断学-第40部分

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，後者不伴項強；前者表現有風濕表證的特點，汗出熱不解，頭身困重，後者表現為風熱表證的特點，發熱重惡寒輕，咽痛口渴；前者頸項外觀如常，後者頸側結核累累，甚至紅模�破潰。因此，風濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛臨床上要從是否伴有項強、表衛症狀及頸項外觀三個方面加以鑒別。風濕在表頸項痛治宜祛風勝濕，疏通陘絡，方選羌活勝濕湯化裁。風濕挾痰頸項痛治宜清熱散風，化痰通絡，方選牛蒡解肌湯化裁。
　　　扭傷頸項痛與落枕頸項痛：扭傷頭項痛是由於頸部突然後伸或長期低頭牽拉，或兩上肢突然上舉等動作，使頸項部肌肉受傷，氣血不暢，茫�絡阻滯所致。落枕頭項痛是由於睡眠時頭部處於過高或過低的位置，致使頭項部肌肉被牽拉致傷，茫�絡不通所致。二者病因不同，但臨床表現相似，均出現頭項疼痛，轉動時疼痛加重，疼痛可向背部或肩部放散等，二者主要從發病原因上鑒別。推拿療法對此二證均有較好的治療效果。扭傷頸項痛，亦可服用舒筋活絡之品，如大活絡丹。落枕頸項痛亦可服用散風通絡之品，如葛根湯加減。
　　　頸項痛可見於內、外科多種疾病，共同的病機為局部茫�絡阻滯，治療當以〃通〃為主，有外邪者當解表祛邪，有痰濕者當化痰渵濕。扭傷及落枕頸項痛以推拿療法為佳。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《黃帝素問宣明論方．厥逆證》：〃膺模ьi蒲，胸滿腹脹，上實下虛，氣厥而逆，陽氣有餘，鬱於胸也，不可針灸，宜服順氣湯、小茯苓湯主之。〃
（三）四肢症狀
　　　137．四肢疼痛
　　　＇概念＇
　　　四肢疼痛是指病人上肢或下肢，或上下肢筋茫�、肌肉、關節疼痛的症狀。
　　　四肢疼痛最早見於《內經》，如〃肢節痛〃、〃骨痛〃、手臂痛〃、〃腳下痛〃、〃腰股痛〃、〃股、膝、髀、【月＋耑】、【月＋行】足皆痛〃等。《傷寒論》、《金匱要略》則載有〃歷節痛〃、〃四肢疼〃、〃骨節疼痛〃。後世所稱〃痛風〃、〃風腰腿疼痛〃、〃風走注疼痛〃、〃肩臂痡〃、〃手指痛〃、〃大股痛〃、〃足痛〃、〃足跟痛〃、〃足心痛〃、〃腿痛〃及山岳丘陵地帶的〃柳柺子病〃均屬四肢疼痛的病症範疇。
　　　《內經》論述的痹證，如〃行痹（風痹）〃、〃痛痹（寒痹）〃、〃著痹（濕痹）〃、〃熱痹〃、〃筋痹〃、〃茫�痹〃、〃肌痹〃、〃皮痹〃、〃骨痹〃、〃周痹〃、〃眾痹〃等亦是以四肢疼痛為主證的證候。
　　　為便於臨床辯證，本篇重點敘述四肢疼痛，肩痛、臂痛、腰脊痛、膝模�痛、足痛等另立條目討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風邪阻絡四肢疼痛：四肢關節走注疼痛，痛無定處，而以腑、肘、膝、踝等處為多見，關節屈伸不便，或兼見寒熱表證，舌苔薄白或膩，茫�多浮。屬行痹。
　　　寒邪阻絡四肢疼痛：四肢關節冷痛，痛處不移，形寒肢冷，局部皮膚顏色不紅，遇寒加重，得溫痛減，舌苔白，茫�弦緊。屬痛痹。
　　　濕邪阻絡四肢疼痛：關節痠楚疼痛，重看不移，或肌膚麻木不仁，日久失治則肌肉頑硬，骨節變形，致成殘廢，苔白膩，茫�濡緩。屬著痹。
　　　熱邪阻絡四肢疼痛：四肢關節疼痛，局部煟�紅模�脹，兼有發熱、口渴、煩躁、舌紅苔黃懆，茫龜怠�
　　　濕熱阻絡四肢疼痛：關節紅模В�小便赤濁，四肢困重疼痛，茫�滑或濡數，舌紅苔黃膩，可伴有肌膚紅色結節。
　　　氣血虧虛四肢疼痛：關節痠痛，勞累後加重，可見肌肉瘦削，面色蒼白，唇甲淡白無華，少氣懶言，神疲倦怠，眩暈，長風自汗，茫�細弱，舌伲�淡，苔薄。兼挾瘀血則關節疼痛如錐刺，痛處不移，拒按，肌膚甲錯，形體羸瘦或關節變形頑硬，舌伲�暗而有瘀點，苔薄膩，茫�細澀。兼痰渭則肢臂疼痛，身體困重，首如裹，舌伲�胖，苔白膩，茫�弦滑。
　　　肝腎虧虛四肢疼痛：筋骨弛緩或拘急、痠痛，頭目眩暈，爪甲枯脆，腰膝痠軟，耳鳴失聰，齒搖髮脫，陽萎遺泄，尺茫�弦細沉弱，偏陰虛則四肢關節熱痛喜涼，骨痛夜甚，顴紅唇赤，舌伲�鮮紅少苔，或紅剑�少津。偏陽虛則兼見兩足浮模�無力，大便溏泄，小溲清長，手足不溫。
　　　鑒別分析
　　　風寒濕邪椋ё杞浗j引起的四肢疼痛最為常見，即所謂痹證。痹者，椋б玻�椋ё璨煌▌t痛。《素問．痹論》：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氧勝者為著痹也。〃上肢與下肢乃手足六經循行所過，風寒濕最易侵襲，因此《濟生方．諸痹門》說：〃皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。〃然因病邪偏勝不同，臨證首須明辨，治法方有準繩。
　　　先從三者病因、病機、疼痛性伲�及特點來區別。風邪阻絡者，《諸病源候論．四肢痛無常處候》說：〃風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也〃。《拢凉�總錄﹒諸痹門》說：〃風為陽氣，善行數變，故風氣勝則為行痹，其證上下左右，無所留止，隨其所至，氣血不通是也。〃疼痛常罹及多個肢體關節，游走不定。
　　　寒邪阻絡者，《拢凉�總錄．諸痹門》說：〃以寒氣人經而稽遲，泣而不行也。痛本於寒氣偏勝，寒氣偏勝，則陽氣少陰氣多。〃疼痛較甚而有定處，必兼四肢寒冷。
　　　濕邪阻絡者，《拢凉�總錄．諸痹門》說：〃地之濕氣感則害人皮肉筋茫�，蓋濕土也，土性緩。榮衛之氣，與濕俱留，所以濕盛則著而不移也，其證多汗而濡者，以陰氣盛也。〃疼痛重著不移，或伴麻木，痠楚。
　　　臨床上，風勝者每見表證，如惡風、發熱、舌苔薄白、茫�多浮緊；寒勝者每見寒證，如畏寒肢冷、小便清長、舌苔薄白，茫�多沉緊；濕勝者每見濕證，如四肢困重、胸悶、舌苔白膩，茫�多濡緩。
　　　三者的病因病機不同，治則迵異。風邪偏甚，法當袪風，佐以散寒利濕，配合補血之品，蓋治風先治血，血行風自滅，方用防風湯加減；寒邪偏甚，法當散寒，更須辛溫補火，釋其寒凝，方用烏頭湯加減，或疏風活血湯、小活絡丹等加減；濕邪偏甚，法當利濕，佐以祛風散寒，方用薏苡仁湯或除濕【益＋蜀】痹湯加減；風寒濕三氣雜至，方用三痹湯加減。
　　　熱邪及濕熱椋ё杞浗j，均可導致四肢疼痛。前者由於素體偏熱，陽氣偏盬，內有蘊熱，雖亦感受風寒濕邪，然其臨床表現與風寒濕痹不同，《金匱翼》說：〃腑臟經絡先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒鬱，氣不得通，久之寒亦化熱，則【病＋君＋巾】痹【火＋翁】然而悶也。〃症見四肢關節煟�紅疼痛，法當清熱，佐以袪風除濕，方用白虎加桂枝湯加減，若邪熱化火，關節紅模В�筋茫�拘急，壯熱煩渴，方用犀角湯加減。後者則由於外感濕熱病邪、或素有蘊濕復感熱邪，或濕邪日久化熱，濕熱蘊結椋ё杞浗j而成。法當清熱燥濕，方用二妙散或當歸拈痛湯加減。
　　　熱邪或濕熱椋ё杞浗j的病機為陽氣多而陰氣少，故臨床表現的特徵熱象明顆，與風寒濕痹的症狀對照，不難鑒別。
　　　氣血虧虛無以煦濡經茫�，故四肢關節疼痛，常伴有面色蒼白，肌肉瘦削，神倦懶言等症。由於血隨氣行，氣虛則血液咝胁粫常�經茫�瘀阻，辯證必見四肢疼痛如錐刺，痛處不移，形體臝瘦，肌膚甲錯，骨節頑硬，舌邊瘀點，法當補氣養營，活血化瘀，方用桃紅飲加黃耆、黨參、桂枝、川芎，酌入蟲類搜剔之品，如全蝎、地龍、蜣螂、山甲、蜈蚣、烏稍蛇等，或配合大活絡丹、小活絡丹、麝香丸。
　　　此外，氣弱則脾失健撸�不僅生化乏源，且易導致痰濁內停。辯證要點必見肢臂疼痛，身重，舌苔白膩，治當益氣眨麪I，滌痰通絡，方用歸芍六君丸配合指迷茯苓丸。
　　　肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養，臨床常表現為筋骨弛緩或拘急痠痛，腰膝痠軟，治當補肝益腎，宣痹和絡。方用獨活寄生湯加減。
　　　四肢疼痛的症狀，外因不外乎風寒濕熱，內因則氣血虛弱、肝腎虧損及瘀阻、痰濁有關，必須從病因、疼痛性伲�及兼證等方面詳加鑒別，辨證論治，才能獲得良好的療效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．四肢痛無常處候》：〃四肢痛無常處者，手足支節皆卒然而痛，不在一處，其痛處不模В�色亦不異，但肉裏掣痛，如錐刀所刺，由體虛受於風邪，風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也。〃
　　　《症因茫�治．痹證論》：〃風痹之症，走注疼痛，上下左右行而不定，故名行痹。〃〃寒痹之症，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛痹。〃〃溫痹之症，或一處麻痹不仁，或四肢手足不舉，或半身不能轉側，或濕變為熱，熱變為燥，收引拘攣作痛，踡縮難伸，名曰著痹。〃〃熱痹之症，肌肉熱極，唇口乾燥，筋骨痛不可按，體上如鼠走狀，此內經所云，陽氧多，陰氣少，陽獨盛，故為熱痹之症。〃
　　　138．四肢麻木
　　　＇概念＇
　　　麻木是指肌膚知覺消失，不知痛癢，若見四肢者，則稱為四肢麻木。
　　　麻木在《內經》及《金匱要略》中稱〃不仁，搿畬凫丁ū浴āⅰㄖ酗L〃等病範疇。《諸病源侯論》言〃不仁〃之狀為〃其狀搔之皮膚，如隔衣是也。〃《素問病機氣宜保命集》始有麻木症名。朱丹溪云：〃曰麻曰木，以不仁中而分為二也。〃可見麻木與不仁同義。
　　　本文主要討論四肢麻木，若呈半身麻木，則另作敘述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒入絡四肢麻木：四肢麻木伴有疼痛，遇天陰寒冷加重，兼有惡風寒，手足發涼，腰膝痠沉，舌伲�淡黯，苔白潤，茫�浮或弦。
　　　氣血失榮四肢麻木：四肢麻木，抬舉無力，面色萎黃無華，伴有氣短心慌，頭暈失眠，健忘等，舌伲�淡紅，苔薄白，茫�細弱。
　　　氣滯血瘀四肢麻木：四肢麻木伴有鬱脹疼痛，按之則舒，面色晦暗，口唇發紫，舌伲�可見紫色瘀班，舌苔薄偏乾，茫凉�。
　　　肝風內動四肢麻木：四肢麻木伴有震顫，並有頭暈、頭痛、煩躁、易怒、失眠、多夢等，舌伲�黯，苔少，茫�弦勁有力。
　　　風痰阻絡四肢麻木：四肢麻木伴有癢感，或兼見不時震顫，並有頭眩，肩背沉重，或見嘔惡，痰多等，舌伲�偏黯，苔薄膩，茫�弦滑或濡。
　　　濕熱鬱阻四肢麻木：下肢麻木伴有灼熱疼痛感，患肢捫之發熱，甚則兩足欲踏涼地，舌伲�黯，苔黃白而膩，茫�弦數或濡數。
　　　鑒別分析
　　　風寒入絡四肢麻木：本症由腠理疏鬆，風寒外襲，經茫�失榮，氣血不和所致。發病有明顯的感受外邪史，但臨證有風邪偏盛與寒邪偏盛之分。風邪偏盛的呈走竄性麻木，無固定患處，或伴有輕度的口眼喎斜，茫�多浮象，治宜祛風護衛法，方用黃耆桂枝五物湯；寒邪偏盛的麻木伴有疼痛，患處固定，手足發涼，惡寒與腰膝痠沉明顯，茫�多弦緊，治宜溫經散寒法，方用當歸四逆湯。
　　　氣血失榮四肢麻木：多發生於勞倦失宜，或見於吐瀉傷中，或失血過多，或生育頻接，或熱病久羇，或出現於其它虛損疾患之後，氣血雙虧，茫�絡空虛，四肢無有所秉，遂可發生麻木。偏於氣虛者面色【白＋光】白，四肢軟弱，抬舉無力，伴有心慌氣短，茫�弱，舌伲�淡紅；偏於血虛者面色無華，皮膚偏乾，伴有頭暈目眩，失眠健忘，茫�細或兼有數象，舌伲�嫩紅。兩者的共同點是：皆為虛證，一為氣虛，一為血虛，麻木而無疼痛，呈現一派虛象。氣虛四肢麻木，治宜補氣養血，用補中益氣湯；血虛四肢麻木，治宜養血理氣，方用神應養真丹；若氣血虛虧無偏重者，可用八珍湯雙補氣血。
　　　氣滯血瘀四肢麻木：〃氣行則血行，氣滯則血滯〃，但亦有因血瘀而致氣滯者。雖然氣滯與血瘀常相並而見，但臨證則有氣滯偏重與血瘀偏重之分。氣滯偏重的多責於情志失眨�，氣機不利；血瘀偏重的多見於外傷及病久入絡者。氣血鬱滯，填塞經絡，營陰失養，衛氣失溫，故見四肢麻木。兩者的共同點為：麻木兼鬱脹，按之則舒。兩者的關係是：初病在氣，病久入血，由氣滯而發展到血瘀。辯證要點為：氣滯偏重的麻木時輕時重，但少有疼痛，茫�弦不柔，舌淡黯無瘀斑；血瘀偏重的麻木而兼疼痛，無有輕時，皮包發黯，口唇青紫，茫�沉澀，舌伲�必有瘀斑。氣滯者宜行氣遇絡法，常用羌活行痹湯；血瘀者宜活血通絡法，常用桃紅四物湯。
　　　風痰阻絡四肢麻木與肝風內動四肢麻木：四肢麻木伴有震顫是兩者的共同點。風痰阻絡麻木為痰飲久伏，風邪引動，風痰搏於經絡而發病。辯證要點為麻木多有癢感，並有頭眩，背沉，舌苔膩等，治宜祛風化痰，方選導痰湯合玉屏風散；肝風內動麻木為肝陽素旺，又遇喜怒失宜，陽動生風而發病。辯證要點為麻木伴有明顯震顫，並有頭暈，頭痛，煩躁，易怒，茫�弦有力等