断学-第36部分
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能上濟而心火愈熾，心火愈熾則腎水愈耗，終成真陰欲竭，壯火復熾之證。二者皆為實證，病因、病機不同，其臨床表現亦顯然有別：濕熱內蘊者舌苔灰黑，厚膩而粘，兼見胸脘痞滿，腹脹嘔惡等濕熱穢濁中阻，脾胃升降失常之症，或身熱不揚，口苦唇燥，倦怠肢痠，茫粱葻嵴綮堆Y，濕困脾陽之症。熱灼腎陰者舌苔灰黑而乾燥起刺，舌伲t，且兼見心中煩熱，不得眠，身熱面赤，消渴，茫殧档饶I陰不足，心火亢盛之症。濕熱內蘊舌苔灰黑，治宜辛開芳化，化濕清熱，方用三仁湯，或用黃連溫膽湯。熱灼腎陰舌苔灰黑，治宜滋陰補腎，清心溈火，方選黃連阿膠湯、加減復茫郎取�
總之，灰黑苔均為裏證，其主病有寒、熱、痰、濕之分，多見於疾病的嚴重階段。如舌苔灰黑而薄，屬脾陽虛衰；舌苔灰黑而乾起芒刺，屬熱灼腎陰；舌苔灰黑水滑，屬痰濕內阻；舌苔灰黑，厚膩而黏，屬濕熱內蘊，或濕痰兼有鬱熱。在傷寒病中，舌苔灰黑而滑者，常見於三陰經病，多為陽虛陰盛，水來克火之象，其證為逆；若舌苔灰黑而燥者，多見於三陽經病，每為火極似水，其證可下。分清此二者，再論其它，則鑒別不難。
＇文獻別錄＇
《傷寒舌鑒．灰色舌總論》：〃灰黑乾刺舌：灰黑舌中又有乾刺，可貝咽乾、口燥、喘滿，乃邪熱結於少陰，當下之。然必待其轉矢氣者，方可下。若下之早，令人小便難。〃
《四跃裎ⅲ》：〃舌見灰黑色重暈．此瘟病熱毒傳三陰也，素傳內一次，舌即灰暈一層，毒盛故有重暈，最危之候，急宜涼膈、雙解解毒，承氣下之。一暈尚輕，二暈為重，三暈必死。亦有橫紋二三層者，與此重暈不殊。〃
〃舌邊灰黑而中淡紫，時時自嚙舌尖為爽，乃少陰氣逆上，非藥可活。〃
《辨舌指南．灰色類詳噼b別法》：〃引《辨正》：灰黑苔乾裂紋舌，此藏府熱極，又因铡碂嵛铮蛘‘服溫補辛燥藥，灼傷真陰所致。治宜破格十全苦寒救補湯，不次急投，服至灰黑色退，紋裂自平，則立癒。〃
123．舌苔腐垢
＇概念＇
舌苔腐垢，簡稱舌腐，是指舌苔如豆腐渣，苔伲梵牰瘢慈ィ从稚浴�
舌腐與〃舌膩〃有別，舌膩多在舌的中根部較厚，邊尖部較薄，顆粒細小致密，緊貼舌面，不易刮脫。兩者病因病機不同，臨床應加以區別。
舌腐可見於多種疾病之中，本條所討論的是以舌腐為主症的某些內科疾病，對於瘡瘍症中的膿腐苔，如肺癰及下疳結毒所見之白色膿腐苔，胃癰之黃色膿腐苔，肝癰之灰紫色膿腐苔等，皆不屬本條討論範圍。
＇鑒別＇
常見證候
胃熱痰濁上逆舌腐：舌苔伲厥梵牐§渡嗝妫稳缍垢窀橐姁盒目诳啵蚩韧曼S痰，或脘悶迹睿｝弦滑而數。
宿食積滯舌腐：舌苔伲厥梵牐§渡嗝妫窀簦橐娗媸吵簦瑖喐趟幔鋹灨姑屇c鳴，迹畋沅纾｝細滑而數。
鑒別分析
胃熱痰濁上逆舌腐與宿食積滯舌腐：兩證皆因胃失和降，胃濁上泛所致。但前者以痰濁為主，後者以停食為主。其鑒別點在於：胃熱痰濁舌腐，形如豆腐渣而厚腐，伴見惡心泛吐黃痰，脘悶口苦，口黏迹舻戎ⅲ凰奘撤e滯舌腐，厚腐而臭，伴見乾噫食臭，噯腐吞酸，腹脹腸鳴等症。論治宜降逆和胃。前者佐以清熱化痰辟濁，力選溫膽湯加味；後者佐以消食導滯，方選枳實導滯丸等。切不可用溫燥表散諸劑，《辨舌指南》云：〃犯之必變灰暗，不可不知也。〃
舌腐多為脾胃熱盛，蒸騰胃濁，邪氣上升而成。因胃為水榖之海，以通降為順，若胃失和降，胃中水榖不能化為精微，反生痰濁，或食停氣滯，陽旺之埽皬臒峄Γ巧喔鄬賹嵶C，而虛證少見。個別病人，因氣虛不能呋杀憩F為虛中夾實證。論治亦不可純用溫燥，只宜於和胃降逆之中，稍佐補氣之品以眨碇�
此外，舌腐在某些急性疾病中，對預後的判斷有指導意義。如風溫等病，苔腐而疏鬆不板實，漸生浮薄新苔，為向癒之兆；若胃中水榖津液悉化為濁腐，蒸騰而上，由食道上泛咽喉，滿舌連及唇齒上下顎，皆見腐濁者，為預後不良之症。《醫原》說：〃此因胃腎陰虛，中無砥柱，濕熱用事，混合蒸騰，證屬難治。〃
＇文獻別錄＇
《察舌辯證新法．白苔類分別詳喾ā罚骸ò锥袢缍垢X舖舌，痰熱症也。〃〃白如豆腐渣堆舌，此熱症铡铮瘽岱e滯胃中，欲作下症也，如中心開裂，則為虛極反似實症之候，當補氣，須以茫分別之。〃〃白如豆腐筋堆舌，謂白苔厚而有孔，如豆腐煮熟有孔者，日筋，謂有二、三條白者，餘則紅色，或圓或長，看見舌伲宋笩崽禍瘽岱e聚，铡铮斚虏幌轮颍^此不下，則無下症可見矣。〃
124．舌苔黃膩里
＇概念＇
舌苔黃膩，是指舌面有一層黃色濁膩逆苔，其苔中心稍厚，邊緣較薄，歸屬膩苔類。黃膩苔，在古代醫籍中記載較少。《金匱要略》雖有〃黃苔〃，但未明言〃黃膩〃後世溫病學說興起，對黃膩苔之認識漸趨深刻。論述較詳的，以《辨舌指南》為最。嗜酒或長期吸煙的人，也可見到黃膩濁苔，但中心黃垢而微黑參以問裕c純為病態之本症不難區別。
＇鑒別＇
常見證候
痰熱蘊肺舌苔黃膩：苔黃膩，咳嗽，喉中痰鳴，咯黃稠痰或痰中帶血，胸膈滿悶，甚者呼吸迫促，倚息不得臥，茫瑪担掖鐚嵈蟆�
痰熱結胸舌苔黃膩：苔黃膩，面紅身熱，渴欲涼飲，胸脘痞硬，按之疼痛，嘔惡，大便秘結，茫瑪怠�
肝膽濕熱舌苔黃膩：苔黃粘膩，頭重身困，胸茫麗灊M，腹脹，迹魠捰停诳啵鮿t面目及皮膚發黃，鮮如橘子色，溲赤便秘，茫瑪祷蝈怠�
大腸濕熱舌苔黃膩：苔黃膩，腹痛下利，裏急後重，大便膿血，肛門灼熱，小便短赤，茫一鴶怠�
鑒別分析
痰熱蘊肺舌苔黃膩與痰熱結胸舌苔黃膩：兩者多由外邪犯肺，鬱而化熱，熱灼肺津，煉液成痰，痰與熱搏，蘊於肺絡或胸膈，上蒸於舌，而見黃膩苔。或素有痰濁，蘊而化熱，亦可見黃膩苔。只是由於痰熱蘊結的部位不同，臨床見症亦有區別。前者偏於肺，故多見肺失肅降症狀，如咳嗽，咯痰，胸痛，氣急等；後者偏於胸脘，劫胸脘痞藻，按之痛，嘔惡，便秘等。痰熱蘊肺者治宜清肺化痰，方用清金化痰湯加減；痰熱結胸者治宜清熱化痰，寬胸開結，方用小陷胸湯加減。
肝膽濕熱舌苔黃膩：多因嗜食肥甘醇酒，水榖不得消化，聚濕生熱；或情志怫鬱，木鬱化火，均可影響肝膽疏泄功能。可見舌苔黃膩，口苦胸滿，大便秘結，小便短赤，目黃，皮膚黃，腹脹迹舻戎ⅰＥR證當辨析濕重或熱重。熱重於濕的舌苔黃粘薄膩，黃色鮮明如橘，伴身熱口渴，便秘，茫瑪档龋我饲鍩峄瘽瘢竭x茵陳蒿湯；濕重於熱的舌苔黃粘厚膩，伴頭重身困，胸脘痞滿，腹脹便溏，茫档龋我嘶瘽裥節幔竭x茵陳五苓散加減。
大腸濕熱舌苔黃膩：乃由暴飲暴食，傷及脾胃，濕滯不撸辆没療幔换蛳那镏H，因過食生冷不潔之物，損傷脾胃，正氣不支，復受暑濕之邪，內外相招，濕熱下注於大腸，大腸傳導失司，穢濁之氣熏蒸於上，而見舌苔黃膩。兼見腹痛下利，裏急後重，大便膿血，或有寒熱等。治宜清熱利濕，眨麜硽鈾C，方用白頭翁湯、木香檳榔丸。
舌苔黃膩為濕熱熏蒸所致，與脾胃肝膽關係最為密切。臨證須依苔伲那瑵櫯c厚薄，苔色之深溊夏郏瑏K結合全身症狀，來辨別濕熱的孰重孰輕，確定濕、熱痰濁所積留的臟腑，一般不易混淆。
＇文獻別錄＇
《辨舌指南．辨舌之津液》：〃黃苔無孔而膩，水黃苔，如雞子黃白相間染成之狀，此黃而潤滑之苔，為痰飲停積，濕溫正候，或為溫熱病而有水飲者，宜以茫齾唷！�
《中醫舌裕嗵Φ脑察》：〃膩苔……多見於濕濁、痰飲、食積、頑痰等陽氣被陰邢所抑的病變。凡苔厚膩而色黃，為痰熱、為濕熱、為暑溫、為濕溫、為食滯、為濕痰內結，腑氣不利〃。
125．舌苔白膩
＇概念＇
舌苔白膩，是指舌面罩看一層白色濁膩苔，苔伲@密，顆粒細小，不易刮脫。
苔白膩在《傷寒論》中未見到。考陽明篇〃陽明病，茫掠矟M，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯〃一條，指的當是白滑苔。
溫病學家對白膩苔的研究開始重視。《形色外院喣Α吩疲ǚ皶r邪皆由裏發，即多夾濕，故初起，舌上即有白苔，且厚而不薄，膩而不滑，或粗如積粉。〃說明白膩苔在伏邪中也常見到。
白膩苔與白腐苔，雖然苔伲暂^厚，但兩者不同，腐苔顆粒粗大，刮之易去；膩苔顆粒細小，累附舌面，不易揩去，以此為辨。
正常人食牛奶或豆潱幔霈F舌苔白膩，屬染苔，假苔；不屬病態。
＇鑒別＇
常見證候
外感寒濕舌苔白膩：舌苔薄白膩，惡寒發熱，頭痛頭脹如裹，身重疼痛，無汗，茫【o。
濕阻膜原舌苔白膩：舌苔白厚膩而乾，或厚如積粉，舌伲t，發熱惡寒，身痛汗出，手足沉重，嘔逆脹滿，茫彙�
寒飲內停舌苔白膩：舌苔白膩水滑，舌伲嘧希嫔景祝狻堪谆蚧薨担灒衿Ｖ瑖I惡清涎，脘腹脹滿，得溫則舒，口不渴，或渴不欲飲，小便少，茫吝t。
鑒別分析
外感寒濕舌苔白膩：證由汗出受寒，或浴後當風，或涉水淋雨，或曉露夜行，感受寒濕之邪，衛陽受遏，寒令色白，濕主膩苔，因其寒濕在表，故舌苔呈薄白膩，舌伲鼰o變化。惡寒發熱，頭身重痛，無汗，茫【o等均為風寒外束之象。《通俗傷寒論．六經舌胎》：〃然必白浮滑薄，其胎刮去即還者，太陽經表受寒邪也。〃這裏的〃白浮滑薄〃當是薄白膩苔，主寒濕侵襲太陽經表證。治療宜溫散寒濕，方選羌活勝濕湯。
濕阻膜原舌苔白膩：證由感受濕熱病毒所致，亦或因濕濁內蘊，復感外邪而致，如薛生白說：〃太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。〃濕熱由表人裏，蘊伏於膜原之間，陽氣被鬱，濕濁上泛，故見舌苔白膩。其特點是：苔白膩而乾厚，或白如積粉，兼有惡寒發熱、身痛有汗、嘔惡腹滿等邪在半表半裏之徵。治宜化濕辟濁清熱，方選達原飲或雷氏透達膜原法（《時病論》）。
寒飲內停舌苔白膩：多因脾陽不振，水飲內停所致，其舌苔白而厚膩、水滑，狀如稒厚豆腐潱噘｜青紫，辯證時可見脘腹脹滿，迹簦闹誓妫和虑逅迪眩｝沉遲等飲邪內伏之徵。《舌鑒辨正》：〃苔白厚粉濕滑膩，刮稍淨，而又積如麵粉發水形者，裏寒濕滯也。用草果以醒脾陽，則地氣上蒸，天氣之白苔可除。〃治宜溫陽醒脾行水，方選溫脾湯。
舌苔白膩一症，歷代醫家多認為：主濕、主痰、主寒。《辨舌指南》：〃白滑而膩者，濕濁與痰也。滑膩厚者，濕痰與寒也。〃但邪留部位不同，主症各異。外感寒濕者，病邪在表，舌苔必薄白滑膩，兼有寒濕束表之症；濕阻膜原者，邪居半表半裏，舌苔白厚膩而乾，或如積粉，舌伲约t，兼有濕邪困遏，陽氣不伸之症；寒飲內停者，邪伏留於臟腑，舌苔白厚膩水滑，舌伲嘧希嬗型ｏ嬛ⅰＨC根據舌苔特徵及其兼症，容易鏊別。
＇文獻別錄＇
《傷寒論．辨太陽病茫C并治下》：〃如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸茫。P茫〖毘辆o，名日臟結，舌上白胎滑者，難治。〃
《辨舌指南．辨舌之顏色》引馬良伯之說：〃舌厚膩如積粉者，為粉色舌苔，舊說並以為白苔，其實粉之與白，一寒一熱，殆水火之不同道。溫病、熱病、瘟疫、時行，並外感穢惡不正之氣，內蓄伏寒伏熱之勢，邪熱彌漫，三焦充滿，每見此舌，治宜清涼泄熱。粉白乾燥者，則急宜大黃黃連瀉心湯等，甚或硝黃下之，切忌拘執舊說，視為白苔，則大铡印！�
126．牙痛
＇概念＇
牙痛，是指牙齒因某種原因引起疼痛而言。
本症在《黃帝內經》中稱為〃齒痛〃；《諸病源候論》》中又把牙與齒分開而論，上面為牙，下限為齒，有〃牙痛〃、〃齒痛〃、〃牙齒痛〃之分；此後，古典醫籍中，或稱〃牙痛〃者，或稱〃齒痛〃者，俱指本症。
牙痛時，往往伴有不同程度的牙齦模吹谋憩F。因此，本症與牙齦模从休^密切的關係。
齲齒，在古典醫籍中有〃齲齒〃、〃齒齲〃、〃牙齒蟲〃、〃牙蟲〃、〃齒蟲〃、〃齒蠹〃等不同名稱，其引起牙痛也較為常見，故興本症一并討論。
＇鑒別＇
常見證候
風熱牙痛
