断学-第20部分

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　　　《臨證指南醫案．眩暈》：〃肝風內沸，劫爍津液，頭暈，喉舌乾涸〃。
　　　61．頭重
　　　＇概念＇
　　　頭重是頭部沉重的一種自覺症狀，俗稱〃頭沉。〃
　　　《臁畼校�終始》篇說
　　　〃病生於頭者，頭重。〃後世皆沿用這一名稱。
　　　在臨床上，頭重症常與頭痛、頭暈並見，本條只討論以頭重為主症者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風濕上蒙頭重：頭沉而痛，如有物裹，陰雨轉甚，鼻塞惡風，身重痠困，胸悶脘滿，舌苔薄膩，茫�浮緩或濡。
　　　濕熱上蒸頭重：頭部沉重，兼有脹痛，午時加劇，面赤身熱，心煩胸悶，不欲飲食，小便深黃，舌苔黃膩，茫�滑數或濡數。
　　　痰濕阻滯頭重：頭重頭暈，耳鳴嗜睡，晨起較甚，胸脘痞悶，惡心吐涎，精神不爽，舌苔白膩，茫�象濡滑。
　　　中氣不足頭重：頭部沉重，悠悠忽忽，病程較長，或有空痛而暈，面色不華，神疲乏力，迹麥p便溏，舌淡有齒痕，茫�緩無力。
　　　鑒別分析
　　　風濕上蒙頭重：本證起於感受外邪，《素問。至真要大論》〃太陰之勝，。。。濕氣內鬱，。。。頭重，。。。。〃濕為陰邪，其性粘滯沉降，風挾濕邪上蒙，清福�為之阻滯，則頭部沉重昏痛，邪在肌表，肺氣不宣則鼻塞不暢，衛氣被遏，則惡風而身重痠困，陰雨濕重，則病情加劇，因其病在表，則病程短暫，邪滯胸脘，則作滿悶；苔薄膩，茫�浮緩皆風濕在表之象。治宜祛風勝濕，方用羌活勝濕湯解表祛濕，若濕邪內阻脘胃，惡心嘔吐，可加厚朴。蒼朮、半夏理氣和胃，燥濕健脾。
　　　濕熱上蒸頭重與風濕上蒙頭重：二者多由外邪引起，但後者為在表，故有惡風。前者外感濕邪化熱，或夏季感受暑濕為患，或因脾胃不健，濕邪內聚，鬱而化熱，濕熱上蒸，清福П欢簦瑒t頭部沉重脹痛而面赤。《素問．刺熱篇》說：〃脾熱病者先頭重，頰痛，煩心，……身熱。〃臨床見頭重脹痛，午後為劇，面赤身熱，溲黃，舌黃膩等症。治宜清熱化濕，方用清空膏治之。若熱盛於濕，壯熱口渴，煩躁不寧，頭重而痛，應清熱為主，兼以化濕，方用石膏白芷湯。
　　　痰濕阻滯頭重：本證多因飲食不節，過食厚味，損傷脾胃，脾失健撸�水濕不化，聚而生痰。痰濕上犯，阻遏清陽，則頭部沉重，頭暈耳鳴。痰濕內阻，則作痞滿鬱悶，嘔惡吐涎，嗜睡，苔白膩，茫�濡滑。其與風濕頭重不同者，彼為在表而惡風，此為痰濕內阻而無表證。其與濕熱頭重相別者，彼見濕挾熱邪而面赤身熱，此則並無熱象。本證以頭重頭暈，脘悶吐涎為特點。治宜燥濕化痰，方以二陳平胃湯、半夏天麻白朮湯。
　　　中氣不足頭重與痰濕阻滯頭重：兩者皆為內傷所致，但後者有痰濕之邪為患，屬實；前者中氣不足，屬虛。此證多因過於勞倦，傷耗元氣；或平素體弱，中氣虛衰，清陽不升，則覺頭部沉重，悠悠忽忽，空痛頭暈；脾胃氣虛，呋療o力，則迹麥p便溏；氣血虛弱，故面色不華，舌淡有齒痕，茫�緩無力。其與痰濕頭重區別者，彼有痰濕之邪，而現胸脘痞悶，嘔惡吐涎，苔膩茫�滑；此證氣虛，兼有頭空痛而暈，神疲乏力，舌淡茫�弱等，治宜補中益氣，方用補中益氣湯升舉清陽。
　　　頭重一症，有虛有伲�，其虛者多起於過勞傷氣，或久病之後，元氣虛衰，清陽不升而覺頭重。實者必有濕邪為患，濕性粘膩沉著，上犯頭部則如有物裹頭，頭脹而沉重，往往兼有胸脘滿悶，嘔惡吐涎，苔膩茫�滑。實證頭重又有風濕、濕熱、痰濕之別，只要抓住證候特徵，不難鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�經茫�》篇：〃督茫�之別名曰長強，。。。。別走太陽，入貫膂，實則脊強，虛則頭重。〃
　　　《症因茫�治．濕痰》：〃濕痰之症，身發寒熱，面目浮模В瑦汉�頭重。身痛不能轉側，嘔吐惡心，煩滿不渴。〃
　　　《嵩崖尊生書．頭分》：〃頭重，。。。多中於氣虛之人，氣虛則天地鬱蒸之氣，升騰於上，唤Y不開，雖寒天值之，亦覺溫暖，故頭重為濕熱。〃
　　　62頭痛
　　　＇概念＇
　　　頭痛在古代醫書中，有〃真頭痛〃、〃腦痛〃之稱。如《臁畼校�厥病》篇曰：〃真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治。〃《中藏經》云：〃病腦痛，其茫�緩而大者，死。〃可見此所謂之〃真頭痛〃、〃腦痛〃，是指頭痛之重危症。
　　　另有〃首風〃、〃腦風〃、〃頭風〃等名稱，均含頭痛的症狀，如《素問．風論》：〃首風之狀，頭面多汗，惡風，當先風一日則病甚，頭痛不可以出內。〃後世多將〃頭風〃、〃腦風〃視為頭痛之一種，《奇效良方．頭痛》〃凡邪令人頭痛者，其邪一也，但有新久去留之分耳。。。。深而遠者為頭風，其痛作止不常，癒後遇樱鼜桶l也。〃
　　　頭痛可在多種急慢性疾患中出現，是臨床上極為常見之症狀。本條僅討論以頭痛為主之證型。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒頭痛頭痛有時連及項背，或有緊束感，遇風寒則痛劇，喜戴帽，畏寒發熱，骨節痠痛，口不渴，舌苔薄白、茫�浮緊。
　　　外感風熱頭痛：頭脹而痛，遇熱加重，發熱惡風，面目赤紅，咽喉模�痛，口乾渴，舌尖紅，苔薄黃，茫�浮數。
　　　外感風濕頭痛：頭重如裹，昏沉疼痛，陰雨加劇，胸悶不暢，脘滿迹�呆，肢體困重，或有溲少便溏、舌苔白膩、茫�濡或滑。
　　　肝陽上亢頭痛：眩暈而痛，偏於兩側，或連巔頂，煩躁易怒，怒則加重，耳鳴失眠，或有茫�痛，口乾面紅，舌紅少苔，或苔薄黃，茫�弦或細數。
　　　中氣虛弱頭痛：頭腦空痛，疲勞則甚，身倦無力，食欲不振，氣短便溏，舌苔薄白，茫�虛無力。
　　　血虛陰虧頭痛：耄щ＇頭痛，頭暈；心悸少寐，目澀昏花，面色（左白右光）白，唇舌色淡，茫�細而弱。
　　　瘀血阻絡頭痛：痛處固定，經久不癒，其痛如刺，或曾頭部創傷，舌伲�色紫，茫�細澀或沉澀。
　　　痰濁上蒙頭痛：頭痛頭昏，眩暈，胸悶脘痞，嘔惡痰涎，迹�呆，舌苔白膩，茫�弦滑。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒頭痛、外感風熱頭痛和外感風濕頭痛：三證皆屬外感頭痛。外邪之中，以風為最，《蘭室秘藏．頭痛門》：〃風從上受之，〃〃高巔之上，惟風可到。〃所以外感頭痛皆有風邪為患，然風邪往往挾寒、挾熱、挾濕，故其病症又各有不同。
　　　外感風寒頭痛：為風寒之邪所致，故於吹風受寒之後發病。太陽主表，其經茫�上循巔頂，下行項背；風寒外襲，循經茫�上犯，阻遏清陽之氣而作頭痛，且痛連項背；寒主收引，故痛有緊束之感，〃因寒痛者，絀急而惡寒戰栗。〃（《證治匯補．頭痛》）寒為陰邪，得暖則緩，故喜戴帽裹頭避風寒以保暖。風寒在表，尚未化熱則不渴。茫�浮為在表，茫�緊為有寒邪，舌苔薄白亦屬風寒在表之象。其辨證要點為：形寒身冷，頭部緊束作痛，得暖則緩，遇風寒加重。治宜疏風散寒，方用川芎茶眨�散。
　　　風熱頭痛：可由風寒不解鬱而化熱，或由風挾熱邪中於陽絡。熱為陽邪，喜升喜散，故令頭痛發脹，遇熱加重甚則脹痛如裂；熱熾於上則面目赤紅；風熱犯衛，則發熱惡風；茫�浮數，舌尖紅，苔薄黃皆屬風熱之象。以頭脹痛，遇熱加重，痛甚如裂為特點。治宜清疏風熱，方用防風散。若脹痛劇烈，口鼻生瘡，證屬內熱已熾，則應清熱瀉火，方用黃連上清丸。
　　　風濕頭痛：為風挾濕邪上犯，清福�為濕邪所蒙，故頭重如裹，昏沉作痛，〃因濕痛者，頭重而天陰轉甚。〃（《證治匯補．頭痛》）陰雨濕重，故頭痛加劇。濕性粘膩，阻於胸中則氣滯而胸悶，擾於中焦則脘滿而迹�呆。脾主四肢，濕困脾陽則肢體沉重。濕蘊於內，分泌清濁之功失眨�，則尿少便溏，舌苔白膩，茫�濡滑皆濕盛之象。其特點為：頭重如裹，昏沉疼痛，陰雨痛增。治宜祛風勝濕，方用羌活勝濕湯。
　　　外感頭痛遷延時日，經久不癒，或素有痰熱，又當風乘涼，古人認為外邪自風府入於腦，可成為〃頭風痛〃。其痛時作時止，一樱�即發，常於將風之前一日發病，及風至其痛反緩。惱怒煩勞亦可引發頭痛。發病時頭痛激烈，連及眉梢，目不能開，頭不能抬，頭皮麻木。宜疏風止痛，內用消風散眨�茶服，外以透頂散（左口右畜）鼻。
　　　肝陽上亢頭痛：屬於內傷頭痛。由於情志不舒怒氣傷肝，肝火上擾；或肝陰不足，肝陽上亢，清福П粩_而作眩暈頭痛，並且怒則加重。肝為足厥陰經，其茫�循茫�而上達巔頂，足厥陰與足少陽膽經相表裏，膽經經茫�循頭身兩側，故肝陽頭痛連及巔頂或偏兩側，或有耳鳴茫�痛。肝之陽亢火旺，耗傷陰液則口乾面赤，熱擾心神則煩躁易怒難寐，舌紅少苔，茫�細數為陽亢陰傷之象。其特點為頭痛眩暈，怒則發病或加重，常兼耳鳴茫�痛。法當平肝潛陽，方以天麻鉤藤飲。若頭痛目赤，口乾口苦，尿赤便秘，苔黃，茫�弦數，屬肝旺火盛，當清瀉肝火，以龍膽瀉肝湯主治。盰陽頭痛，經久不癒，其痛雖不甚劇，但綿綿不已，且現腰膝痠痛，盜汗失眠，舌紅茫�細，為肝病及腎，水虧火旺。宜滋養肝腎之陰，用杞菊地黃丸治之。
　　　中氣虛弱頭痛與血虛陰虧頭痛：二證皆屬虛證。一為久病或過勞傷氣，皆令中氣不足。氣虛則清陽不升，濁陰不降，因而清福Р焕�綿綿作痛，身倦無力，氣短懶言，勞則加重；中氣虛不能充於上則頭腦空痛；中氣不足，呋療o力則食欲不振而便溏。治宜補中益氣，方用順氣和中湯。一為失血過多或產後失眨�，以致陰血不足。血虛不能上榮則頭痛耄щ＇而作暈，面色（左白右光）白；血不養心則心悸失寐；血虛則目澀而昏花。治宜養血為主，方用補肝養榮湯。但臨床上往往氣虛血虛並見，法當雙補氣血，方用八珍湯或歸脾湯。
　　　瘀血阻絡頭痛與痰濁上蒙頭痛：二者皆屬實證，瘀血頭痛多因久痛入絡，血滯不行；或有外傷，如《臁畼校�厥病》篇所說：〃頭痛不可取於前者，有所擊墮，惡血在於內。〃敗血瘀結於茫�絡，不通則痛。臨床特點是：頭痛如針刺，痛處固定，舌有瘀點等。治宜活血化瘀通絡，方用血府逐瘀湯主之。痰濁頭痛多因平素飲食不節，脾胃呋�失眨�，痰濁內生，痰濁為陰邪，上蒙清福�則昏沉作痛，阻於胸脘則滿悶吐涎。如《證治匯補．頭痛》所說：〃因痰痛者，昏重而眩暈欲吐。〃治宜化痰為主，方用半夏白朮天麻湯。
　　　頭痛一症，有外感內傷之分。外感頭痛多為新患，其病程較短，兼有表證，痛勢較劇而無休止，可有風寒、風熱、風濕之別。內傷頭痛多為久痛，不兼表證，其病程較長，痛勢較緩而時作時止，當辨虛實，因證而治。
　　　頭為諸陽之會，三陽經茫�皆循行頭面，厥陰經茫�亦上達巔頂，古人常依據頭痛部位來判斷疾病部位。如太陽頭痛，多在頭腦後部，下連項背；陽明頭痛多在前額，連及眉稜；少陽頭痛多在頭之兩側，並及於耳部；厥陰頭痛則見於巔頂，可連及目系。還有六經皆有頭痛之說，但其證型，不外上述各類，結合兼症、苔茫�可以鑒別清楚。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．奇病論》：〃人有病頭痛，以數歲不已，……當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。〃
　　　《傷寒論．厥陰篇》〃乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。〃
　　　《濟生方．頭痛門》〃凡痛者，血氣俱虛，風、寒、暑、濕之邪傷於陽經，伏留不去者，名曰厥頭痛。〃
　　　《蘭室秘藏．頭痛門》：〃太陰頭痛必有痰，體重或腹痛，為痰癖，其茫�沉緩，蒼朮、半夏、南星為主。少陰經頭痛，三陰三陽經不流行而足寒氣逆為寒厥，其茫�沉細，麻黃、附子、細辛為主。厥陰頭項痛，或吐痰沫厥冷，其茫�浮緩，吳茱萸湯主之。〃
　　　《臨證指南醫案．頭痛》〃頭形象天，必不受濁，今久痛有高突之狀，似屬客邪蒙蔽清華氣血。…‥思身半以上屬陽，而元首更為陽中之陽。大凡陽氣先虛，清邪上入，氣血瘀痹，其痛流連不息。法當宣通清陽，勿事表散。〃
　　　63．偏頭痛
　　　＇概念＇
　　　偏於一側局部的頭痛，謂之偏頭痛。《濟生方》的〃偏頭風〃、《儒門事親》的〃額角上痛〃、《蘭室秘藏》的。頭半邊痛〃、《名醫類案》的〃頭角痛〃皆指偏頭痛而言。
　　　偏頭痛往往此較頑固，不易速癒，但與一般頭痛在臨床上不能截然分開，鑒別時宜與〃頭痛〃條互參。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝陽偏頭痛：脹痛而眩暈，目澀耳鳴，心煩易怒，夜寐不寧，或有茫�痛，口乾面赤，舌紅少苔，茫�弦或細數。
　　　瘀血偏頭痛：病程較長，痛有定處，其痛如刺，健忘心悸，婦女有月經失眨�，舌伲�紫暗，或有紫斑，茫�弦或沉澀。
　　　寒飲偏頭痛：昏沉而痛，胸脘滿悶，嘔惡吐涎，或胃痛喜溫，四肢逆冷，食欲不振�