断学-第35部分

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褡C的原因，杖纭渡嗵ソy志》所指出的：〃為脫血，為虛體過食寒涼，為腹痛，為泄，為中寒，為寒濕傷。〃使脾陽虧損，脾虛化涼匱乏，臟腑經絡無以滋榮，反映於舌，可見淡白無華；脾虛不能制水，水濕失於呋�，浸潤於舌，故見舌體模Т笈帜邸１咀C脾陽虛衰是本，寒濕【水＋豬】留為標。其辯證要點為：舌淡白不紅，舌體明顯增大似水模�狀，一般伴見滑膩苔，舌邊有鋸齒印，同時兼見脾陽虧損（便溏、腹脹、迹�呆、肢寒）、水濕【水＋豬】留（浮模В�按之良久不起）的症狀。治療宜以溫脾助陽、祛寒逐濕為法。方選實脾散、苓桂朮甘湯加減。
　　　舌淡白一症，除上述兩個證型較為常見外，按其色澤榮枯，臨床辯證時又當詳加鑒別。如舌色淡白而少津的，皆由於陽氣虛損不能生化津液，或陽虛水停津液不能上承，臨床上常見於腹中停水的患者，口舌反而乾燥，欲飲水而飲之不多，可用補陽益氣、生津潤燥法治療；若舌色淡白而舌面光滑無苔者，多屬氣陰兩傷，甚則為陰精即將敗絕之徵，當引起足夠的重視，極宜大補氣陰，方選生茫�散（人參應用西洋參）之類；又如舌色枯白無華，甚至連齒齦、口唇全無血色者，提示陽氣衰敗，預後不良。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臨症驗舌法》：〃凡舌見白色而浮胖嬌嫩者，肺與大腸精氣虛也，補肺湯主之。〃
　　　〃凡舌見白色而滑潤，屬大腸陽氣虛者，補中益氣湯送固腸散主之。〃
　　　〃凡舌見白色而乾燥，屬肺臟火旺者，生金滋水飲加柴胡黃芩主之。〃
　　　《舌鑒辨正》：〃淡白透明舌，不論老幼見此舌，即是虛寒，宜補中益氣湯加薑桂附治之。風寒傷寒證均無此透明之舌，透明者全舌明淨無苔，而淡白濕亮，間或稍有白浮漲，似苔卻非苔也。此為虛寒舌之本色，若感寒邪者，有薄浮滑苔，故云傷寒無此舌。〃
　　　120．舌苔白
　　　＇概念＇
　　　舌上苔呈白色，稱為〃舌苔白〃。〃苔〃字在古代亦寫作〃胎〃字。
　　　《辨舌指南．白苔類苑ā吩疲骸ā�…舌地淡紅，舌苔微白，……乾濕得中，不滑不燥，斯為無病之苔。……。〃即正常人舌伲�淡紅，舌苔微白，與病理性白苔不同，宜加以區分。另外，若舌苔白而帶膩者，可參見〃舌苔白膩〃條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒入表舌苔白：舌苔薄白，症見惡寒或惡風，頭項強痛，發熱，無汗，身痛，茫�浮緊。
　　　寒濕襲表舌苔白：舌苔白滑，惡寒發熱，無汗，頭痛頭重，腰脊重痛，肢體酸楚疼痛，或一身盡痛，不能轉側，茫�緊。
　　　脾陽虛衰舌苔白：舌苔潔白，光亮少津，其形有如片片雪花布散舌上，其色此一般白苔為白，俗稱〃雪花苔〃，並見面色少華，腹中冷痛，喜溫喜按，腹滿時減，食欲不振，便溏溲清，形寒肢涼，身倦乏力，氣短懶言，茫�遲或緩無力。
　　　鑒別分析
　　　風寒入表舌苔白：風寒之邪外襲肌表，由皮毛而入，邪犯太陽膀胱經，寒為陰邪，易傷陽氣，故《辨舌指南》謂：〃舌無苔而潤，或微白薄者，風寒也，外症必惡寒、發熱。〃其辯證要點：發熱輕而惡寒重，無汗，口不渴，舌苔白潤，舌伲�正常，頭痛身疼，茫�浮累。治當辛溫解表，方選麻黃湯。
　　　寒濕襲表舌苔白：病因冒寒曉行，或遠行汗出，淋受涼雨，寒濕外受，邪客肌表所致。邪末傳裏，故舌苔白而帶滑，《辨舌指南》云：〃寒濕本陰邪，白為涼象，故白苔滑者，風寒與濕也。〃寒濕之性重濁凝滯，故頭痛頭重，腰脊重痛，或一身盡痛，茫�弦緊，陽氣被遏不能發泄，故惡寒發熱，肌表無汗。本證與風寒表證舌苔白相似，但風寒入表者，舌苔白潤，兼見風寒表證，而寒濕襲表者，舌苔白滑，兼見濕鬱肌表之症，治宜疏風散濕，方用羌活勝濕湯。
　　　脾陽虛衰舌苔白：本證由久病脾陽虧損，或屢經吐下，中氣大傷，或飲冷中寒，脾陽逐漸衰敗，內寒凝椋е薪梗�既不能呋�水濕，又無以輸布津液，以致舌苔白凈，津少光亮，形似雪花。《辨舌指南》云：〃舌起白苔如雪花片者，此俗名雪花苔，為脾冷而椋б病！ㄆ滢q證要點：除見白苔外，並見腹中冷痛，腹滿喜溫，四肢發涼，形寒氣怯等脾矢健摺⑻摵畠仁⒅�象。治宜溫中健脾，甘溫扶陽，方用附子理中湯化裁。
　　　舌見白苔，一般主寒證，《傷寒論本旨》云：〃凡苔垢，色白者為寒，白甚者，寒甚也。〃寒有表寒、裏寒之分。表寒多見薄白苔；裏寒苔白稍厚；如兼濕則苔白帶膩；若脾陽虛衰所致的白苔，為白而凈，津少光亮，形似雪花。再根據臨床表現，較易區分。一般薄白苔示病情輕湥�白厚苔示裏寒重，雪花苔則是脾氣敗絕的危篤之候。如《傷寒舌鑒》說：〃白胎亦有死症，不可忽視也。〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒舌鑒．白胎舌總論》：〃乾厚白胎舌，病四五日，未經發汗，邪熱漸深，少有微渴，過飲生冷，停積胸中，營熱胃冷，故令發熱煩躁，四肢逆冷，而胎白乾厚，滿口白屑，宜匹逆散加乾薑。〃
　　　《四跃裎ⅲ�望浴罚骸ㄉ嘁姲滋ト缰笫熘�色，厚厚裹舌者，則飲冷之過也，茫�不出者死，四逆湯救之。〃
　　　《溫熱經緯．葉香岩外感溫熱篇》：〃再舌苔白厚而乾燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。……若白乾薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。若白苔剑�底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其就乾也，勿憂之，再從裏透於外則變潤矣。〃
　　　《辨舌指南．辨舌之顏色》：〃滿舌苔白，乾膠焦燥，刮不脫或脫不淨者，為裏熱結實也。……舌與滿口生白衣如霉苔，或生糜點者，胃體腐敗也、多死。〃
　　　121．舌苔黃
　　　＇概念＇
　　　舌上苔呈黃色，稱為〃舌苔黃〃，或稱〃舌胎黃〃，〃黃胎〃。
　　　早在《內經》中已有。舌上黃〃的記載。前人言舌酝�往舌與苔混稱，所謂〃舌上黃〃、〃舌見黃色〃，實為苔的黃色，而非舌色。
　　　臨證圆禳S苔，應分清苔伲�的厚、薄、潤、燥、腐、膩等情況。還需辨別染苔和其它假象，如食蛋黃、柿子、橘子、有色糖果等食物，及服黃連粉、中藥煎劑，每使舌苔呈現黃色；季節氣候的影響，夏季舌苔可見薄而淡黃；素嗜飲酒的人苔多黃濁，吸煙多的人每見黃垢中微有黑暈，均應與病理黃苔相區分。夜間在燈光下陨啵�易將黃苔看成白苔。
　　　舌苔黃合併舌伲�變化的，不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱熾盛舌苔黃：舌苔黃，身大熱，但惡熱不惡寒，汗大出，面赤心煩，渴飲不止，茫�洪大。
　　　胃腸實熱舌胎黃；舌胎深黃；厚而乾燥﹐甚或老黃焦裂起芒刺，面赤身熱，日哺潮熱，口渴，汗出連綿，大便秘結，或純利稀水，腹滿疼痛拒按，煩燥，譫語，甚則神志不清，或循衣摸床，茫�沉有力，或滑實。
　　　脾胃濕熱壅滯舌苔黃：舌苔黃而垢濁，舌伲�紅，身熱不揚，心煩﹐口渴不欲飲，脘腹脹滿，不思飲食，惡心嘔吐，大便垢膩惡臭﹐茫�滑數。
　　　鑒別分析
　　　胃熱熾盛與胃腸實熱舌苔黃：胃熱熾盛舌苔黃為傷於寒邪，化熱入裏，或溫病邪熱人於氣分，致陽明胃熱熾盛，故舌苔黃。胃腸實熱舌苔黃乃因陽明在經之熱邪未解，傳入胃腑，與腸中燥屎相搏，結於胃腸，故見舌苔深黃，厚而乾燥，甚或老黃焦裂起芒刺。《中醫舌浴吩疲弧ㄖ领短η�色黃，滿舌厚積，則為實熱裏證無疑。〃二者均為邪熱內犯陽明胃、腸，前者屬陽明經證，以身大熱，汗大出，口大渴，茫�洪大為辨症要點；后者屬陽明腑症，以大便秘結，或熱結旁流，純利清水，所下惡臭，且感肛門灼熱，日哺潮熱，腹部脹滿，疼痛拒按，汗出多，時譫語，茫�沉實等為辨症關鍵。胃熱熾甚舌苔黃，治宜清熱生津，方用白虎湯；胃腸實熱舌苔黃，治宜蕩滌燥結，方選承氣湯類。
　　　脾胃濕熱壅滯舌苔黃：證由感受濕邪，久鬱入裏化熱，或素嗜辛熱厚味之食，助濕積熱，或胃中有宿食積滯，濕熱穢濁之邪與胃中陳腐宿垢相結，上泛於舌，出現舌苔黃而垢濁。兼見胸悶脘痞，惡心嶇吐，身熱不揚，大便垢膩等濕濁內壅，脾胃升降失眨�之症。治宜清熱化濕辟濁消積，方選枳實導滯丸、瀉心湯等。
　　　要之，黃苔為裏、實、熱證的表現，如《傷寒舌鑒》云：〃黃胎者，裏證也。……陽明腑實，胃中火盛，火乘土位，故有此胎。〃上述三證，一為陽明氣分熱證，為無形之熱邪為患，其特點是舌苔黃而略乾；一為傳經之熱邪與胃腸有形實邪相結，成陽明腑實證，其特點是舌苔黃燥而乾，或焦黃起刺；一為熱毒濕濁壅滯脾胃，其特點是舌苔黃而垢濁，如〃土�｜粉鋪在舌上，色黃暗而厚〃（《中醫舌浴罚�。三者宜從舌苔變化及症候特點鑒別，不容混淆。
　　　此外，《舌鑒辨正》說：〃舌苔見於全舌，為臟腑俱熱，見於某經，即某經之熱，表裏證均如此辨，乃不易之理也。〃說明舌見黃苔，不拘於陽明熱證為患，凡其他臟腑有熱者，亦可出現黃苔，如《傷寒本旨》說：〃凡現黃苔浮薄色淡者，其熱在肺，尚未入胃。〃臨床可根據黃苔之色澤，出現的部位，加以鑒別。如局限於舌邊黃者為肝膽熱甚；舌根黃者，下焦有熱；舌尖黃者，上焦有熱等等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《四跃裎ⅲ�望浴罚骸ㄉ魅C曰，予閱歷嘗見有薑黃色舌胎及淡松花色胎，皆津潤而冷，是皆陽衰土敗之徵，必不可治，是又古人所末及言者，故補而錄之。〃
　　　《辨舌指南》：〃如見舌苔白中帶黃，或微黃而薄，是邪初入陽明，猶帶表症，微寒惡寒，宜涼散之。如苔黃而燥，外症不惡寒，反惡熱，是傷寒外邪初入陽明之裏，或溫熱內邪欲出陽明之表，斯時胃家熱而末實，宜梔豉白虎湯之類，清之可也。〃
　　　122．舌苔灰黑
　　　＇概念＇
　　　舌上苔色呈現灰中帶黑者，稱為〃舌苔灰黑〃，或稱〃舌胎灰黑〃。
　　　嚴格地說，舌苔灰與舌苔黑兩者的色澤、主病不盡相同。苔色呈満跁r即為灰，苔色呈深灰時即漸黑；苔灰主病略輕，苔黑主病較重。但從病情的發展與轉歸而言，兩者是密切相關的。故合為一處討論。
　　　舌苔灰黑者，病情一般較重，臨床須根據舌面潤燥及全身症狀進行辨別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾陽虛衰舌苔灰黑：舌苔灰黑而薄潤，面色萎黃，飲食少思，腹中冷痛，腹滿，得溫則舒，口不渴，喜熱飲，大便稀溏或泄瀉，完榖不化，四肢不溫，形寒氣怯，茫�沉遲。
　　　痰飲內阻舌苔灰黑：舌苔灰黑水滑，或灰黑而膩，頭昏目眩，胸腹脹滿，脘部有振水音，嘔吐清水痰涎，口渴不欲飲，腸鳴便溏，或形體素盛而今瘦，身重而軟，倦怠困乏，甚者少腹拘急不仁，臍下動悸，小便短少，或見咳嗽，心悸，短氣，茫�弦滑。
　　　濕熱內蘊舌苔灰黑：舌苔灰黑，厚膩而黏，身熱不揚，午後則熱象明顯，或寒熱起伏，口苦，唇燥，面色淡黃或晦滯，胸脘痞悶，腹脹，便溏不爽，小便短黃，倦怠困重，肢體痠楚，茫�沉滑。
　　　熱灼腎陰舌苔灰黑：舌苔灰黑，乾燥起刺，心煩不得眠，身熱面赤，咽乾，口燥，消渴或見頭暈，耳鳴，耳聾，心悸，健忘，腰膝痠軟，大便乾燥，小便短赤，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　脾陽虛衰舌苔灰黑與痰飲內阻舌苔灰黑：此二者舌苔皆有灰黑潤滑之象。其中脾陽虛衰舌苔灰黑多由脾氣久虛，氣損及陽，或寒邪直中，或因铡�治，或因貪食生冷，損傷脾陽，中陽不振，陰寒內盛所致。如《辨舌指南》云：〃如苔灰黑而滑者，此寒水侮土，太陰中寒也。〃痰飲內阻之舌苔灰黑，乃因脾陽不振，津液不能正常敷布和咝校�遂聚而生濕，停而為飲，凝而為痰，寒飲痰濕停滯胃腸，寒濕壅盛所致。其鑒別要點：前者胃無濁邪，故舌苔灰黑，薄而多津，兼見脾陽不足，陽虛中寒之象，如：腹中冷痛，不渴，肢寒，迹�呆便溏，茫�沉遲等；若脾失健撸�升降無權，胃不降濁則嘔吐，脾失升清而自利等。後者胃有痰飲內伏，故舌苔灰黑，厚而水滑，且伴有痰飲濕濁壅阻胃腸之症，如：胸茫�脹滿，脘部有振水音，口渴不欲飲，嘔吐清水痰涎，腸鳴便溏，茫�弦滑等。脾陽虛衰舌苔灰黑之患者，治宜溫中散寒，方用附子理中湯；痰飲內阻舌苔灰黑，治用溫陽化飲，方選苓桂朮甘湯等。
　　　濕熱內蘊舌苔灰黑興熱灼腎陰舌苔灰黑：前者多為脾失健撸�水濕內停，久鬱化熱，濕熱蘊蒸，穢濁壅滯中焦所致。後者緣於素體陰虛，寒邪犯於少陰，從陽化熱；或溫病熱邪深入少陰，資助心火亢盛於上，劫灼腎水令其耗竭於下，致腎水不能上濟而心火愈熾，心火愈熾則腎水愈耗，終成真陰欲竭，壯火復熾之證。二者皆為實證，病因、病機不同，其臨