断学-第2部分

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　　　上述二證雖均可見於外感熱病的後期，但一係溫熱之邪內陷心包，邪遏不達，熱深厥深；一係熱病屢經汗下，陽氣大傷，陰盛內生，或風寒之邪傳入三陰，陰寒熱盛，虛陽格拒。鑒別要點：前者以壯熱肢寒，神昏煩躁，口渴茫龜禐樘蒯纾瑹釣楸荆�寒是標；後者以四肢厥冷，身反不惡寒，茫�微欲絕為依據，寒是本，熱為標。臨床上必須詳審病因病機，庶免铡�浴�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨少陰病茫�證並治》：〃少陰病，下利清榖，裏寒外熱，手足厥逆，茫�微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止茫�不出者，通茫�四逆湯主之。〃
　　　《醫宗金鑒．傷寒心法要訣》：〃其外證面赤發熱而煩，頗類陽熱，其內則不渴，下利清榖，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，茫�浮微欲絕，一派陰寒虛證。宜通茫�四逆湯冷服之，從其陰而復其陽也〃。
　　　4惡寒發熱
　　　＇概念＇
　　　惡寒發熱是指惡寒與發熱同時並作的症狀。六經辯證中的太陽病，衛氣營血辯證中的衛分證，三焦辯證中的上焦證，均可見此。為外感表證的主症。
　　　《素問、刺熱篇》就有〃肺熱病者……惡風寒，舌上黃，身熱〃的記載。《傷寒論．辨太陽病茫�證並治上》：〃病有發熱惡寒者發於陽也，無熱惡寒者發於陰也〃，對本症的病機特點作了概括，是臨床辯證的重要依據。《景岳全書》又稱〃憎寒發熱〃、〃畏寒發熱〃，名異而實同。
　　　單純惡寒，如邪入三陰的〃無熱惡寒〃；或單純發熱，加邪入陽明的〃但熱不寒〃；或內傷惡寒發熱以及外科疾病初起之惡寒發熱等證，均不屬本條討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒襲表惡寒發熱：惡寒發熱，惡寒重，發熱輕，頭痛身痛，無汗，鼻塞流涕，咳嗽聲重，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　風熱犯肺惡寒發熱：惡寒發熱，發熱重，惡寒輕，微汗出，頭痛，咽紅，口乾，咳嗽，舌苔薄黃，茫�浮數。
　　　風濕客表惡寒發熱：惡寒發熱，身體困重，頭脹如裹，關節疼痛，舌苔白膩，茫�濡數。
　　　暑濕交阻惡寒發熱：惡寒發熱，惡寒輕，發熱重，頭脹，胸悶嘔惡，汗出，口渴，小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　鑒別分析
　　　風寒襲表惡寒發熱與風熱犯肺惡寒發熱：同屬外感風邪，但前者兼寒，寒性凝滯，風寒外束，侵入太陽，腠理椋�塞，衛陽被遏，氣道不利，故惡寒重，發熱輕而無汗，並見咳嗽身重，鼻塞流涕，頭疼身痛，舌苔薄白，茫�浮緊。治宜辛溫發汗，輕證用剩�豉湯，重證用麻黃湯或荊防敗毒散加減。後者兼熱，風熱上受，表衛不和，肺失宣肅，故發熱重、惡寒輕而微汗出。並見頭痛咽紅。口乾咳嗽，舌苔薄黃，茫�浮數。治宜辛涼解表，用銀翹散或桑菊飲加減。
　　　風濕客表惡寒發熱與暑濕交阻惡寒發熱：風濕侵襲肌腠，濕性粘滯，阻遏清陽，故惡寒發熱，並見身體困重，關節疼痛，舌苔白膩，茫�濡數。治宜疏風祛濕，用羌活勝濕湯。夏月傷暑，暑為陽邪每多挾濕，暑濕交阻，氣機少展，故惡寒輕，發熱重，汗出口渴，並見頭脹胸悶，惡心嘔吐，舌苔白膩，茫�濡數。治宜祛暑清熱，用新加香薷飲。
　　　惡寒發熱，因屬表證，治療總需解表散邪，但病邪有風寒溫熱暑濕的不同，臨床辯證，應予鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．風論》：〃風氣藏於皮膚之間，內不得通，外不得泄；風者善行而數變，腠理開則洒然寒，椋�則熱而悶，其寒也，則衰食飲；其熱也，則消肌肉，故使人帙慄而不能食，名曰寒熱。〃
　　　《內外傷辨惑論．辨寒熱》：〃外傷寒邪之證，與飲食失節、勞役形伲�之病，及內傷飲食，俱有寒熱。……外傷寒邪，發熱惡寒，寒熱並作，其熱也，翕翕發熱，又為之拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也。……其內傷飲食不節，或勞役所傷，亦有頭痛、項強、腰痛，與太陽表證微有相似，餘皆不同……。〃
　　　5寒熱往來
　　　＇概念＇寒熱往來，是指惡寒與發熱交替發作。
　　　寒熱往來與〃惡寒發熱〃不同，後者惡寒與發熱同時出現，而寒熱往來是寒熱交替出現，郋發熱時無惡寒，惡寒時不發熱，當加以區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪入少陽寒熱往來：寒熱往來，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩，胸協苦滿，舌邊紅，苔薄黃，茫�弦數。
　　　外感瘧邪寒熱往來：寒熱往來，反覆發作，發有定時，多見隔日發作一次，亦有三日發者。發作時，先惡寒，繼則高熱，最後遍體汗出，熱退身和。舌紅苔薄白或黃膩，茫�弦。
　　　濕熱鬱阻三焦寒熱往來：寒熱起伏，汗出不清，胸悶腹脹嘔噁，頂痛煩躁，口乾飲冷，小便短黃赤，舌邊紅，舌苔垢膩或白如積粉，茫�濡。
　　　鑒別分析
　　　邪入少陽寒熱往來：傷寒太陽病不解，邪傳少陽，少陽居半表半裏，外邪入侵，邪正相爭，正不勝邪則惡寒，正勝於邪則發熱，故見寒熱往來。《傷寒論．辨少陽病茫�證并治》：〃本太陽病不解，轉入少陽者，協下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱……〃。臨床除見寒熱往來以外，尚有口苦咽乾，胸協苦滿，茫�弦等少陽症。治療宜和解少陽，以小柴胡湯為代表方劑。
　　　外感瘧邪寒熱往來：病由感受瘧邪所致，多發生於夏秋季節。如《醫宗必讀》：〃瘧疾多因風寒暑濕，天之邪氣所傷〃。其臨床表現在《素問．瘧論》中論述頗詳：〃瘧之始發也，先起於毫毛，伸穴乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。〃辯證要點是：寒熱往來，休作有時，二日一發或三日一發（此為正瘧）；或熱多寒少（稱溫瘧），或寒多熱少（稱寒瘧），發作時惡寒、發熱、汗出，常反覆發作。本證與邪入少陽寒熱往來之不同點是：後者惡寒、發熱無定時，可一日數潮，病程較短，且有胸協苦滿，口苦咽乾等少陽症。外感瘧邪寒熱往來，治宜去邪截瘧，方選截瘧七寶飲，如虛人反覆發作者，用何人飲。
　　　濕熱鬱阻三焦寒熱往來，本證為濕溫病邪熱痰濁留戀三焦，伏留不解，三焦氣化失司，出現寒熱起伏，胸脘痞悶，腹脹，溲黃短赤，苔膩等濕熱交阻上、中、下三焦的症狀特點。治宜分消走泄，宣展氣機，方選黃連溫膽湯加味。本證與上二證不同，邪入少陽以寒邪為患，屬傷寒；外感瘧邪以瘧邪為患，屬瘧疾；本證以濕熱為患，屬濕溫病。臨床表現各具特徵，邪入少陽寒熱往來，忽寒忽熱，發無定時；外感瘧邪寒熱往來休作有時；濕熱鬱阻三焦寒熱起伏，病勢纏綿，汗出不解。再根據苔茫�兼症，是容易鑒別的。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學綱目．瘧寒熱》：〃衛與邪相并，則病作，與邪相離則病休，其并於陰則寒，并於陽則熱，離於陰則寒已，離於陽則熱已，至次日又集而并合，則復病已。〃
　　　《類證活人書》：〃往來寒熱者，陰陽相勝也，陽不足則先寒後熱；陰不足則先熱後寒。〃
　　　6但熱不寒
　　　＇概念＇
　　　但熱不寒是指熱性病過程中，出現但發熱而不惡寒的症狀。
　　　發熱成因很多，一般分外感發熱、內傷發熱兩類。通常外感發熱起病急，熱勢高；內傷發熱起病緩，常見低熱。外感熱初起，發熱惡寒或惡風同時並見，當表邪入裏化熱，多表現為但熱不寒。《傷寒論．辨太陽病茫�證并治中》指出：〃不惡寒，但熱者，實也。〃後世皆宗其說，作為外感熱病辯證中病邪入裏的標誌之一。
　　　本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒症狀，至於內傷發熱，及〃溫瘧〃〃癉瘧〃所見的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱〃、〃潮熱〃、〃寒熱往來〃等有關條目中闡述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪熱蘊肺但熱不寒：發熱而不惡寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黃腥，鼻煽氣粗，口渴咽痛，舌紅苔黃燥或黃膩，茫�滑數。
　　　熱熾陽明但熱不寒：不惡寒，反惡熱，壯熱面赤，大汗出，大煩渴，小便黃少，舌伲�紅，苔黃，茫�洪大。
　　　熱結腸道但熱不寒：壯熱不惡寒，日哺為甚，腹滿硬痛，按之堅實，大便不通或熱結旁流，甚則神昏譫語、煩躁不安，舌苔黃燥或焦黑，茫�沉實有力。
　　　濕熱鬱蒸但熱不寒：身熱起伏而不惡寒，午後轉盛，汗出不解，渴不引飲，胸悶脘痞，身重迹�呆，舌苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　暑熱傷氣但熱不寒：發熱不惡寒，頭痛，面赤氣粗，胸悶煩躁，口渴引飲，汗出過多，舌紅苔黃燥，茫�洪數。
　　　熱入營血但熱不寒：發熱入暮尤甚而不惡寒；煩躁不寐，口乾，甚則譫語發狂、神昏，斑疹透露，舌伲�紅剑�，苔少或光剝，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　邪熱蘊肺但熱不寒：多由風熱之邪上受，或外感寒邪鬱而化熱，邪熱犯肺，肺熱灼津，煉津成痰，痰熱壅阻，肺失清肅所致。初起可見惡寒發熱，繼則但熱不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黃腥，鼻煽氣粗。其辯證要點為發熱不惡寒，咳嗽氣粗，痰黃稠為特點，治宜清肺泄熱，化痰止嗽。方選《千金》葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。
　　　熱熾陽明但熱不寒與熱結腸道但熱不寒：兩證均屬邪熱入裏的陽明病。不同的是一為陽明經證，一為陽明腑證。《醫宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明熱病茫�證》曰：〃白虎煩渴熱陽明，汗出身熱茫�長洪，不惡寒兮反惡熱〃。故熱熾陽明的辨證要點是：大熱，大汗出，大煩渴，茫�洪大。邪熾陽明，氣分大熱，故不惡寒反發熱；熱甚則腠理開泄，故大汗出；邪熱內擾，灼傷津液，則大煩渴而茫�洪大。《醫宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明府病茫�證》曰：〃胃實茫�大府陽明，大便難兮脾約同，蒸蒸潮熱濈汗汗，滿痛始可議三承〃，故熱結腸道的辨證要點是：日哺潮熱，腹滿硬痛，大便不通，甚則神昏譫語，舌苔黃燥或焦黑，茫�沉實有力。邪熱結於腸胃，則腑氣不通；傳導失司，則腹滿硬痛，大便燥熱，或熱結旁流；邪熱蒸迫，裏熱內擾，神明逆亂，則神昏譫語，舌苔黃燥，焦黑。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減，若裏熱灼傷氣津，治宜清熱泄火，益氣生津，方選白虎加人參湯。後者治宜泄熱迫腑，攻下燥結，根據熱結之輕重，選用大承氣湯、小承氣湯或眨�胃承氣湯。
　　　濕熱鬱蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒：兩證常見於夏秋季節，病邪均在氣分。但病因不同，臨床表現亦各有特點。濕熱鬱蒸但熱不寒的發病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節；濕熱相兼為患，濕為陰邪，其性重濁粘滯，挾熱熏蒸，故病程較長、纏綿難癒。初期發熱伴有惡寒，繼則邪熱留戀氣分，但熱不寒。薛生白《溫熱病篇》：〃濕熱症，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲。〃辨證要點是身熱不揚，朝衰哺盛，而見胸痞迹�呆，惡心口苦，渴不引飲等濕阻氣機的症狀。暑熱傷氣但熱不寒的發病多由夏月傷暑，或因汗出過多，傷津耗氣；或因露宿貪涼，暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤，煩渴引飲等暑傷氣分的症狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯，連朴飲等；後者治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯，初期可配合白虎湯，後期可配合生茫�散。
　　　熱入營血但熱不寒：多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血，故熱勢�｜張，但熱不寒。葉香岩《外感溫熱篇》云：〃衛之後方言氣，營之後方言血。〃營分證進一步發展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點：但熱不寒，熱勢晝輕夜重，煩躁不寐，神昏譫語，舌伲�紅剑�，熱甚動血則見吐血、便血、溲血、發斑等症。治宜清營涼血泄熱解毒，方選清營湯、犀角地黃湯加減。
　　　但熱不寒是病邪入裏化熱的一種症狀，此際病邪亢盛，正氣禦邪，邪正劇烈相爭，多屬實證，為熱病過程中決定疾病轉歸的關鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化，把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。《景岳全書．難證謨》說：〃治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之；火熱之氣，宜寒以制之，鬱熱在經絡者，宜疏之發之，結熱在臟腑者，宜迫之利之，。。。。。〃可謂要言不煩對本症的辨證論治頗有啟發之意義。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃凡熱病之作，亦自有內外之辨，如感風寒而傳化為熱，或因時氣而火盛為熟，此皆外來之熱，即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也，至若內生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者；有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過暖而致者，有因陰虛而致者，有偶感而致者，有積累而致者，雖其所因不同而病候過表裏，故在外者但當察經絡之深湥�在內者但當察臟腑之陰陽。〃
　　　《雜病廣要．內因類．惡寒發熱》：〃發熱者，熱之發現於肌表者也。凡病多發熱，熱生於