断学-第41部分

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旺，又遇喜怒失宜，陽動生風而發病。辯證要點為麻木伴有明顯震顫，並有頭暈，頭痛，煩躁，易怒，茫�弦有力等，治宜清肝熄風，方選羚羊鉤籐湯。
　　　溫熱鬱阻四肢麻木：此症由於濕熱鬱阻，絡茫�壅塞，氣血不能達於肢端而致。辯證要點為：見於下肢麻木，且有灼熱疼痛感，尤以兩足灼熱明顯，甚則必踏涼地而緩解，茫�兼數象，舌苔偏黃膩。治宜清熱利濕通絡，方用加味二妙散。
　　　四肢麻木，臨證四肢俱見麻木者不多，而以雙上肢或雙下肢或單側肢體麻木者多見。臨證鑒別要分清虛實之證，虛證麻木患肢軟弱無力，實證麻木患肢疼痛鬱脹，這是兩者的主要區別。治療上〃虛者補之，實者瀉之〃，補法宜補氣血、建中焦為主；實證有祛風、散寒、化痰、活血、行滯、熄風等。至於虛實夾雜證，則當辨別孰輕孰重，權衡緩急，辯證施治。
　　　麻木一症，歷代醫家把它列為中風先兆之一。張三錫說：〃中年人但覺大拇指時作麻木，或不仁；或手足少力，或肌肉微掣，三年內必有中風暴病。〃（《中風專輯》）王清任在《醫林改錯》中記載的中風先兆症狀，亦有肢體麻木。特別是風痰阻絡與肝風內動的麻木尤易發生中風。因此積極治療四肢麻木，對預防中風有著十分重要的意義。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．逆眨�論》「〃榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用〃。
　　　《丹溪心法》〃手足麻者屬氣虛。手足木者有濕痰死血。十指麻木，是胃中有濕痰死血。〃
　　　《雜病源流犀燭．麻木源流》：〃麻木，風虛病亦兼寒濕痰血病也。麻，非癢非痛，肌肉之內如千萬小蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚。……氣虛是本，風痰是標，當先以生薑為嚮導，枳殼開氣，半夏逐痰，防風羌活散風，木通牙皂通經絡，僵蠶為治蟲行之拢�藥。在手臂用桑條，在股足加牛膝，待病減，用補中益氣湯，多加參耆。若經年累月無一日不木，乃死血凝滯於內，而外挾風寒。陽氣虛敗，不能邉樱�先用桂附為嚮導，烏藥木香行氣，當歸、阿膠桃仁紅花活血，木通牙皂穿山甲通經絡，待病減，用八珍湯大補氣血，無不驗。此治麻木之大法也。……治之之法，總須以補助氣血為培本之要，不可專用消散，切記切記。至人有大指次指麻木不仁者，三年內須防中風，宜一切預防，常服十全大補湯，加羌活秦艽。〃
　　　139。四肢瘦削
　　　＇概念＇
　　　四肢瘦削是指上、下肢由於某種病因引起的肌肉萎縮的症狀。
　　　《內經》有〃脫肉〃、〃肌肉削〃、〃肌肉萎〃、〃破【月＋囷】脫肉〃、〃大肉陷下〃的記載，即是指肘、膝、髀等高起處肌肉嚴重萎縮，及腿、臂、臀部肌肉明顯消瘦的病證。
　　　《素問．陰陽別論》中尚有〃風消〃，係指因熱極生風，陰精虧損，肌肉消鑠，發為全身消瘦，而不獨四肢瘦削的病證。
　　　《金匱要略》一書中亦有〃消鑠肌肉〃的記載，乃指熱盛耗傷津液而肌肉消鑠。其中〃酸削〃是指肌肉萎縮又有痠軟的症狀。
　　　瘦削與肉痿不同，瘦削專指肌肉萎縮；肉痿是以痿軟無力或癱瘓為主要表現的。後世文獻常論及〃羸瘦〃、〃【尪】羸〃，乃全身瘦削，神形俱衰之症狀，不獨指四肢。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎胃虛弱四肢瘦削：多見於青少年，四肢瘦削，以肩臀部為明顯，上肢無力，下肢行走如鴨步，足踝內翻或外翻，足背呈弓形，面色蒼白，神疲倦怠，迹�食少馨，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白邊有齒痕，茫�細軟。
　　　腎精不足四肢瘦削：多見於嬰兒，肌肉瘦削，手不能舉，足不能立，發育緩慢，智力低下，常伴五遲（立遲、行遲、齒遲、髮遲、語遲）、五軟（頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟）症，舌淡苔白，茫�沉細。
　　　肝腎陰虛四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢無力而顫抖，步履踉蹌，筋惕肉【月＋閏】，甚則語言蹇澀，吞咽時見嗆咳，腰痠腿軟，頭暈目糊，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，茫�細數或弦細。
　　　脾腎陽虛四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢無力，肌冷形寒，大肉脫陷，耳鳴耳聾，腰痠腿軟，遺精陽萎，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，茫�沉遲。
　　　氣血兩虛四肢瘦削：肌肉瘦削，面色蒼白，神疲困憊，頭暈眼花，心悸氣短，自汗盜汗，迹�食少進，舌淡少苔，茫�微細。
　　　鑒別分析
　　　脾胃虛弱四肢瘦削：多因飲食不節，後天失眨�，脾胃虛弱，氣血生化乏源，以致水榖精微不能充養四肢肌肉而造成。《素問．太陰陽明論》：〃四肢不得稟水榖氣，氣日以衰，茫�道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。〃本證常見於挑食迹�呆之青少年。脾主四肢，脾卟唤。�不能為胃行其津液，故迹�食少馨，四肢無力，中氣不足，故神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白邊有齒痕，茫�細軟。治宜補益中氣，方用補中益氣湯加減。
　　　腎精不足四肢瘦削：多因先天稟賦不足，後天哺養失宜，導致腎精不足，髓海空虛，正氣虧損，影響嬰兒生長發育，造成四肢瘦削，五遲五軟，智力低下等症。治宜補腎填精，方用加味六味地黃丸加減。
　　　脾胃虛弱與腎精不足四肢瘦削二證不難鑒別，前者主要是後天失眨�，多發於青少年，辯證治療著眼於脾胃；後者主要是先天不足，多發於嬰兒，辯證治療看眼於腎。但必須指出，腎精不足四肢瘦削，若後天眨麛z確當，注意護養，積極治療，可取得較好的效果。
　　　肝腎陰虛四肢瘦削：多因素體陰虛，或其它疾病後，重傷陰血，以致肝腎不足。肝藏血而主筋，腎藏精而主骨，肝腎陰虛則筋弱骨痿，四肢肌肉瘦削無力；肝陰不足，肝陽上亢，化風掉動，故筋惕肉【月＋閏】，四肢顫抖；足少陰腎陘之茫�，循喉嚨、挾舌本，故腎陰虧損，造成語蹇而吞咽困難；腎虧則腰府空虛，陰虛而生內熱，故腰痠，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，茫�細數。治宜滋補肝腎，育陰潛陽，方用知柏地黃丸或大補陰丸加減。若陰虛及陽；方用虎潛丸加減。
　　　脾腎陽虛四肢瘦削：多因素體虛弱，或其它疾病後，重傷陽氣，以致脾胃陽虛。脾主呋�，腎主溫煦，脾呤�司則無以輸布津液，腎陽不足則無以溫騰蒸煦，津液不能滋養四肢肌肉筋骨，造成肌肉瘦削或大肉脫陷，四肢無力，耳鳴耳聾，陽萎遺精，腰痠腿軟；陽虛則外寒，故形寒肢冷，溲清便溏，舌淡胖，茫�沉遲。治宜溫補脾腎，方用金匱腎氣丸加人參、白朮、淮山藥等。
　　　肝腎陰虛興脾腎陽虛四肢瘦削二證的相同點是腎虧，但一以陰虛為主，重在肝腎；一以陽虛為主，重在脾腎。且多見於青壯年。這和腎精不足四肢瘦削之稟賦不足，發於嬰兒有顯著區別。而脾腎陽虛與脾胃虛弱的辯證，前者可見形寒肢冷，小便清長，陽萎遺精等陽虛的表現；後者則見迹麥p神疲，聲低懶言等氣虛的表現。
　　　氣血兩虛四肢瘦削：多係上述諸證的進一步發展，即氣虛及血，陽虛及陰，由於陰陽互根，氣血相關，後期常致氣血兩虛。而見肌肉瘦削，四肢無力，頭暈眼花，神疲困憊，心悸氣短，自汗盜汗，舌淡少苔，茫�微細等症。治宜大補元氣，滋養陰血，方用人參養營湯。
　　　四肢瘦削以虛證為主，體虛則外邪易侵，往往形成虛中夾實的證候。不及時清除外邪，亦可加劇本症的發展。
　　　此外，《素問．痿論》提出：〃治痿獨取陽明〃的治療原則，不僅適用於針刺，對內科臨床亦有指導意義。蓋脾胃健則化源自足，氣血旺則痿證及削肌瘦削可癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《中醫臨證備要．四肢消瘦》：〃四肢局部肌肉消瘦，常見於'痿證'如〃鶴膝風，等……。凡重病久病，發現臂部、脛部大肉瘦削，古稱〃【月＋囷】肉脫〃﹐，為不治證候之一。〃
　　　《中醫臨證備要．消瘦》：〃形體日漸消瘦，常見於虛損病證，因脾主肌肉，應結合主證培養中焦氣血〃。
　　　肌肉消瘦，以四肢大肉盡脫為最嚴重‥‥…。婦女無病而形消骨立，《枺�醫寶鑒》曾經特別提出，認為亦由氣血不充，用人蔘煎湯送服榖臁�丸。〃
　　　140。四肢模�脹
　　　＇概念＇
　　　四肢模�脹，是指上下肢浮模Оl脹的一種症狀。有的表現四肢同時模�脹；有的僅見上肢或下肢，或偏於一側。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱蘊結四肢模�脹：四肢模�脹，關節模�痛，肌膚灼熱，皮包發紅發亮，兼見發熱，長風，口渴，煩悶不安。舌苔黃膩少津，茫�滑數。
　　　氣滯肌表四肢模�脹：四肢浮模В�自覺發脹，膚色蒼白，按之即起，似有彈性，或兼見胸茫�脹悶，善太息等。舌伲�淡，苔白，茫�弦。
　　　寒濕凝滯四肢模�脹：四肢關節疼痛，痛有定處或下肢尤重，四肢模�脹，手足笨重，活動不便。舌伲�淡，茫�濡緩。
　　　氣虛血瘀四肢模�脹：四肢模�脹，按之難起，手足清冷，或肢體麻木不仁、舉動無力；或見雙下肢模�脹，皮膚有紫色瘀斑；甚至可見半身不遂等。舌淡白，或有瘀斑，茫�弦澀。
　　　鑒別分析
　　　濕熱蘊結四肢模�脹與氣滯肌表四肢模�脹：前者素體陽氣偏盛，復受風寒濕邪侵襲，熱為寒鬱，久之寒亦化熱而致。後者多因情志不遂，復受外邪侵襲肌表，營衛失眨�，氣滯不暢所致。辯證要點：前者濕熱鬱阻絡茫�，氣血咝胁粫常�凝滯經絡之中，故現匹肢模�脹。熱為陽邪，故現關節模�痛、局部灼熱紅模У取ａ嵴吣藲鉁�肌表，鬱阻經茫�，營衛不通，故有肢體浮模Ъ鞍l脹的感覺。因偏於氣滯，故按之即起。二者兼症不同，前者兼見發熱、長風、口渴、煩悶不安等熱盛的表現。後者兼有胸茫�脹悶，善太息等肝氣鬱滯的現象。濕熱蘊結之症治以清熱疏風祛濕，方選白虎桂枝湯。氣滯肌表者治以行氣疏導，佐以溫散，方選香蘇剩�豉湯。
　　　寒濕凝滯四肢模�脹與氣虛血瘀四肢模�脹：二者雖皆屬陰證，但前者乃寒濕為患，後者則是氣虛夾瘀使然。其共同之病機皆有經茫�之阻滯。辯證要點，寒濕凝滯，濕濁停滯經茫�之中，故見匹肢模�脹，關節沉重，手足笨重。後者由於氣虛血瘀，經茫�不通，故見四肢模�脹，按之難起，肌膚麻木，皮膚有紫斑，其症或有朝輕暮重的特點。前者治以散寒除濕，方選烏豉湯。後者治宜益氣活血化瘀，方選桃紅飲加黃耆、桂枝。
　　　總之，四肢模�脹一症，當分寒熱虛實。病因雖多與風寒濕邪有關，但人體素伲�不同，有偏熱偏寒之異，因此，臨證應桹據〃審證求因，審因論治〃的原則進行處理。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．模�脹》〃模�脹之病，原有內外之分，蓋中滿者謂之脹，而肌膚之脹者，亦謂之脹，若以模а裕瑒t單言肌表，此其所以當辨也。但脹於內者，本由臟病，而模ъ锻庹撸�亦無不由乎臟病，第臟氣之病，各有不同。雖方書所載有濕熱寒暑血氣水食之辨，然余察之經旨驗之病情，則惟在氣水二字，足以盡之，故凡治此證者，不在氣分，則在水分，能辨此二者，而知其虛實無餘蘊矣。病在氣分，則當以治氣為主，病在水分，則當以治水為
　　　141．四肢強直
　　　＇概念＇
　　　四肢強直係指兩種情況：一為四肢筋肉強硬，肢體伸直而不能屈曲；二為四肢彌節由於某種原因而致僵硬，不能屈伸的症狀。
　　　早在《內經》一書即有〃強直〃的記載，其後歷代文獻每於熱病及風病中常描述此症狀，多屬四肢強硬而伸直者。另有痹痛日久，筋茫�失養，使關節固定，不能屈伸，常稱之為四肢關節強直。本條目所討論者，包括以上兩種情況。
　　　攣曲與強直不同，攣曲係指肢體拘急屈曲，手足肌肉攣縮不能伸屈，故與上述之強直不同。
　　　角弓反張係指頭項強直，腰背反折、後屈而成弓形者，與四肢強直不同。
　　　拘急指四肢拘攣、收縮、難以伸直，故與上述之強直亦不相同
　　　四肢抽搐，抽，收引也；搐，牽動抽縮也，故四肢抽搐係指四肢抽動，與四肢強直、肢體固定不能活動迵異。
　　　風痰上壅一證（如癇證），在全身陣攣抽搐前，常先呈四肢強直；肝鬱血虛病人（如臟躁），於激怒後，常因肝氣上壅心胸而四肢強直、抽搐，此二者之鑒大別分析，將在四肢抽搐條目內敘述。溫熱病邪常可致熱動肝風，四肢抽搐、強直、角弓反張，如風溫、暑溫、濕溫等，亦將在四肢抽搐中予以鑒別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒濕阻絡四肢強直：多表現為痹痛日久，四肢關節強直，不能屈伸，關節固定，關節、肌肉疼痛，時有模�脹，日久可見肌肉瘦削，風氣勝者，四肢走竄疼痛；寒氣勝者，四肢冷痛不移；濕氣勝者，重著、痠楚疼痛。舌淡白，苔白或膩