直、抽搐、振顫不同。強直為肌肉堅硬，伸直而不能屈曲。抽搐為四肢伸縮相引。振顫為四肢振顫抖動，臨床應加以區別。手指攣急另立專條討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒四肢拘急：發熱惡風寒，項背強儿儿，四肢拘急，有汗或無汗，頭身痛，舌苔薄白而月＋閏，茫�浮緊。
　　　寒濕蘊結四肢拘急：首如裹，四肢困重，脘悶迹�呆，面虛浮而晦滯，手足逆冷，四肢拘急，或伴骨節，肌肉重著痠痡，舌淡胖，苔白膩，茫�沉遲。
　　　濕熱浸淫四肢拘急：身熱肢困，頭重如裹，脘悶迹�呆，泛惡欲嘔，四肢拘急攣緊，手足心熱，小溲色黃，舌伲�紅胖大，苔黃膩，茫�滑數。
　　　熱盛陰虧四肢拘急：發熱壯盛，頸項牽強，四肢拘急，甚則抽搐，尿短赤，便燥結，或昏狂、譫語、目上視，頭動搖，唇紅咽乾，舌紅、苔黃燥，茫�弦數。
　　　亡陽液脫四肢拘急：嘔吐，瀉利，漏汗不止，惡寒，四肢厥冷而拘急，舌淡白，薄白苔，茫�沉或微細。
　　　肝血虧虛囚肢拘急：目視昏花，頭暈耳鳴，肌膚麻木，筋愓肉【月＋閏】，四肢拘急，指甲淡白，舌伲�淡，茫�弦細。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒與熱盛陰虧四肢拘急：前者多因風寒之邪入侵太陽經茫�，經氣失宣。寒性收引故發為四肢拘急，項背強儿几，頭疼而關節痠痛；後者多因外感溫熱病邪；或五志過極，勞倦內傷，臟氣不平，陽勝火旺，灼傷陰液，筋茫�擘縮，甚則引動肝風抽搐不已。外感風寒四肢拘急的辯證以惡風寒、苔白月＋閏、茫�浮緊為要點，治宜祛風散寒，舒筋和絡。寒甚無汗，方用葛根湯，有汗則方用瓜蔞桂枝湯；熱盛陰虧四肢拘急的辯證以高熱抽搐，神昏譫語，尿黃便乾，舌紅苔黃燥，茫龜祵崬橐�點。治宜清溫泄熱，平肝熄風，方用清宮湯合羚羊鉤藤湯加減。
　　　寒濕蘊結四肢拘急興濕熱浸淫四肢拘急：前者多因寒濕乘襲，或素體陽虛濕盛，寒性收引，濕性黏滯，筋茫秊楹疂袼�長，氣血不和，故四肢拘急收引；後者多由感受濕熱病毒，或脾虛濕盛，濕鬱化熱，濕熱蘊結，筋膜乾則筋急而攣。《素問．生氣通天論》所謂：〃因於濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。〃臨床雖皆有濕象，然一偏於寒，故見面虛浮而晦滯，手足逆冷，舌伲�淡胖，苔白膩，茫�沉遲，治宜溫陽利濕，方用胃苓湯加減；一偏於熱，故見手足心熱，小溲色黃，舌紅胖大，苔黃膩，治宜清熱燥濕，方用二妙散加味。
　　　亡陽液脫四肢拘急與肝血虧虛四肢拘急：前者多因嘔吐、瀉利、漏汗不止導致亡陽液脫，亡陽則筋失溫煦，液脫則茫�失濡養，故筋茫�收引，四肢拘急；後者多因失血過甚，或脾虛不能轉輸水穀精微，生化無源，筋茫�失充，故四肢拘急攣曲。鑒別要點，亡陽液脫為陽氣衰微，其病也危，治宜同陽救逆，方用四逆湯加人蔘；肝血虧虛為營血不足，其來也漸，治宜補血養肝，方用四物湯加味。
　　　拘急一症的鑒別，首先在於區分外感或內傷。外感風寒、溫熱、寒濕、濕熱皆可致病。而內傷則多因陰血不足，或陽氣衰微，應從病因及臨床證候詳加辨別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．風四肢拘擘不得屈伸候》：〃此由體虛，腠理開，風邪在於筋故也。春遇痹為筋痹，則筋屈。邪客關機，則使筋攣；邪客於足太陽之絡，令人肩背拘急也。足厥陰肝之經也，肝通主諸筋，王在春，其經絡虛，遇風邪則傷於筋，使四肢拘攣，不得屈伸。〃
　　　143。四肢抽搐
　　　＇概念＇
　　　四肢抽搐係指各種原因引起之四肢不隨意抽動。抽即收也，引也；搐者牽動，抽縮也。故一切四肢不能自主控制的抽搐、牽動，或屈伸不已，均屬於抽搐的範疇。
　　　早在《內經》一書中即有〃瘈瘲〃的記載，【病＋契】者，筋茫�拘急，屈也；瘲者，筋茫�弛縱，伸也。故瘈【病＋從】乃手足一屈一伸的抽動，與一般不規則抽搐不同，但亦屬抽搐之一種。《內經》尚有〃痙強拘瘈〃、〃癇瘈筋攣〃、〃癇眩〃、〃肉【月＋閏】【病＋契】〃等有關抽搐的記載。
　　　【傷寒論】中亦有〃驚癇〃、〃【病＋契，＋從】〃的記載。後世文獻中，多種病證如〃癇證〃、〃痙證〃等均以抽搐為主症。
　　　振顫為手足振動、顫抖，以肢端為明顯；強直為四肢強硬，伸直不能屈曲，拘攣與拘急指四肢拘緊攣曲，不能伸直，三者均無抽動，故不屬抽搐範疇。
　　　至於手舞足蹈一症，雖屬抽搐之一種，但手足抽搐之形式似舞蹈，故另立條目討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風邪椋ё杷闹�抽搐：發熱惡寒，四肢抽搐，項背強急，筋茫�拘攣，肢體痠重或疼痡，舌苔白膩或微黃，茫�弦緊或數。
　　　風痰挾瘀四肢抽【手＋畜】：發作性抽搐，或口作六畜叫聲，兩目上視，口吐涎沫，四肢先強直痙攣，繼之屈伸陣擘，二便失禁，神識不清，發作後一如常人。舌苔白膩，茫�弦滑。亦可先有外傷，以後抽搐，病人可兼見頭部外傷斑痕，舌具瘀血斑。
　　　陰虛陽亢生風四肢抽癗：視物不清，腰痠腿軟，麻木拘急，耳鳴眩暈，五心煩熱，顴紅唇赤，肌膚熱夜甚，激怒後四肢抽搐，舌紅少苔，茫�弦細數。
　　　熱極或濕熱生風四肢抽搐：壯熱口渴，面紅氣粗，四肢抽搐或瘈瘲不已，頸項強急，角弓反張，兩目上視，常伴有神昏譫語，尿黃便乾，舌紅苔黃，茫龜祵崱Ｈ鐬闈駸釀语L，則兼見熱勢纏綿，首重如裹，舌紅胖大，苔黃膩，茫�滑數。
　　　脾腎陽虛四肢抽【手＋畜】：形寒肢冷，面白目清，四肢抽動不已，水模В�迹�呆，便溏，腰痠腿軟，口淡不渴，尿清長或尿少，舌伲�淡，體胖大，有齒痕，苔白膩，茫�沉遲或沉緩。
　　　肝鬱血虛四肢抽搐：多愁善感，多夢不寐，胸悶不舒，喜長太息，遇精神刺激則搥胸頓足，哭笑間作，或卒然仆倒，四肢抽搐，伴有手足舞動，舌淡，茫�弦細。
　　　血虛生風四肢抽搐：體伲�素虛，面色蒼白或萎黃，肢體麻木，手足徐徐抽動，筋愓內【月＋閏】，口唇指甲淡白，舌淡苔白，茫�弦細，其手抽搐似鶟爪狀，俗呼〃鶟爪風〃者亦屬之。
　　　中毒所致四肢抽搐、铡�服毒性藥物，如馬錢子過量，或接樱�化學毒品中毒，致四肢抽搐，因毒邪性伲�不同，抽搐及其兼證之表現亦各有異。
　　　鑒別分析
　　　風邪阻絡與風痰挾瘀四肢抽搐：就其病因來看，風邪阻絡多由外感風邪，邪椋Ы浗j，氣血咝胁焕�，或於創傷之際，風毒之邪入侵，營衛不得宣通，則筋茫�失養而四肢抽搐；風痰挾瘀則多由大驚卒恐，傷及肝腎，或飲食失節，脾胃受傷，脾失健撸�聚濕成痰，一旦肝失眨�達，陽升風動，樱�及積痰，肝風挾痰上壅，或有外傷瘀血，氣血逆亂，精血失於敷布，則有發作性抽搐。二者臨床表現不同「前者兼見風邪外感症狀，發熱惡寒，頭身痛，或見六經形證。如為創口感受風邪，則除四肢抽搐�