断学-第4部分

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　　　《傷寒明理論》卷一：〃無汗之由，又有數種，如傷寒在表，及邪行於裏，或水飲內畜，與亡陽久虛，皆令無汗；其傷寒無汗，則腠理致密也；風中於衛，則腠理開而自汗，寒中於榮，則無汗，謂腠理椋б玻唤浰�謂太陽病，惡風無汗而喘，茫�浮繁，無汗發熱，及不汗出而煩躁，陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥，苦頭痛鼻乾不得汗，茫�浮無汗而喘，與其剛痙無汗，是數者，皆寒邪在表而無汗者也；……陽明病，反無汗，其身如蟲行皮中之狀，此以久虛故也，皆陽虛而無汗者也。如是者，理之常也，又焉得異哉？〃
　　　《溫疫論》上卷：〃昔人以奪血無汗，今以奪液無汗，血液雖殊，枯燥則一也。〃
　　　10戰汗
　　　＇概念＇
　　　戰即振栗，又稱寒栗、寒戰。在外感熱病過程中，先振栗而後旋即汗出者稱戰汗，為邪正相爭的表現。
　　　戰汗與〃寒戰〃不同，〃寒戰〃是自覺全身發冷而振栗，戰汗是指寒戰與汗出同時出現的症狀而言。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　太陽傷寒欲解戰汗：發熱，惡寒，肢節疼痛，舌苔薄白，茫�浮數按之無力。若欲解，可振栗汗出，身靜，茫�和病癒而安。
　　　疫留氣分欲解戰汗：發熱甚而不惡寒，或反惡熱，煩渴或欲飲水，舌苔黃，茫�洪大。若先振栗，隨即全身汗出，繼而茫�靜身涼，此為欲解病除之象。
　　　鑒別分析
　　　太陽傷寒欲解戰汗與疫留氣分欲解戰汗：同屬外感熱病，在病程進行中，均可出現先振栗而後即汗出的戰汗症狀，戰汗之後其諸症悉解，其病自癒。前者為寒傷太陽肌表，故出現太陽表證的症狀（惡寒、發熱、無汗、茫�浮），風寒之邪與正氣交爭鬱於太陽經表，正邪交爭正不勝邪故振栗；旋即正氣盛邪氣衰，一鼓作汗，驅邪外出，故身靜茫�和其表病自安，可不藥而癒。但若雖戰汗而汗出不暢，表證仍在者，此可復發戰汗而癒，或予以眨麡s衛、解肌表之劑，可服桂枝湯。後者乃溫疫之邪由表傳裏，疫邪稽留氣分，表現有氣分症狀（高熱、不惡寒、煩渴、茫�洪大等），若正氣尚盛；亦可化戰汗驅邪由肌表而出，戰汗之後茫�靜身涼；煩渴頓除，其病自癒。若戰汗之後，〃身熱未除，茫�近浮，此邪氣拂鬱於經，表未解也，當得汗解。如未得汗，以柴胡清燥湯和之〃（《溫疫論補注》）；若但戰不汗，四肢厥逆，〃厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死。以正氣脫，不勝其邪也。〃（《溫疫論補注》）是疾病向惡化方面發展的表現。
　　　戰汗一症，是正邪交爭的一種臨床表現，其轉歸不外兩途，正勝邪則病自癒，邪盛正衰，正不勝邪，其病惡化。當戰汗之時，〃不可擾動，但可溫覆，擾動則戰而中止〃，（《溫疫論補注。）是臨床應當注意的。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《世醫得效方．傷寒遺事》：〃厥陰逆至第七日，茫�得微緩微浮，為有脾胃茫�也。故知脾氣全，不再受剋，邪無所容，否極泰來，榮衛將復，水升火降，則寒熱作而大汗解矣。〃
　　　11．自汗
　　　＇概念＇
　　　自汗，是指人體不因勞累、不因天然及穿衣過暖和服用發散藥物等因素而自然汗出而言。
　　　本症首見《傷寒論．辨太陽病茫�證并治上》，謂之〃自汗出〃。《三因方》載為：〃無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗〃。
　　　本症只討論全身自汗，局部自汗（如〃頭汗〃、〃手足汗〃等）及〃絕汗〃均另立專條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　營衛不和自汗：汗出惡風，周身痠楚，時寒時熱，舌苔薄白，茫�緩。
　　　風濕傷表自汗：自汗斷續，汗量不多，惡風畏寒，肢體重著麻木，小便短少，舌苔薄白，茫�浮緩或濡滑。
　　　熱熾陽明自汗：自汗頻出，汗量較多，高熱面赤，煩渴引飲，舌苔黃燥，茫�洪大有力。
　　　暑傷氣陰自汗：自汗頻繁，汗量較多，煩渴引飲，胸膈痞悶，舌伲�紅，苔黃而燥，茫�洪大無力。
　　　氣虛自汗，自汗常作，動則益甚，時時畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色（左白右光）白，平時不耐風寒，極易感冒，舌伲�淡，苔薄白，茫�緩無力。
　　　陽虛自汗：自汗動則加重，形寒肢冷，迹�少腹脹，喜熱飲，大便溏薄，面色萎黃或淡白，舌淡苔白，茫�象虛弱。
　　　鑒別分析
　　　營衛不和自汗：由於素體表虛，衛氣不固，腠理失密；再因營陰不足，易感風邪，致使陰陽失眨�，開闔失司，故汗出後惡風明顯，周身痠楚，時寒時熱，舌苔薄白、茫�緩為營衛不和之象。治宜眨�和營衛，方選桂枝湯。
　　　風濕傷表自汗：多見感冒挾濕以及痹證等。正如《類證治裁．汗症》指出：〃若失風濕相搏，時自汗出，惡風自汗〃。由於風濕之邪侵襲肌表，傷及衛陽，或素體虛弱，復感風濕外邪，肌表受損，導致腠理時開時闔，所以自汗斷續，汗量不多，惡風畏寒，茫�浮緩；風濕痹阻經絡，經隧失於通暢，則出現肢體重著麻木，茫�濡滑；濕邪易致三焦失暢，牓胱不利而小便短少；舌苔薄白，為風濕侵襲肌表而無熱象。治宜祛風勝濕，益氣固表，方選防己黃耆湯加減。
　　　熱熾陽明自汗與暑傷氣陰自汗：二者皆為熱證自汗，病機也有類似之處，但發病的季節，所感之邪不同。前者為傷寒邪傳陽明之症，發病不拘於夏季；後者為傷暑氣陰虧耗之症，發生於夏季。熱熾陽明自汗的辯證要點是：大汗出而熱仍不解，兼有高熱煩渴、茫�洪大有力等症，治療宜清熱瀉火，白虎湯之類；暑傷氣陰自汗的辯證要點是：既有暑熱（發熱汗出）之徵，又有氣陰不足（口渴舌紅，茫�雖洪而無力）的症狀，治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯。
　　　氣虛自汗與陽虛自汗：皆為虛證自汗，但病因病機也不一樣。氣虛自汗，主要責之心肺。因心主汗液，肺主一身之氣，外合皮毛。由於心肺氣虛，表衛不固，腠理不密，津液外泄，因而自汗常作。辯證要點為：自汗，稍動即出，平時不耐風寒，極易感冒，時時畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色（左白右光）白，茫�緩滑無力。治宜補氣，固表止汗，方選補中益氣湯和玉屏風散加減治療。陽虛自汗，主要責之脾腎。因脾為氣血生化之源，腎藏真陰而寓元陽，只宜固密。《素問．陰陽應象大論》曰：〃陽在外，陰之使也。〃若脾腎陽氣虛弱，陽不歛陰，則自汗出。其辯證要點是：除自汗外，尚有形寒肢冷，迹�呆便溏，腰膝痠軟等脾腎陽虛的見證。治療宜溫陽斂陰，方選金匱腎氣丸合補中益氣湯，配以煆龍牡、五味子等收澀歛陰之品。
　　　自汗一症，表證、裏證、虛證、實證均可出現，正如《傷寒明理論》指出：〃自汗……亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛〃。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時病與內傷雜病的不同性伲�。前者多屬實證，後者多屬虛證，但以虛證為多見，也有虛實挾難之證，應辨別標本，權衡主次，辨證論治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．陰陽別論》：〃陽加於陰，謂之汗〃。
　　　《素問．經茫齽e論》：〃驚而奪精，汗出於心；持重遠行，汗出於腎，疾走恐懼，汗出於肝；搖體勞苦，汗出於脾〃。
　　　《丹溪心法．自汗》：〃自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。自汗之證，未有不由心腎俱虛而得之者，故陰虛陽必湊，發熱而自汗，陽虛陰必乘，發厥而自汗，故陰陽偏勝所致也。〃
　　　〃自汗，大忌生薑，以其開腠理故也〃。
　　　《張氏醫通．雜門》：〃自汗雖由衛氣不固，胃中之津液外泄，而實關乎藏府蒸發使然，心之陽不能衛外而為固，則自汗出〃。
　　　12．盜汗
　　　＇概念＇
　　　盜汗，又稱〃寢汗〃。是指入睡時汗出，醒來即止而言。《傷寒明理論》：〃盜汗者，謂睡而汗出者也。〃
　　　本症，在《素問．六元正紀大論》中稱〃寢汗〃，後來在《金匱要略．血痹虛勞病茫�證并治》方稱〃盜汗〃。從此，在各種醫籍中多稱盜汗。《景岳全書．汗證》說：〃汗出一證，有自汗者，有盜汗者……，盜汗者，寐中通身汗出，覺來漸收〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心血不足盜汗：盜汗常作，心悸少寐，面色不華，氣短神疲，舌淡苔薄，茫�虛。
　　　陰虛內熱盜汗：盜汗頻作，午後潮熱，兩顴發紅，五心煩熱，形體消瘦，女子月經不眨�，男子夢遺滑精，舌紅少苔，茫�細數。
　　　脾虛濕阻盜汗：盜汗常作，頭痛如裹，肢體困倦，迹�呆口膩，舌苔薄白膩，舌伲�淡，茫�濡緩。
　　　邪阻半表半裏盜汗：盜汗，病程較短，寒熱往來，兩茫麧M悶，口苦，欲嘔，舌苔薄白或薄黃，茫�弦滑或弦數。
　　　鑒別分析
　　　心血不足盜汗與陰虛內熱盜汗：兩者皆屬虛證，但後者虛熱之象明顯。心血不足盜汗，由於勞傷血虧，心血過耗，汗為心液，心血不足，則心氣浮越，心液不藏而外泄，故盜汗常作，心悸少寐；氣血不足則面色不華，氣短神疲；舌淡、茫�虛亦為血虛之徵。治宜補血養心斂汗，方選歸脾湯加龍骨、牡蠣、五味子。陰虛內熱盜汗，由於亡血失精，或肺癆久咳，導致陰血虧損，陰虛生內熱，虛火盛而陰液不能歛藏則盜汗頻作，午後潮熱，兩顴發紅，五心煩熱；陰血不足，則女子月經不眨�；陰虛相火妄動則男子夢遺滑精；陰精衰少，則形體消瘦；舌紅少苔、茫�細數為陰虛內熱之象。治宜滋陰降火斂汗，方選當歸六黃湯加糯稻根、浮小麥。
　　　脾虛濕阻盜汗與邪阻半表半裏盜汗：同屬實證。脾虛濕阻盜汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘，或铮�飽失時，損傷脾胃，脾虛呋�失常，濕濁內生，阻遏氣機，升降失常而致盜汗常作，兼有頭痛如裹，肢體困倦，迹�呆口膩，舌苔薄白膩，舌淡，茫�濡緩等症。治宜化濕和中，宣通氣機，方選藿朴夏苓湯去杏仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉，加糯稻桹、蒼朮、陳皮。邪阻半表半裏盜汗，多見熱性病的初中期階段。多由外邪侵襲，表邪失於疏解，循傳少陽，阻於半表半裏，欲達不出，正邪交爭，逼津於外，故見目合則汗，兼有寒熱往來，兩茫麧M悶，口苦，欲吐，舌苔薄黃，茫�象弦數等症。治宜和解少陽，方選小柴胡湯去黨參、大棗，加黃連、碧桃乾。
　　　盜汗一症的辯證，正如《景岳全書．汗證》中說：〃盜汗……亦各有陰陽之證，不得謂盜汗必屬陰虛也〃。因此，在臨床上，要辨明盜汗的內傷雜病與外感時病的不同性伲�。前者多屬虛證，後者多屬實證，但以虛證為多見，也有虛實夾雜、氣陰兩虛之證。應注意辯證求因，審因論治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．藏氣法時論》：〃腎病者，寢汗出，憎風。〃
　　　《素問．氣交變大論》：〃歲水太過，甚則寢汗出，憎風。〃
　　　《諸病源候論．虛勞病諸侯》：〃盜汗者‥…‥此由陽虛所致，久不已令人羸瘠枯瘠，心氣不足，亡津液故也。〃
　　　《嚴氏濟生方．自汗論治》：〃睡著而而汗自出，亦由心虛所致。〃
　　　《醫學正傳．汗證》：〃盜汗者，寐中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所主也。……盜汗宜補陰降火〃。
　　　《類證治裁．汗症》：〃盜汗乃睡中自泄，水火不交，陰陽偏勝，虛損心陽。〃
　　　《張氏醫通．雜門》：〃包絡之火鬱發也，腎之陰不能退藏於密，則盜汗出。〃
　　　13絕汗
　　　＇概念＇絕汗，即病變危重階段出現的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。
　　　本症在《素問．舉痛論》和《臁畼校�五禁》等篇中，稱〃汗大泄〃、〃絕汗〃、〃漏汗〃、〃脫汗〃、〃汗出不可止〃；宋《類證活人書》有〃虛汗不止〃記載；元《世醫得效力》也有〃汗不止〃的描述；清《雜病源流犀燭》又稱〃汗大泄〃。這些名稱的臨床意義頗相一致。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣陰欲脫絕汗：主要症狀為大汗不止，熱而粘稠，或汗出如油，身熱，手足溫，渴喜冷飲，呼吸氣粗，體倦神疲，唇舌乾紅，茫�虛數或細數無力。
　　　陽氣欲越絕汗：主要表現為大汗淋漓，汗出如珠，清稀而涼，畏寒踡臥，四肢厥冷，精神萎靡，面色蒼白，呼吸微弱，渴喜熱飲，舌潤，茫�微欲絕或浮數而芤。
　　　鑒別分析
　　　氣陰欲脫之絕汗與陽氣欲越之絕汗：皆為虛脫的危急證候。由於重證的高熱大汗、大吐大瀉、大失血或久病耗陰，造成陰液嚴重虧損，導致陰竭則陽氣無所依附而散越，陽亡則陰液無以化生而告竭，所以出現氣陰欲脫和陽氣欲越之危證，但兩證常相繼出現，只是有先後主次的不同而已。辯證要點：除了原發疾病的各種危重症狀外，還有氣陰欲脫和陽氣欲越的獨特症狀。氣陰欲脫之絕汗，《素問．舉痛論》說：〃炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄矣……。勞則喘息汗出，內外皆越，故氣耗矣。〃指出人體的陰陽偏盛偏衰，特別是心的陰陽偏盛偏衰，以及營衛不眨�都可使腠理開泄而汗出不止。《臁畼校疀Q氣》篇也指出：〃津脫者，腠理