断学-第37部分

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　　　齲齒，在古典醫籍中有〃齲齒〃、〃齒齲〃、〃牙齒蟲〃、〃牙蟲〃、〃齒蟲〃、〃齒蠹〃等不同名稱，其引起牙痛也較為常見，故興本症一并討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱牙痛：表現為牙齒脹痛，受熱或食辛辣之物即痛甚，患處得涼則痛減，牙齦模�脹，不能咀嚼食物，或腮模Ф鵁幔�口渴，舌尖紅，舌苔薄白或微黃而乾，茫�象浮數。
　　　風寒牙痛：表現為牙齒作痛，抽挈樣感，吸受冷氣則痛甚，患處得熱則痛減，時惡風寒，口不渴，舌淡紅，舌苔薄白，茫�象浮緊或遲緩。
　　　胃熱牙痛，表現為牙齒疼痛，以脹痛感為主，牽引頭腦或牙齦發紅模�脹，滿面發熱，口渴，時欲飲冷，口氣熱臭，惡熱喜冷，或唇舌頰腮模�痛，大便秘結，尿黃，舌伲�偏紅，舌乾，舌苔黃，茫�象洪數或滑數。
　　　虛火牙痛：表現為牙痛耄щ＇而作，牙根浮動，唇赤顴紅，咽乾而痛，心慌頭暈，虛煩不寐，腰脊痠痛，舌紅少津，舌苔少，茫�象細數。
　　　氣虛牙痛：表現為牙痛耄щ＇，痛勢綿綿，牙齦不甚紅模В�或雖模�脹而不紅，面色【白＋光】白，少氣懶言，語言低微，倦怠乏力，自汗心悸，頭暈耳鳴，小便清而頻，舌體淡胖，舌苔薄白或苔白，茫�象虛弱或虛大。
　　　齲齒牙痛：表現為牙齒蛀孔疼痛，時發時止，如嚼物時傷其牙，則立時作痛，舌茫�如常。
　　　鑒別分析
　　　風熱牙痛與風寒牙痛：兩者雖皆因風，但寒熱屬性各異，病因病機不同。風熱牙痛乃因風熱之邪侵犯牙體所致，牙痛伴有齦模Ф鵁帷⒖诳剩�舌尖紅，舌苔微黃而乾，茫�浮數；與風寒之邪侵犯牙體引起風寒牙痛，伴有惡風寒、口不渴，舌淡紅，舌苔薄白，茫�浮緊或遲緩顯然有別。且兩者牙痛性伲�及緩解疼痛方法迥異：風熱牙痛為脹痛感，得熱則痛劇，得涼痛減；風寒牙痛為掣痛感，得熱則痛緩，得冷痛甚。風熱牙痛，治以疏風清熱止痛，常用銀翹散加減內服，外用薄荷玄明散搽痛處。風寒牙痛，治以疏風散寒止痛，常用蘇葉湯或麻黃附子細辛湯內服，外用細辛散搽牙痛處。
　　　胃熱牙痡與風熱牙痛：雖同有熱象，頗為相似，然風熟牙痛兼風熱表證之象，而胃熱牙痛乃由素稟熱體，復嗜辛辣香燥，胃腑蘊熱，循經上蒸之故。其表現為牙痛兼有內熱實證之象（口渴喜飲、惡熱、口氣熱臭、便秘結、舌伲�紅、舌苔乾黃、茫�洪數或滑數）。治以清泄胃熱止痛之法，常用清胃散或玉女煎，以元參易熟地尤效捷。此外，胃熱牙痛辯證時尚須進一步分辨在血分或在氣分。如牙痛兼有紅模С鲅�者屬血分，前方可加重升麻、丹皮用量升透血分鬱熱；如牙痛而牙齦不模В瑒t偏於氣分，仍同前力，須加荊芥、防風、細辛、以散氣分之熱。
　　　虛火牙痛與氣虛牙痛：皆為虛證牙痛。虛火牙痛，由年老體虛，腎之元陰虧損，虛火上炎所致。辯證要點為，牙齒疼痛耄щ＇，兼有腎陰不足、虛火上炎之象（如齒有浮動、顴紅咽乾、腰背酸弱無力、舌紅少津、苔少、茫�細數）。治以滋陰補腎，常用左歸丸。氣虛牙痛，多由勞傷過度，久病失養而耗傷元氣引起。牙痛痛勢綿綿，但齒不浮動，局部少見紅模В瑏K無虛火之〃熱象〃，而呈現一派氣虛不足之徵（如少氣懶言，倦怠乏力、語言低怯，面色【白＋光】白，舌體淡胖、苔白、茫�虛弱或虛大）兩者不難區分。治以補氣緩痛法，常用補中益氣湯加熟地、丹皮、茯苓、白芍。
　　　齲齒牙痛：由平素嗜食膏粱厚味，或過食甘甜糖伲�，牙嚼污穢，飲食餘滓，積齒縫之間，以致牙體被蛀蝕。《辯證錄》指出：〃人有多食肥甘，齒牙破損作痛……。〃齲齒牙痛，早期未形成窗洞時，牙齒局部可呈墨浸狀或黃褐色，此時可不疼。繼而可形成深湶煌�、大小不等的齲洞，洞內容易嵌塞食物。吃冷、熱、酸、甜食物或吸風引冷皆可引起疼痛。治以清熱止痛法，常以外用藥為主，方選川椒、燒石灰為末，蜜丸，塞於蛀孔中。
　　　牙痛一症，表證、裏證均可出現。從牙痛部位看，上牙多責之足陽明胃經，下牙多責之手陽明大腸經，因胃絡茫�入齒上縫，大腸絡茫�入齒下縫之故。臨證中，按其寒熱虛實在臟在經辨析，再注意其歸經特點，療效會更好。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．齒牙》：〃凡火病者，必病在牙床肌肉間，或為模�痛、或為糜爛，或為臭穢脫落，或牙縫出血不止，是皆病在經絡，而上牙所屬足陽明也，止而不動，下牙所屬手陽明也，嚼物則動而不休，此之為病，必美酒厚味膏粱甘膩過多，以致濕熱蓄於腸胃而上壅於經，乃有此證。治宜戒厚味，清火邪為主。……腎虛而牙病者，其病不在經而在臟，蓋齒為骨之所終，而骨則主於腎也。故口腎衰則齒豁，精固則齒堅，至其為病，則凡齒脆不堅，或易於搖動，或疏豁，或突而不實。凡不由蟲，不由火而齒為病者，必腎氣不足，此則或由先天之稟虧，或由後天之斫喪，皆能致之。是當以專補腎為主。〃
　　　《醫宗金鑒．雜病心法要訣》：〃不甚模�痛，不怕冷熱，為風牙痛，宜用溫風散。……不模�痛甚，喜飲熱湯，為寒牙痛，宜本方再加羌活、麻黃、川附子溫而散之。二方俱服一半，含漱一半，連涎吐之自好也。……諸牙痛也。均宜一笑丸，即川椒七粒為末，巴豆一粒去皮研勻，飯為丸，綿裹咬痛處，吐涎即止，均宜用玉池散，……蟲牙亦宜此咬漱。〃
　　　《醫學衷中參西錄．醫案》：〃方書治牙疼未見有用赭石牛膝者，因愚曾病牙以二藥治癒，後凡遇胃氣不降致牙疼者，方中必用此二藥。其陽明胃腑有實熱者，又恒加生石膏數錢。〃
　　　127．牙齒痠弱
　　　＇概念＇
　　　牙齒痠弱是指牙齒於咀嚼食物時痠弱無力而言。唐代《日華子諸家本草》稱為〃齒【齒＋楚】〃，〃【齒＋楚】〃即〃牙齒接樱�酸味的感覺〃。《中國醫學大辭典》有〃齒寒〃條，即〃齒酸楚也〃。
　　　本症與口酸不同，後者是口中有酸味而牙無異常感覺，本症則為牙齒痠弱，咀嚼無力。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾腎氣虛牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷則甚，遇熱亦感不適，甚則咀嚼無力，茫�沉弱，舌淡紅，苔薄白。
　　　風冷外客牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷見風則甚，喜食熱物，惡冷食，茫�弦緊，舌淡暗，苔白滑。
　　　鑒別分析
　　　上兩證候的共同點為牙齒痠弱，咀嚼無力，時輕時重。脾腎氣虛牙齒痠弱以正虛為主。齒為骨之餘，腎主骨；又齒與胃關係密切，胃與脾以膜相連，脾腎氣虛，齒失榮養，故痠弱無力。風冷外客牙齒痠弱以邢客為主。風冷之邪客於齒，則痠弱無力。兩者的區別是：前者多見於老年人且歷時較久，冷熱之物皆不適宜，無明顯誘發因素；後者多見於青壯年，喜熱而惡冷，齒間常有風吹感。脾腎氣虛牙齒痠弱，治宜健脾補腎，取核桃仁細嚼或能減輕，可用青蛾丸加減治之；風冷外客千齒痠弱者，治宜溫經散寒，可選麻黃附子細辛湯等方治之。
　　　128．牙齒浮動
　　　＇概念＇
　　　牙齒浮動，又稱牙齒動搖。手陽明之茫�入下齒，足陽明之茫�入上齒，齒為骨之餘，寄齦以為養，所以齒動與手足陽明之茫�和腎關係密切。
　　　牙齒浮動一症，有的繼現於牙齦宣露之後，有的先見齒動而後出現牙齦宣露，因此古代醫籍將兩者一并討論。但也有的僅見牙齒浮動而無牙齦宣露。本文重點討論以牙齒浮動為主症的，若先出現牙齦宣露的，則另列專篇討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明熱壅牙齒浮動：牙齒浮動，伴有牙齦紅隀，或牙齦宣露，口臭，便秘，茫�滑數，舌伲�紅，苔黃白膩偏乾。
　　　腎陰虛牙齒浮動：牙齒浮動，繼而牙齦宣露，伴有腰痠、頭暈、耳鳴、脫髮，茫�細數，舌體瘦薄，舌伲�嫩紅，苔薄或少苔。
　　　腎氣虛牙齒浮動：牙齒浮動，伴有腰痠，尿後餘瀝，甚則小便不禁，聽力減退，茫�沉細弱，舌淡苔白。
　　　鑒別分析
　　　陽明熱壅牙齒浮動：多由飲酒過度或嗜食辛辣所致。齒齦為陽明絡茫�所繫，若腸胃積熱，上蒸於口，腐其齒齦，則齒失所固而動搖。《壽世保元》說：〃土熱則焦搖。〃其辯證要點為：牙齒浮動與牙齦紅模Щ蛐�露共見，並有陽明熱證可稽（如口臭、便秘、喜涼飲、茫�滑數、苔黃白膩等）。治療宜清胃固齒，方選清胃散，或甘露飲。
　　　腎陰虛牙齒浮動與腎氣虛牙齒浮動：均為虛證牙齒浮動。但腎陰虛牙齒浮動多見於青壯年，或因房勞甚而傷腎精，或素有遺精之疾，致腎精不充，骨髓失養，則齒根動搖。而腎氣虛牙齒浮動多見於老年人，或勞力過度者，腎氣虛失於固攝，故牙齒浮動。辯證要點為：腎陰虛牙齒浮動，繼而牙齦宣露，茫�細數，舌嫩紅，兼有腎陰不足症狀（頭暈、耳鳴、脫髮等）；腎氣虛牙齒浮動，牙齦淡紅，很少有牙齦宣露，伴有小便餘瀝不盡，或小便不禁，茫�沉細而不數。腎陰虛治宜滋腎固齒，方選六味地黃丸加骨碎補，或用滋陰清胃固齒丸；腎氣虛治宜補腎固齒，方選還少丹。
　　　牙齒浮動，與口腔衛生有著密切關係。若素不漱口，食物殘渣夾於齒縫，附於齒齦，日久作熱，腐蝕牙根，則齒必搖。因此，保持口腔衛生也是防治牙齒浮動的必要措施。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．齒動搖候》：〃手陽明之支茫�人於齒，足陽明之茫�又遍於齒，齒為骨之所柊，髓之所養。經茫�虛，風邪乘之，血氣不能榮潤，故令搖動。〃
　　　129．囓齒
　　　＇概念＇
　　　嚙齒，是指上下牙齒相互磨切、格格有聲而言。
　　　本症在古典醫籍中，有不同的名稱。《金匱要略》、《諸病源候論》稱其為〃齘齒〃，唐宋以來，又有〃齒齘〃、〃齧齒〃（同嚙齒）、〃嚙齒〃、〃嘎齒〃、〃咬牙〃等名。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒嚙齒：寒戰嚙齒，伴見發熱惡寒，頭痛，周身疼痛，無汗，舌伲�淡紅、舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　心胃火熱嚙齒：常於睡中嚙齒，口渴思冷飲，消榖善铮�，嘔吐嘈雜或食人即吐，口臭，心煩，舌貿紅，舌苔黃而少津，茫�滑數。
　　　飲食積滯嚙齒：睡中嚙齒，胸脘痞悶，不思飲食，食不消化，神氣倦怠，大便不暢，或瀉泄腹痛，或大便秘結，小便黃赤，舌伲�紅，舌苔膩而微黃，茫�滑而實。
　　　蛔虫嚙齒：睡中嚙齒，胃脘嘈雜，腹痛時作時止，貪食，有異嗜怪癖，面黃肌瘦，或鼻孔作癢，白眼珠有耍�斑或耍�點，面部（側面部及顴部）有白色蟲斑，唇內有小點（呈粟粒狀半透明狀突起），舌尖部或舌中線兩旁有溂t或鮮紅色點狀突起。舌伲�淡紅，舌苔白，茫�弦滑。
　　　氣血虛弱嚙齒：嚙齒聱音低微，面色【白＋光】白，唇舌爪甲色淡無華，頭目眩暈，心悸怔忡，倦怠乏力，少氣懶言，語言低微，或手足麻木，舌體胖，舌伲�淡，舌苔薄白或白，茫�細弱或虛大。
　　　虛風內動嚙齒：嚙齒連聲，手足蠕動，甚或瘛瘲，或手足顫抖，面色憔倅，兩顴嫩紅，或盜汗，五心煩熱，或咽乾口燥，舌伲�紅，舌苔極少或無苔，茫�沉細。
　　　熱盛動風嚙齒：嚙齒有聲，或牙關緊椋В瑝褵幔�口渴引飲，喜涼飲，大汗出，茫�洪大而數，舌伲�紅，舌苔黃而乾；或角弓反張不能平臥，匹肢拘攣抽搐，或腹部脹滿、拒按，大便燥結不通，舌伲�紅，舌苔黃厚而燥乾，茫�沉實或滑實有力而數。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒嚙齒與心胃火熱嚙齒：前者是外受風寒之邪與正氣交爭於表，見發熱惡寒，戰栗嚙齒，頭痛，周身疼痛，苔薄白，茫�浮緊等表證；後者乃是心胃火熱所致。因其陽明之茫�入齒中挾口環唇，內熱充絡，故見牙齒磨切有聲之症。兼見心煩，口臭，口渴冷飲，舌紅苔黃少津，茫�滑數。兩者一表一裏，截然不同。外感風寒嚙齒，常在醒時發作；而心胃火熱嚙齒，常於睡中磨牙。外感風寒嚙齒，治以解表疏風散寒，常用麻黃湯加減；心胃火熱嚙齒，治以清泄胃火，常用清胃散。
　　　飲食積滯嚙齒與蛔蟲嚙齒：多見於小兒常於夜間發作。其不同點是，蛔蟲嚙齒有蛔蟲證的特點，如腹痛以臍周為著，且時痛時止，貪食，有異嗜怪癖，面黃肌瘦，白眼珠有耍�斑、耍�點，面有白色蟲斑，唇內有粟狀小點等。治以驅蟲為主，佐以健脾化濕法，常用追蟲丸，使君子散或烏梅丸。飲食積滯嚙齒，是由飲食不潔、內傷乳食，停滯不化，氣滯不行，傷及脾胃引起。其以不思飲食，食而不化，脘腹脹滿，形體消瘦，大便不眨麨樘攸c。治以消食導滯和中法，常以保和丸易丸方為湯劑加胡黃連內服；或服枳實導滯丸（或湯）加減。臨床上，也可出現積滯與蛔蟲兼見情況，可兼而治之。
　　　虛風內動嚙齒與氣血虛弱嚙齒：虛風內動嚙齒無論見於雜病之中或見於溫病之中，皆是陰精耗傷水不涵木所致。肝主