断学-第39部分

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e。另外，還有頭昏目花，失眠多夢，茫�細舌淡等一系列虛弱症狀。治宜補氣益血，方選八珍湯。
　　　此外，牙齦萎縮一症，興口腔衛生亦有關係。口腔衛生不佳，辛辣厚味之物等不但會剝蝕齦肉，且食物殘渣亦會留於齒間，腐蝕牙齦，久之則牙齦潰爛而漸萎縮。因此注意口腔衛生，少食刺激性食物，也是減少本症發生的重要條件。對於已患牙齦萎縮的人，避免房勞過度，防止耗傷腎氣，也很重要。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《拢凉�總錄．口齒門》：〃牙齒雖為骨之所終，髓之所養，得�＇因而固消，可以堅牢，今氣血不足，揩理無方，風邪襲蹜，客於齒間，則令肌寒血弱，�＇肉縮落，漸至宣露，永不附著齒根也。〃
　　　《醫宗金鑒．外科心法要訣》：〃牙齦宣模В�齦肉日漸腐頹，久則削縮，以致齒牙宣露。總由胃經客熱積久，外受邪風，寒涼相搏而成。有喜涼飲而惡熱者，係客熱遇寒涼，凝滯於齦肉之間；有喜熱飲而惡涼者，係客熱受邪風，稽留於齦肉之內。客熱遇寒者，牙齦出血，惡熱口臭，宜服清胃湯；客熱受風者，牙齦惡涼，遇風痛甚，宜服獨活散。〃
　　　133牙齒焦黑
　　　＇概念＇
　　　牙齒焦黑，《茫�經》謂〃齒焦〃、〃齒忽變黑〃。《諸病源候論》有〃牙齒歷蠹候〃、〃齒黃黑候〃，歷蠹者，牙齒黯黑之謂。到清代，溫病學家葉天士尤重視驗齒，他在《南病別鑒》中說：〃齒焦無垢者死，齒焦有垢者，腎熱胃劫也。〃《溫病條辨》則把〃齒黑〃列為熱邪深入下焦的重要指徵。
　　　牙齒焦黑與齒垢焦黑不同，後者是指附於牙齒上面的污垢而言，刮之可去。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦熱盛牙齒焦黑：牙齒焦黑，熱深不解，口乾舌燥，手指蠕勤，茫�沉數。
　　　腎熱胃劫牙齒焦黑：牙齒焦黑，上附污垢，伴咽乾口渴，煩躁不眠，或腹滿便秘，茫龜担�舌剑�。
　　　風冷客經牙齒焦黑：牙齒黃黑乾櫍В�伴齒根浮動，腰膝痠軟，脫髮，茫�沉弱，舌伲�淡黯，苔薄白。
　　　鑒別分析
　　　下焦熱盛牙齒焦黑興腎熱胃劫牙齒焦黑：兩者均為熱邪內竭津液所致，見於溫熱病後期，但前者較後者危重。下焦熱盛牙齒焦黑是由於〃熱邪深入下焦〃，熱深不解，津液乾涸，齒失津潤，故見牙齒焦黑。辯證要點為：齒焦黑無垢，伴有欲作痙厥之症，如手指【蟲＋需】動，茫�沉數等。治宜鹹寒甘潤法，二甲復茫郎�主之。腎熱胃劫牙齒焦黑由於腎熱胃燥，氣液被耗，齒失滋養，則見齒黑。辯證要點為：齒焦有垢，伴有煩躁不寐。治宜清胃救腎法，玉女煎主之；若有腹滿便秘的可用眨�胃承氟湯治療。
　　　風冷客經牙齒焦黑：本症內緣髓虛血虧，不能養齒，外緣風冷人經，內外相客，齒枯無潤，故令齒黃黑。正如《諸病源候論》所說：〃風冷乘其經茫�，則髓骨血損，不能榮潤於牙齒，故令牙齒黯黑，謂之歷蠹。〃辯證要點為：齒色黃黑或黯黑乾燥，伴牙齒浮動，兼有腰膝痠軟，脫髮等腎精不充症狀。治宜填精除風法，方選地骨皮散治之。
　　　牙齒焦黑，多見於溫病熱極傷陰期，預後不佳。《茫�經》把牙齒焦黑列為死候之一，如〃病人目無精光，及牙齒黑色者，不治。〃〃病人陰陽俱竭，其齒如熟小豆，其茫�駛者死。〃又說：〃病人齒忽變黑者十三日死。〃〃病人唇模�齒焦老死〃等。但只要我們謹守病機，積極治療，或可冀有幸生者。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．齒黃黑候》：〃齒者，骨之所終，髓之所養。手陽明足陽明之茫�，皆人於齒。風邪冷氟，客於經茫�，髓虛血弱，不能榮養於骨，枯燥無潤，故令齒黃黑也。〃
　　　《南病別鑒》：〃齒焦無垢者死。（齒焦腎水告涸，無垢胃液亦竭，故死。）齒焦有垢者，腎熱胃划也。（有垢者，火盛而氣液末竭，用眨�胃承氣，微下胃熱。）當微下之，或玉女煎，清胃救腎可也。（腎水虧者用之）〃
　　　134．項強
　　　＇概念＇
　　　項強，是指頸部連及背部筋茫�肌肉強直，不能前俯後仰及左右邉佣�言。
　　　在古代醫學文獻中，本症的敘述較多，《素問．至真要大論》曰：〃諸痙項強，皆屬於濕。〃《傷寒論》中則有〃項背強儿儿〃、〃頭項強痛〃的記載。
　　　至於小兒急驚風所引起的項強、抽搐，不屬本症討論範圍。項強常與角弓反張同時出現，可參閱角弓反張條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒項強：項強，轉側不利，頭痛，身痛，惡寒發熱，無汗，苔薄白，茫�浮緊。
　　　外感風濕項強：項強，轉側不利，惡寒發熱，頭重如裹，肢體痠楚，關節疼痛而重著，苔白，茫�浮。
　　　邪熱傷津項強：項強，甚則角弓反張，手腳攣急，高熱，煩躁，甚則神昏譫語，口噤齘齒，腹滿，便秘，小便短赤，舌紅，苔黃燥，茫�弦數。
　　　金瘡風毒項強：項強拘急，牙關緊椋В瑦汉�發熱，頭痛煩躁，甚則呈苦笑面容，四肢抽搐，角弓反張，茫�象弦緊。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒項強與外感風濕項強：兩者均係感受外邪引起。風寒項強者，為風寒之邪侵入太陽經茫�，使氣血凝滯，經絡壅塞，氣血失於流暢，而致筋茫�拘急。風濕項強者，係風濕之邪犯表，壅滯經絡，阻遏氣機，使氣血咝惺茏瓒�致。辯證要點是：外感風寒項強必見惡寒，無汗，頭身疼痛，苔薄白，茫�浮緊等風寒表證；外感風濕項強，必見頭重如裹，肢體痠痛困蔞等濕邪重濁的特點。外感風寒項強，治宜祛風散寒，力用葛根湯加減；風濕項強治宜祛風勝濕，方用羌活勝濕湯加減。
　　　邪熱傷津項強：本證多因感受火熱之邪，或因外邪化熱入裏，邪熱燔灼肝經，耗竭陰液，使筋茫�失養而致。其辯證要點是：常見於急性熱病的中期階段，必有高熱，煩躁，甚則神昏譫語，便秘，溲赤等症。治宜攻下熱結，急下存念，方用增液承氣湯加減。
　　　金瘡風毒項強：本證由於創傷之後，瘡口末癒，感受風毒之邪，經茫�阻滯，營衛不得宣通所致。其辯證要點是：發於創傷之後，伴有惡寒發熱，頭痛，甚則呈苦笑面容，四肢抽搐，角弓反張。治宜祛風定痙，方選玉真散化裁。
　　　項強一症，為筋茫�失養的表現，以實證為多，或為外邪阻絡，或為邪熱傷津，治當以祛邪為急，邪去則茫�絡舒通，津液復生，筋茫�得養而項強自止。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學心悟．太陽經證》：〃項脊者，太陽經所過之地，太陽病，則項脊強也。又問曰：仲景云結胸證，項脊強，如柔痙狀，何謂也？答曰：本太陽病，為醫铡�下，而成結胸，胸中脹痛，俯仰不舒，有似於項強，非真項強也，蓋太陽項強強在項後，經茫�拘攣而疼痛，胸無病也。結胸項強，強在項前，胸中俯仰不舒，項無病也。且結胸證铡�下而後成，太陽病初起而即見，自不同耳。〃
　　　《雜病源流犀燭．頸項病源流》：〃頸項強痛，肝腎膀胱病也，三經感受風寒濕邪則項強。風熱勝，宜加味小柴胡湯，濕勝
　　　135．頸粗
　　　＇概念＇
　　　頜下頸前結喉兩側部位的粗模ХQ頸粗。
　　　頸粗歷代醫家均歸於啊�或啊畾庖活惒∽C範圍，因其發於結喉兩側，又稱〃俠啊�〃（《臁畼校�經茫�篇》）。《山海經》中所稱的〃纓〃，亦即啊�。從歷代記述來看，大致可分兩種情況，一種是有地區性的頸粗，發於一域，老幼皆然，如《山海經》中所說的〃拘纓國〃，即指此而言；另一種是洠в械貐^性的，多發於青年人，並以婦女為多見的頸粗症。前者除頸粗而外，全身症狀不甚明顯，而後者多兼有此較明顯的全身症狀，本症所述主要是指後者而言。
　　　本症興瘰歷、失榮、發頤等發於頸部的病證而致的頸粗症狀不同。瘰歷、失榮發於頸側頤下或耳後部位，且伲�較硬，累累相連。發頤則發於頤下，起病急，病程短，且有紅、模А�熱、痛等症狀。而本症則起病緩，粗模Ф喟l於結喉兩側，伲�軟，按之少有壓痛，且可隨吞咽動作而上下移動。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰氣鬱結頸粗：結喉兩側或一側漫模В�邊緣不甚清楚，膚色如常，按之軟，不痛，或有輕度脹感，常伴有胸悶，茫�痛或脹，易怒，舌苔白或膩，茫�弦或滑。
　　　氣血瘀結頸粗：頸前粗模л^大，因病積日久而伲�地稍硬，發脹或按之輕度疼痡，皮包不變或赤絡顯露，呼吸不暢，或吞咽有阻礙感覺，胸悶，茫�痛，易怒，舌伲�暗，茫�沉澀。
　　　心肝陰虛頸粗：頸部粗模Щ虼蠡蛐。�亦可不甚模Т螅�但心肝陰虛症狀明顯，可見心悸，心慌，心煩不眠，自汗，短氣等，以及急躁易怒，頭暈目眩，兩目外凸〃而感覺乾澀等表現。甚者五心煩熱，面部烘熱，盜汗，腰膝痠軟，手指震顫或抽搦，或男子夢遺滑精，女子月經不眨�，舌紅少苔，茫�弦數或細數無力。
　　　鑒別分析
　　　痰氣鬱結頸粗興氣血瘀結頸粗：前者為痰結所成，後者為血瘀所致。緣痰結血瘀形成的原因，均由於肝鬱氣滯。故二證都有肝氣鬱滯的臨床表現（胸悶、茫�痛、易怒、頭暈等）。若為痰結者，則氣機不暢，水濕不化為津液而凝聚成痰，必表現有痰結見症（頸粗漫模А�按之軟、不痛或微痛、發脹、苔白或膩，茫�弦或滑）。若為血瘀，必病程日久，而見瘀血凝結之徵象（頸粗模Т竺黠@，按之伲�硬而痛、舌紫暗或見瘀斑、茫�沉澀）。痰氣鬱結者，宜行氣滌痰而化鬱結，力用四海舒鬱丸、或海藻玉壺湯加減；氣血瘀結者，則宜行氣化瘀以消瘀結，方用活血散瘀湯。由氣鬱而致痰結或血瘀頸粗，臨床固可見到，然臨床上兼有氣滯痰凝血瘀，即所謂痰瘀並作者更為常見，故行氣破氣、軟堅祛痰、活血化瘀為常用治法，行氣常用青皮、陳皮、香附、枳實、木香、香櫞等藥，祛瘀則選丹參、赤芍、乳香、洠�藥、三稜、莪朮、蘇木、水蛭等藥，軟堅宜用牡蠣、瓦楞、貝母、昆布、海藻、海蛤殼之類痰結、血瘀頸粗初得之可為實證，久則正虛邪實，攻伐之中尚須顧及正氣。
　　　心肝陰虛頸粗與痰氣鬱結頸粗、氣血瘀結頸粗：頸粗一症，雖為痰結或血瘀所成，為有形之實邪，然臨床一旦發現頭部粗模В�病已纏綿日久，正氣已虛，表現為心肝陰血虛損，心陰不足則心悸、心煩、易驚、失眠、低熱、自汗、短氣；肝陰不足則急躁易怒、頭暈目眩、兩目外凸且乾澀，甚至出現手足顫勤、抽搦、煩熱、盜汗、腰痠等症狀。治宜滋陰補血而佐以軟堅散結之品，方用四吻揚合一貫煎，或用補肝湯加牡蠣、瓦楞子、昆布、海藻等藥。
　　　要之，頸粗一症，或為實證，或為虛實夾雜之證。痰結、血瘀所致者，初起可為實證，病久則為虛實夾雜證，心肝陰虛頸粗為虛實夾雜之證。其治療或逐痰，或攻瘀，如《素問．至真要大論》謂：〃堅者削之，客者除之，……結者散之，留者攻之〃，以逐其實邪，或滋養心肝之陰，以補其不足。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《洞天奧旨．啊�瘤》：〃啊�有三種，一血啊�，一肉啊�，一氣啊�。血可破，肉可割，氣可刺。其實三種具宜內消，不宜外治。〃
　　　136。頸項痛
　　　＇概念＇
　　　頸項痛是指頸項部位發生疼痛的自覺症狀。古人把頸項分為前後兩部分，前部稱頸，後部稱項，因聯繫密切，故常相提並論。如《素問．骨空論》說：〃大風頸項痛，刺風府〃。
　　　頸項痛與項強常同時出現，但二者不同，項強雖可伴有疼痛，但以項部肌肉筋茫隣繌姲鍦�不舒為主。頸項痛雖然可見項部牽強板滯，但以疼痛為主。以項強為主者，請滲見〃項強〃條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風濕在表頸項痛：其主要臨床表現為頸項強痛，伴有惡寒發熱，汗出熱不解，頭痛頭重，一身盡痛，苔白茫�浮。
　　　風熱挾痰頸項痛：常表現為頸項痛，發熱惡寒，咽痛口渴，頸側結核累累，色白堅模В�甚則紅模�破潰，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　扭傷頸項痛：表現為單側頸項疼痛，有負重感，疼痛向背部放散，頸項活動時疼痛加重，甚至深呼吸、咳嗽、噴嚏均使疼痛加重。
　　　落枕頸項痛：頸項部左右一側或雙側疼痛，轉動時疼痛加劇，疼痛可向背部或肩部放散。
　　　鑒別分析
　　　風濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛：風濕在表頭項痛由於居處潮濕，兼感外風，風濕合邪，侵犯體表，茫�絡阻滯所致，所以除頸項強痛之外，尚會惡寒發熱，汗出熱不解，頭身困重等風濕在表之證。風熱挾熱痰頸項痛，是由於外感風熱，挾痰凝於頸項，茫�絡阻滯所致，所以除頸項痛之外，尚有發熱惡寒，咽痛口渴之風熱表證，及頸側結核累累，甚至紅模�破潰痰濁凝滯之證。風濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛雖均有頸項痛及表證，但前者頸項痛伴有項強，後者不伴項強；前者表現有風濕表證的特點，汗出熱不解，頭身困重，後者表現為風熱表證的特點，發熱重惡寒�