断学-第34部分

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子等。
　　　陽虛津不上承舌乾：證由慢性病久延失治，或選經大吐、大瀉、大汗、折伐陽氣，陽氣虛弱，三焦氣化失司，水液代謝紊亂，津不上承而致舌乾。《傷寒論本旨》：〃乾燥者，陽氣虛，不能化津上潤也。〃又如《辨舌指南》說：〃腹滿，口乾，舌燥者，腸間有水氣也。〃臨床特點是：舌乾苔白少津，渴不欲飲，或喜熱飲，兼有面色【白＋光】白或晦黯、倦怠嗜臥、匹肢厥冷、尿清便溏、浮模У汝柼撝�狀。治療宜溫陽補氣，可選四逆加人蔘湯；如陽虛水濕停留者，選真武湯溫陽利水。
　　　舌乾一症，多為津傷之徵，或邪熱灼津，或陰虛液虧。而陽虛津不上承者，由氣化失司所致，非津傷也。但以前二者為多見，後者較少見。三證鑒別的看眼點是：l．舌體局部的變化：陽盛灼津舌乾，舌苔黃燥或焦燥起刺，舌伲�稍紅；陰虛液虧舌乾，舌伲�紅剑�，無苔或少苔；陽虛津不上承舌乾，舌伲�淡，舌苔白或晦暗乾燥。2．口渴的程度：大凡舌乾均伴口渴，但三者口渴程度不一。陽盛灼津舌乾，煩渴，喜冷飲；陰虛液虧舌乾，口渴較甚，喜涼飲；陽虛津不上承舌乾，口渴不欲飲，或飲亦不多，喜熱飲。3．兼證：陽盛灼津者，多見於實熱證中，邪熱�｜張階段；陰虛液虧者，多見於熱病後期，或慢生病後期，表現陰虛內熱之症；陽虛津不上承者，多見於雜病後期，表現陽虛氣化矢司之症。根據上述三個方面，不難區分。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《辨舌指南．辨舌之津液》：〃然亦有濕邪傳入氣分，氣不化津而反燥者。……舌上苔津液乾燥，毒邪傳裏也。……舌苔黃燥，若足冷茫�沉，非純陽症，切忌硝黃。〃
　　　《匹跃襻纾�望浴罚骸ㄉ嘀燎�黑而短，厥陰而熱極已深，或食填中脘，瞋脹所致，用大劑大承氣湯下之，可救十中一二，服後糞黃熱退則生，糞黑熱不止者死。〃
　　　《中醫臨證備要．舌乾》：〃苔膩而乾，為胃津耗傷，在濕溫病中，後期為多見，有厚膩粗糙，捫之如沙皮的。治宜先生津液，等待津同舌潤再化其濕。〃
　　　117．舌青
　　　＇概念＇
　　　舌見青色，《舌胎統志》形容其〃如水牛之舌〃瘀阻而引起。
　　　青色舌與耍�舌相近似，《神驗醫宗舌鏡》說：〃五色有青無耍�，耍麥而青深，故易耍麨榍唷！ā侗嫔嘀改稀氛f：〃耍�者，綠與青碧相合。〃但青舌多主寒、主瘀，耍�舌多主濕熱、肝風，且較少見，二者臨床意義不同；在古代文獻裏，常將青舌與紫舌并為一類討論，但根據臨床觀察，二者主病仍有一定區別，故另立專節論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒凝陽鬱舌青：主要臨床表現為舌青潤滑，惡寒踡臥，四肢厥逆，口不渴，吐利腹痛，或下利清榖，或手足指甲唇青，茫齺沓吝t無力，甚或無茫�。
　　　瘀血鬱阻舌青：主要臨床表現為舌青乾澀，口燥漱水不欲飲，面色黧黑，口唇青紫，胸滿，皮膚甲錯，出血紫黑，茫�遲細澀；局部可出現青紫斑塊，模�塊癥積，模�脹刺痛。
　　　鑒別分析
　　　寒凝陽鬱舌青，多由寒邪直入於裏，《舌胎統志》說：〃青色舌……乃寒邪直中腎肝之候，竟無一舌屬熱之因。〃寒為陰邪，陰寒內盛，陽氣鬱而不宣，氣血凝滯，故舌見青色，外感病見此，常為寒邪直中少陰、厥陰之證；或因慢性病，屢經汗下，陽氣受戕，肝腎虛衰，寒從內生，舌青意味看陽氣將告敗絕，《神驗醫宗舌鏡》：〃若雜病見此，……真陽衰絕之候，其有可治者，或稍帶微耍�，或略帶耍�紋‥…‥藏氣末絕。〃其辯證要點為：舌伲�青，舌面略潤滑，並見臟腑虛寒（畏寒肢冷、手足指甲唇青、茫�遲）的症狀。治療應重劑溫陽祛寒，方選四逆湯、附子理中湯、吳茱萸湯等。《辨舌指南》說：〃舌苔青滑，乃陰寒之象，急宜四逆、吳萸輩溫之，外症若見面青唇紫、囊縮、厥逆、筋急、直視等症者，厥陰敗症也；不治。〃可見，舌見青色，當引起足夠的重視。
　　　瘀血鬱阻舌青，主要原因有三：l．寒邪入侵臟腑，血得寒則凝；2．氣虛或氣滯不能推動血撸�停而為瘀；3．外傷或其它原因出血之後，離經之血停留體內。有瘀血而見舌青，這和體表受跌仆傷而發青是同一道理。其辯證要點是：舌伲�青，舌面略乾澀，或伴有灰苔，並有其它瘀血內阻（皮膚瘀斑、甲錯，腹內模�塊）見症，《辨舌指南》：〃舌青口燥，漱水不欲咽，唇痿，胸滿，無寒熱，茫�微大來遲，腹不滿，其人自言滿者，內有瘀血也。〃可資我們鑒別時借鏡。治療除活血化瘀一法外，還須根據致瘀原因而標本同治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《辨舌驗證歌括》：〃舌中生青紫斑，肝鬱過度，治當疏泄，宜乎恬惔，耄в龆�安，青紫即退矣〃。
　　　《舌胎統志》：〃青舌在孕婦，必子死腹中，宜平胃散加芒硝下之。〃
　　　《臨症驗舌法》：〃凡舌見青色而堅歛蒼老者，肝膽兩經邪氣盛也，瀉火清肝飲主之（柴胡、黃芩、山梔、當歸、生地、生甘草）。〃
　　　〃凡見青色而浮模�嬌嫩者，肝膽兩經精氣虛也，滋水清肝飲主之（熱地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子、歸身、柴胡、甘草、白朮）。〃
　　　〃凡舌見青色而乾燥，屬肝臟血虛火旺者，逍遙散加丹皮、山梔主之。〃
　　　〃凡舌見青色而潤滑，屬肝臟氣虛者，當歸建中湯去膠飴主之。〃
　　　118．舌紫
　　　＇概念＇舌呈紫色，或色紫帶剑�晦然不澤，或紫中帶青而滑潤，均稱舌紫。
　　　舌紫易與舌剑�、舌青相混淆。在古代醫學文獻裏，有認為舌紫乃舌剑�的進一步發展者；有因舌紫與舌青的主病相類似而歸為一類者；也有認為青色屬寒、紫色屬熱而闢為兩類。
　　　根據臨床觀察，舌紫的形成，有從舌紅剑�進一步發展而成舌剑�紫；有從舌淡白轉變而成紫中帶青的舌青紫。說明舌紫有偏剑�或偏青的不同表現，二者因形成機制不同，臨床意義各別，應與單純的舌紅剑�、舌青相區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血分熱毒舌紫：多見於溫熱病熱入血分階段。主要臨床表現舌伲�紫而帶剑�，高熱煩躁，甚或昏狂譫妄，斑疹紫黑，或吐血，衄血，茫�洪數。
　　　寒邪直中舌紫：多見於傷寒直中三陰，陰寒內盛。主要臨床表現：舌紫而帶青，身寒戰栗，四肢厥冷，腹痛吐利，或手、足、指甲、唇青、茫�沉遲，甚或沉伏不起。
　　　瘀血內積舌紫：主要臨床表現：舌伲�紫而帶灰，晦暗不澤，或腹內有結塊，伴脹痛，疼痛以刺痛為主，痛處固定不移，面黯消瘦，肌膚甲錯，茫�細澀。
　　　酒毒內蘊舌紫：多見於酒癖患者。主要臨床表現：舌伲�紫，舌體模Т螅�舌苔焦燥，面赤唇紫，口苦舌乾，嘔惡迹�呆，脘腹痞脹，小便不利，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　血分熱毒舌紫與塞邪直中舌紫：兩證雖俱見舌紫，但一熱一寒，判然有別。從病因而論：血分熱毒之病因為熱邪，常發生於溫熱病，營熱不解，熱邪深入血分，熱深毒盛，迫血妄行，舌見紫色為血熱熾盛的特徵，如《舌鑒辨正》說：〃紫見全舌，臟腑皆熱極也。〃寒邪直中證病因為寒邪，本證的形成，或因素體虛寒，復感寒邢，或因傷寒失治、铡�治轉屬，如《傷寒論》279條云：〃本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也……。〃寒邪直中，經血凝滯，如《素問．舉痛論》：〃寒氣人經而稽遲，泣而不行……。〃舌伲�因見紫而帶青。《傷寒舌鑒》，〃淡紫青筋舌，此寒邪直中厥陰，真寒證也。〃《舌鑒辨正》：〃淡紫帶青舌，青紫無苔，多水滑潤而瘦小，為傷寒直中肝腎陰證。〃從臨床表現看：血分熱毒證舌紫，多由舌紅剑�發展而來。因此，舌紫帶剑�，或伴裂紋，苔焦燥起刺，同時兼見熱深毒盛動血（譫妄、斑疹、吐【血＋刃】的症狀；傷寒直中證舌紫，多由舌淡白演變而來，所以，舌淡紫帶青，舌面滑潤少苔，同時伴有畏寒、四肢厥冷、茫�遲等寒象。再從治療來說：兩證均屬危重證，必須及時搶救。血分熱毒證的治療，杖缛~天士所誽：〃入血恐耗血動血，直須涼血散血。〃宜予涼血解毒，方選犀角地黃湯、神犀丹等；寒邪直中證的治療，急宜回陽救逆法，方選四逆湯、回陽救急湯等。
　　　瘀血內積舌紫：其成因有二「1．素有瘀血，復又邪熱內蘊，經茫�瘀滯，如葉天士《溫勳論》云：〃熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕。〃2．或因情志鬱結，或因寒濕凝聚，使臟膈失和，氣血棜滯，日久瘀積成塊，舌紫即為瘀血內積的見症。其辯證要點是：舌呈紫色，略帶灰色，晦暗無澤，舌邊伴有瘀點。《通俗傷寒論》對瘀血內積而造成舌紫的證候分析頗詳：〃舌色見紫，總屬肝臟絡瘀。熱而瘀者，舌必深紫而赤，或乾或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫帶青，或暗或滑。〃值得借鑒。瘀血證的治療總以活血化瘀為大法，方選膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯之類。如有結塊者，化瘀與軟堅並用；兼營熱者，可加丹皮、生地之屬；伴氣滯者，伍烏藥、香附等行氣之品。
　　　酒毒內蘊舌紫：李枺�垣《脾胃論．酒傷病論》云：〃夫酒大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也。〃若長期嗜酒成癖，或恣意暴飲，酒毒、濕濁蘊積體內，脾胃受戕，嚴重的可導致酒毒攻心。《舌鑒》：〃酒毒留於心胞，伏於經絡，血氣不能上營於血；或酒後雄飲冰水，致令酒之餘毒，衝行經絡，酒味人心，汗雖已出，心包絡內還有酒毒不盡，皆能令舌現紫色。〃臨床可見舌深紫模Т螅�乾枯少津，舌面焦燥起刺，以及脾胃濕濁內阻（口苦、嘔惡、脘部痞悶）的症狀。治療宜清熱解酲，方選葛花解酲湯加黃芩、黃連等。
　　　綜上所述，舌紫一症有寒、熱、瘀血、酒毒之分，根據舌色的不同表現以及臨床特徵是不難區分的。又，某些患者在受醫生檢查時，因伸舌時間太長，且過分用力，使舌面處於緊張狀態，亦可出現舌紫，縮回後即退色。因此，我們在圆焐嗌珪r，應囑患者平舒伸舌，勿過分用力，避免造成假象而铡�浴�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《舌胎統志》：〃紫舌中央赤模�乾焦者，為溫熱病後，餘邪未盡，復傷酒肉，邪熱復聚所致，最多暴死，為內椋�外脫者也。見此，即宜大柴胡微利之。若煩躁厥逆茫�伏，先進枳實理中，次用小承氣。〃
　　　《國醫舌詫W》：〃孕婦紫青舌，乃胎胞受熱上衝所致，宜黃連解毒湯，铡�藥則母子俱危，蓋舌紫而帶青為熱，青舌帶紫則為寒也。〃
　　　《辨舌指南》：〃如見舌形紫而乾澀，口渴唇燥，外見少陰症，此腎陰不足，坎中水虧，宜壯水為主，六味飲、一陰煎之類。如兼譫語神昏，又當從手少陰治，微清痰火，如生地、丹參、茯苓、川貝、菖蒲、鉤藤、天竺黃之類。〃
　　　〃不拘傷寒雜症，如見舌色紫如豬盰，枯晦絕無津液者，此腎液已涸，痢疾見此苔，胃陰已竭必死。〃
　　　l19舌淡白
　　　＇概念＇
　　　舌伲�色湹�，紅少白多或純白無紅色者，稱為淡白舌。
　　　淡白舌色在臨床中很常見，但在古代文獻中記載不多。列專條較為詳盡描述淡白舌色者，首見於清代傅松元所著的《舌胎統志》一書。傅氏將淡白舌色分成二類：一類是〃較平人舌色略淡，此枯白之舌色略紅潤〃的淡白舌；另一類是枯白舌，〃連齦肩皆無血色〃。勝利後出版的《中醫舌浴贰ⅰ渡嗵�圖譜》等均紿予專門論述。
　　　舌淡白在肉傷雜病中較為多見，外感熱病後期間亦有之。無論外感或內傷疾病，凡舌見淡白色，一般多主虛證，常表示病程較長，不易迅速治癒。
　　　在臨床中，舌淡白因所兼苔色不同，主病各異，本節只就舌淡白常見病證作一討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣血兩虛舌淡白：舌色淡白尚潤，舌體大小正常或略小，唇淡，面色無華，頭暈耳鳴，神疲肢軟，聲低息微，心悸自汗，婦人月經量少色淡或經椋Р恍校�茫�虛細軟。
　　　脾虛寒濕舌淡白：舌色淡白濕潤多津，舌體胖嫩，舌邊有齒印，神色萎頓，膝冷畏寒，泄瀉清稀，水穀不化，不思飲食，腹脹，肢體浮模В�按之不起，茫�沉遲或沉細。
　　　鑒別分析
　　　氣血兩虛與脾虛寒濕兩證雖均可見舌淡白，但其病因病機不同。造成氣血兩虛的原因很多，如先天稟賦不足、後天失於眨�養、疾病久延、失血過多等。其中有氣虛不能生血，或血虛而後氣衰，最終至氣血兩虛，以致不能上榮於舌而出現舌淡白。其辯證要點為：舌色比正常人湹�，但略帶淡紅，舌體與常人大小相似或稍小，舌雖潤但洠в羞^多的水份，同時伴有氣血不足（頭暈乏力、自汗心悸等）的症狀。治療宜氣血雙補，如十全大補湯之類，緩緩圖功。引起脾虛寒濕證的原因，杖纭渡嗵ソy志》所指出的：〃為脫血，為虛體過食寒涼，為腹痛，為泄，為中寒，為寒濕傷。〃使脾陽