断学-第3部分

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　　　《雜病廣要．內因類．惡寒發熱》：〃發熱者，熱之發現於肌表者也。凡病多發熱，熱生於火；火本於氣。其理不外氣乖與氣鬱二端。氣乖有三：一曰陽亢發熱，一曰陰虛發熱，一曰陽虛發熱。氣鬱有七：一風寒鬱熱；一飲食鬱熱，一為痰飲鬱熱，一為瘀血鬱熱，一為水濕鬱熱，一為奸氣鬱熱，一為脾氣鬱熱。〃
　　　7潮熱
　　　＇概念＇
　　　潮熱是指發熱盛衰起伏有定時，猶如潮汐一般。
　　　本症《傷寒論》稱〃日晡潮熱〃，後世又有〃午後潮熱〃之說。臨床表現不同於一般的發熱。若一日數發，即為發熱，不屬潮熱範圍。
　　　瘧疾的發熱雖然蓄作有時，但是寒熱往來，交替出現，而潮熱則是但熱不寒，兩者不難區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明腑實潮熱，日晡潮熱，手足濈然汗出，腹部硬滿疼痛，大便秘結或熱結旁流，或神昏譫語，煩躁不安，舌苔焦黃，茫�沉實。
　　　陰虛血虧潮熱：午後或夜間潮熱，手足心熱，心煩失眠，心悸盜汗，消瘦神悴，舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　脾胃氣虛潮熱：上午潮熱，下午熱退或午後發熱，少氣懶言，神疲肢軟，自汗，面色（左白右光）白，舌淡嫩，茫�虛細弱。
　　　暑熱傷氣潮熱：多為小兒疰夏發熱，或早熱暮涼，或暮熱早涼，口渴引飲，煩躁不安，迹�呆神倦，舌苔膩，茫�細數。
　　　瘀血內鬱潮熱：午後或夜間發熱，咽噪口乾，漱水不欲咽，腹中癥塊，或身有痛處，甚則肌膚甲錯，兩口黯黑，舌見瘀斑或青紫，茫�細澀。
　　　鑒別分析
　　　陽明腑實潮熱，多由表邪不解，入裏化熱，與腸中有形之邪相結，遂成〃胃家實〃。陽明氣旺於申酉（下午4…8時之間），故見日晡潮熱之證。《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃陽明病，茫�遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。……若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。〃提示潮熱為陽明腑證已成，可予攻下。其辯證要點：發熱以傍晚為甚，熱勢旺盛而汗出，兼有燥屎內結（腹滿拒按，便秘，舌苔焦黃）的症狀。治宜攻下泄熱，隨熱結的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或眨�胃承氣湯。
　　　脾胃氣虛潮熱與暑熱傷氣潮熱：兩者均可出現氣虛的表現，潮熱以低熱為主，前者多發生於成人，後者乃是小兒在夏季的常見症，秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮熱多由勞倦內傷，飲食失節，中氣不足而下溜，陰火上乘土位而致。《素問．眨�經論》曰：〃有所勞倦，形氣衰少，榖氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。〃亦即枺�垣《脾胃論．飲食勞倦所傷始為熱中論》所說〃火與元氣不兩立，一勝則一負。〃暑熱傷氣潮熱，多為小兒疰夏的臨床表現，蓋小兒陰氣未充，陽氣未盛，不能耐受暑熱熏蒸，氣陰受損，故見潮熱，又稱〃夏季熱〃。成人亦間或有之。《丹溪心法．中暑》：〃注夏屬陰虛，元氣不足，夏初春末，頭痛腳軟，食少體熱者是。〃兩症的鑒別要點是：脾胃氣虛潮熱，一般在上午發熱，下午熱退，亦有午後發熱者。兼見其它氣虛（氣短懶言，倦怠自汗）的症狀。治宜甘溫除熱，方選補中益氣湯；暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼，或暮熱早涼，兼見暑熱傷氣（口渴欲飲，體倦神疲）的症狀，治宜清暑益氣，方選王氏清暑益氣湯。
　　　陰虛血虧潮熱與瘀血內鬱潮熱：兩證均見午後或夜間潮熱，熱象都為低熱，但病因病機迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之後，陰虧氣燥，虛火上炎所致。《素問．眨�經論》曰：〃陰虛則內熱。〃可發於各種慢性病，或急性熱病後期，亦稱〃骨蒸勞熱〃。其特徵是：午後潮熱，兼見虛火上炎（顴紅，五心煩熱，盜汗，舌紅茫�細數）的症狀。瘀血內結潮熱，多由跌打損傷，寒凝氣滯，血熱妄行等影響血撸瑴�而成瘀，瘀血內鬱化熱所致。其特徵是：午後或夜間潮熱，兼見瘀血內結（身體有固定痛處或癥塊，肌膚甲錯，舌有瘀斑或青紫）的症狀。陰虛血虧者，治宜滋陰養血清熱，方選清骨散加當歸、白芍等；瘀血內結者，治宜活血化瘀清熱，方選血府逐瘀湯加製大黃、丹皮等。
　　　潮熱一證，多屬裏證，但有虛有實，實證潮熱多由於外感，發熱較高，熱退不清，到一定時間復又上升；虛證潮熱，多由於勞倦內傷氣血虧損，發熱較低，或僅自覺發熱，病情纏綿。然實證久延亦可致虛，因此，不少潮熱常是急性熱病的後遺症。臨床辯證必煩抓住潮熱的特點，並結合病史及兼證進行辨析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃陽明病，譫語，發潮熱，茫�滑而疾者，小承氣湯主之。〃
　　　〃陽明病，譫語‥有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞭耳，宜大承氣湯下之。〃
　　　《雜病證治準繩．寒熱門》：〃潮熱有作有止，若潮水之來，不失其時，一日一發，若日三、五發即是發熱；非潮熱也。〃
　　　《雜病廣要．內因類》：〃有潮熱者，當審其虛實，若大便堅澀，喜冷畏熱，心下幅然，睡臥不著，此皆氣盛，所謂實而潮熱也，涼膈散、天柴胡輩下之；若胃氣消乏，精神憔悴，飲食減少，日漸尪臝，病雖暫去，而五心常有餘熱，此屬虛證，宜逍遙散、小柴胡等加減；有每遇夜身發發微熱，病人不覺，早期動作無事，飲食如常，既無別證可疑，只是血虛，陰不濟陽，朝用加味逍遙散，暮用六味丸，不應，用當歸補血湯、加減八味丸。〃
　　　8五心煩熱
　　　＇概念＇
　　　五心煩熱是指兩手心、足心發熱及自覺心胸煩熱，而體溫有的升高，有的並不升高的一種虛煩發熱症狀。
　　　《素問．逆眨�論》有〃陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿〃及〃陰虛生內熱〃的論述，將煩與熱同時并見的症狀歸之於陰虛。
　　　若腎虛濕熱下注，兩腳心熱伴足脛發熱疼痛者不屬本節討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛五心煩熱：五心煩熱，午後熱甚，常欲手握冷物，臥時手腳喜伸被外，盜汗、遺精，顴紅，腰膝痠軟，口燥咽乾，舌伲�殷紅，光剝少苔，茫�沉細數。
　　　血虛五心煩熱：午後自覺兩手兩足心熱，小有煩勞則加重，神疲身怠，食少懶言；心悸，頭目眩暈，舌伲�淡，茫�細弱或細澀。
　　　邪伏陰分五心煩熱：手足心熱，心煩，眠差。有低熱，暮熱早涼，熱退無評，能食形瘦，舌伲�紅少苔，茫�弦細略數。
　　　火鬱五心煩熱：五心煩熱，胸悶，情志不舒，急躁易怒，頭脹，口苦，尿赤，婦女則經行不暢，舌紅，苔黃，茫�沉數。
　　　鑒別分析
　　　陰虛五心煩熱：五臟陰虛皆可出現五心煩熱，尤以肺脾腎三臟陰虛多見。其中，肺陰虛每由〃肺勞〃久治不癒，肺陰耗傷所致。症見骨蒸潮熱，盜汗、咳嗽氣短，甚則咯血，舌紅，茫�細數。治宜滋陰養血，清熱除蒸，方用秦艽鱉甲散。肝陰虛則由勞倦過度，或肝病久治不癒，耗血傷陰，肝陰既虛，肝膽之火偏旺，症見手腳心熱，心胸煩熱，口渴不飲，眠少，身軟疲乏，舌紅少苔，茫�弦細數。治宜滋陰養血清熱，方用清骨散加味。腎陰虛可由它臟陰虛累及，即所謂〃窮必及腎〃，或因房事不節，縱欲過度，腎精虧損則腎陰亦虛。症見五心煩熱，耳鳴、遺精、盜汗。腰為腎府，腎虛故腰膝痠軟，茫�沉細數。治宜滋養腎精，清熱除蒸。方用左歸丸加地骨皮，白薇等。臨床上，肺、肝、腎三臟陰虛往往同時並見，互相影響，總宜養陰清熱除煩。用清骨散隨證加減。
　　　血虛五心煩熱：常由肝脾兩虛形成。脾為後天之本，散五榖之精氣，化生氣血，肝為藏血之臟，肝脾受損，生血、藏血失職，遂至血虛，外不能營皮毛，故面色、膚色蒼白；肝火偏盛，故五心煩熱；上不能養頭目，故頭暈烘熱；心血失充，故心悸，舌伲�淡，茫�細弱；肝為〃罷極之本〃，肝虛不勝疲勞，故稍有煩勞則引起低熱。治宜眨�肝理脾，方用補肝湯加地骨皮等。
　　　邪伏陰分五心煩熱：多由外感失治、铡�治、餘邪留伏營陰所致。鑒別要點在於夜熱早涼，熱退無汗，能食而形瘦。入夜營氣抗邪達於陽分則發熱；清晨病邪復歸陰分而不能外解，故熱退無汗。餘邪久留，營陰耗損不能充養肌膚，故形體消瘦。《溫病條辨》說：〃夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退而無汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。〃治宜滋陰透邪，方用青蒿鱉甲湯。
　　　火鬱五心煩熱：多因樞機不利，陽鬱不達，或外邪未解，過用寒涼，冰伏其邪，或過食冷物，抑遏胃陽，不得泄越。症見心胸及手足心煩熱，四肢亦熱，尿赤，煩躁易怒，舌紅苔黃，茫�弦數。治宜清肝散火解鬱。方用火鬱湯加減。若胃陽被冷物所鬱，陽氣不得敷布，鬱而生熱，症見五心煩熱，四肢倦怠，煩悶無汗。治宜升陽散火，方用升陽散火湯。
　　　火鬱五心煩熱屬實證，不同於陰虛、血虛之內傷發熱。臨床上只要掌握五心煩熱兼見四肢發熱、頭脹、口苦、尿赤等肝鬱火熱之證即可與之鑒別。
　　　手足心、心胸在人體屬裏屬陰，陰虛則熱生於內，故表現五心發熱。內熱鬱遏，不得外泄，故覺心煩。臨床上雖手心、足心發熱同時并見者多，但亦不乏僅有手心熱而足心熱不甚，或足心熱甚而手心不甚覺熱。治療大法總以滋陰清熱除煩為主。不可一見煩熱，率用苦寒之品，妄加清泄。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．血痹虛勞病茫�并治第六》：〃虛勞裏急，悸衄，腹中痛，四肢酸痛，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。〃
　　　《拢凉�總錄》卷第四十三：〃論曰心煩熱之病，手少陰經有餘所致也，其不足則亦能令人虛煩。〃
　　　9無汗
　　　＇概念＇
　　　無汗，指當汗出而汗不出者，如《素問．茫�要精微論》有〃陽氣有餘為身熱無汗；‥…‥陰陽有餘則無汗而寒〃的記載。
　　　大凡正常人春夏陽氣疏泄，氣血趨向於表，故有汗出；秋冬陽氣匿藏，氣血趨向於裏，故少汗或無汗，此乃自然之勢。倘或外邪入侵肌表，腠理開闔失司，則當汗出而汗不出者，是為病態。本節所討論的是後者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒表實無汗：全身無汗，惡寒發熱，頭痛身疼，鼻塞聲重，噴嚏流涕，喉癢咳嗽，舌苔薄白，茫�象浮緊。
　　　表寒裏熱無汗：全身無汗，發熱惡寒，肢體煩疼，鼻塞聲重，煩躁口渴咽痛，咳嗽痰黃，溲赤便秘，苔白或薄黃，茫�象浮數。
　　　寒濕束表無汗：全身無汗，頭脹如裹，肢體沉重，骨節煩疼，畏寒微熱，尤以日晡為甚，舌苔白膩，茫�浮緊或遲。
　　　鑒別分析
　　　風寒表實無汗與表寒裏熱無汗：二者同為風寒表實無汗證，然風寒表實無汗純是風寒所致，而表寒裏熱無汗兼有裏熱證候。風寒表實無汗，由於風寒侵襲，束於肌表，寒為陰邪，其性凝椋В�最易傷陽，衛陽被鬱，故全身無汗。《傷寒明理論》：〃寒邪中經，腠理致密，津液內滲，則無汗。〃其辯證要點是：除無汗症外，尚有其他風寒束表（惡寒發熱、頭痛身疼，舌苔薄白、茫�象浮緊）的臨床表現。治宜辛溫解表發汗，方選麻黃湯。表寒裏熱無汗，由於素體熱盛，或肺熱內蘊，復感風寒，內熱為外寒所遏，則形成外寒裏熱證，俗稱〃寒包火〃。如《重訂通俗傷寒論》：〃凡溫病伏暑將發，適受風寒搏束者，此為外寒束內熱，一名客寒包火。〃亦有傷寒表邪未解，外邪已有入裏化熱之勢者，如《傷寒論．辨太陽病茫�證并治中》：〃太陽中風，茫�浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者；‥…‥。〃其辯證要點是：除了風寒束表（無汗、惡寒發熱、身疼）的症狀以外，還兼有裏熱（身煩口渴咽痛、苔薄黃）等徵象。治宜疏散風寒，兼清裏熱，方選剩�豉桔梗湯，如風寒偏重者，可用大青龍湯。
　　　寒濕束表無汗：恙由汗出當風，或久居潮濕陰冷之地，或傷於霧露之氣，寒濕鬱於肌表。寒主收引，濕性粘滯，陽氣被鬱，腠理椋�塞，故汗不得出。《金匱要略．痙濕暍病茫�證第二》：〃病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。〃其辯證要點：無汗，兼有寒濕鬱表（頭脹如裹、肢體沉重、畏寒、發熱日晡加劇）的症狀。治療以散寒祛濕為大法，方選麻黃杏仁薏苡甘草湯、羌活勝濕湯。
　　　無汗一症，表證、裏證皆可出現，宜從寒熱虛實中辨析，不可徒用發汗，致正氣妄泄，铡�犯虛虛之戒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒明理論》卷一：〃無汗之由，又有數種，如傷寒在表，及邪行於裏，或水飲內畜，與亡陽久虛，皆令無汗；其傷寒無汗，則腠理致密也；風中於衛，則腠理開而自汗，寒中於榮，則無汗，謂腠理椋б玻唤�